馬圣偉，黃江平，崔豐和，錢海云(荊州市中心醫(yī)院，湖北荊州434020)

胸膜惡性腫瘤切除術(shù)中Habib 4X凝固電極消融止血效果觀察

馬圣偉，黃江平，崔豐和，錢海云
(荊州市中心醫(yī)院，湖北荊州434020)

胸膜腔內(nèi)腫瘤大多為惡性，常來(lái)自肺內(nèi)或肺外臟器的轉(zhuǎn)移瘤，或?yàn)樯僖?jiàn)的原發(fā)于胸膜的間皮細(xì)胞瘤。在胸膜惡性腫瘤手術(shù)中，常因瘤體與周圍組織粘連嚴(yán)重而造成視野欠清，分離時(shí)易出血，有時(shí)出血部位較深，難以探查控制，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后恢復(fù)。Habib 4X凝固電極是一種具有止血切割及射頻消融功能的一種手術(shù)器械。主要應(yīng)用于肝臟切除手術(shù)中，使“無(wú)血切肝”成為了可能［1］。Habib 4X凝固電極由兩組矩形排列的針狀電極組成，可通過(guò)加熱使組織細(xì)胞脫水凝固，直接封閉直徑7 mm以下的血管。但其在胸膜腫瘤切除中的應(yīng)用目前鮮有報(bào)道。2010年1月～2013年7月，我們?cè)?4例惡性胸膜腫瘤切除術(shù)中用Habib 4X凝固電極進(jìn)行消融止血，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:胸膜惡性腫瘤患者44例，其中轉(zhuǎn)移瘤29例(11例來(lái)源于肺癌轉(zhuǎn)移，8例來(lái)源于乳腺癌轉(zhuǎn)移，4例來(lái)源于胃癌、4例來(lái)源于卵巢癌、1例來(lái)源于胰腺癌、1例為淋巴瘤)，原發(fā)性彌漫性惡性胸膜間皮瘤6例，局限性胸膜間皮瘤9例(其中帶蒂3 例)。男26例，女18例。年齡22～76 (53.1± 12.4)歲。22例合并患側(cè)胸腔積液，多次收取胸腔積液進(jìn)行病理檢查，4例發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。其余患者采用胸腔鏡下胸膜活檢或經(jīng)皮穿刺胸膜活檢獲得組織學(xué)診斷。孤立性病變腫瘤大小2.3 cm×0.6 cm ×1.1 cm～14 cm×11 cm×13 cm。

手術(shù)方法:采用全麻。31例行開(kāi)放式手術(shù):根據(jù)病變所在位置擬好切除線、切除路徑，將腫瘤游離后，在距離腫塊邊緣2 cm左右處首先采用Habib 4X電極沿?cái)M定切除路徑繞瘤體消融1周，功率100W，每次消融時(shí)間為5～15 s，視組織厚度及血管分布情況適當(dāng)重復(fù)消融。對(duì)于血管豐富組織適當(dāng)降低消融功率，延長(zhǎng)消融時(shí)間。消融后沿消融面對(duì)瘤體進(jìn)行銳性加鈍性切開(kāi)分離，若遇較大血管逐一結(jié)扎切斷，直至腫瘤完全切除。13例行胸腔鏡手術(shù):胸壁常規(guī)小切口入胸，吸除胸腔積液。對(duì)于直徑1 cm以上腫塊，使用腔鏡型Habib 4X射頻消融凝固電極沿腫塊周圍環(huán)形消融毀損，再將腫塊挖除;直徑小于1 cm的腫塊直接將腫瘤原位毀損。

統(tǒng)計(jì)本組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血情況、術(shù)后胸腔內(nèi)出血、胸腔內(nèi)感染及傷口感染等并發(fā)癥情況，統(tǒng)計(jì)術(shù)后住院時(shí)間。對(duì)所有患者定期隨訪。術(shù)后半年內(nèi)每月隨訪1次，半年后每3個(gè)月隨訪1次。對(duì)于彌漫性惡性胸膜間皮瘤患者每月隨訪1次。計(jì)算1年復(fù)發(fā)率、3年復(fù)發(fā)率和3年病死率。

結(jié)果:全部患者均順利完成手術(shù)。行胸腔鏡手術(shù)者無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。手術(shù)時(shí)間(95.53±48.74) min。出血量(206.64±36.47) mL。術(shù)后住院時(shí)間(10.96 ±3.02) d。無(wú)輸血病例。無(wú)術(shù)后胸腔內(nèi)出血、胸腔及傷口感染。術(shù)后隨訪時(shí)間2～42個(gè)月，1年復(fù)發(fā)率6.82%(3/44)，3年復(fù)發(fā)率25.00% (8/32)，3年病死率29.55%(13/44)。

討論:胸膜腫瘤大多為惡性，分為原發(fā)性胸膜腫瘤和繼發(fā)性胸膜腫瘤兩大類。幾乎任何部位的原發(fā)腫瘤均可形成胸膜轉(zhuǎn)移。其中以女性乳腺癌和男性肺癌最為常見(jiàn)［2］。本組29例繼發(fā)性胸膜腫瘤患者原發(fā)灶也以肺癌和乳腺癌為主。繼發(fā)性胸膜腫瘤患者多為腫瘤晚期患者，術(shù)前大多進(jìn)行過(guò)化療、放療或其他部位手術(shù)等治療，免疫力低下，部分患者伴有肝功能不全，對(duì)手術(shù)耐受程度下降。部分患者因無(wú)法耐受大型手術(shù)而喪失了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。

原發(fā)性胸膜腫瘤較為少見(jiàn)，大多為胸膜間皮瘤，約占胸膜腫瘤的5%。間皮瘤來(lái)自間葉組織，絕大多數(shù)為惡性，其病因與長(zhǎng)期吸入石棉粉塵有密切關(guān)系。分為彌漫性和局限性兩類。彌漫性惡性胸膜間皮瘤惡性程度高，病變廣泛，部分患者進(jìn)展極快，預(yù)后差。胸膜間皮瘤生長(zhǎng)緩慢，比彌漫性惡性間皮瘤多見(jiàn)。絕大多數(shù)呈良性表現(xiàn)，手術(shù)切除后預(yù)后較好。

胸膜的結(jié)締組織內(nèi)含有豐富的血管和淋巴管網(wǎng)，在術(shù)中使用電刀或電凝鉤處理胸壁出血時(shí)，一旦燒灼過(guò)深則有可能誤傷胸壁血管，造成難以控制的出血。若燒灼過(guò)淺，可能出現(xiàn)創(chuàng)面少量滲血，在關(guān)胸后胸腔負(fù)壓存在條件下會(huì)導(dǎo)致滲血加劇，嚴(yán)重時(shí)甚至需要二次開(kāi)胸止血，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

Habib 4X凝固電極可將高頻交流電傳輸至周圍組織，導(dǎo)致組織細(xì)胞凝固性壞死，并可封閉小的血管，顯著減少術(shù)中和術(shù)后出血。該技術(shù)在肝、腎切除術(shù)中已經(jīng)獲得了較為廣泛的應(yīng)用，但很少用于胸膜腫瘤切除［3～5］。本組研究中Habib 4X凝固電極用于肋間血管止血效果良好，能夠明顯的減少術(shù)中、術(shù)后出血，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率。鑒于該項(xiàng)技術(shù)良好的止血效果，可以將部分開(kāi)放手術(shù)轉(zhuǎn)為胸腔鏡下完成，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，相對(duì)擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。因胸膜腫瘤惡性程度較高，診斷困難，而且胸膜腫瘤大部分為無(wú)蒂，沿胸膜匍匐式生長(zhǎng)，與胸膜接觸面積廣泛，傳統(tǒng)的手術(shù)方法需切除大部分胸膜、胸壁及肺組織，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高，預(yù)后較差［6，7］。本研究中44例患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為6.82%，3年累積復(fù)發(fā)率為25.00%，病死率為29.55%，療效滿意。分析其原因考慮主要為Habib 4X電極同時(shí)具有止血和熱損毀腫瘤細(xì)胞的作用，在其處理后的消融帶周圍8～10 mm范圍內(nèi)形成了一個(gè)相對(duì)無(wú)瘤的安全區(qū)，從而降低了切緣局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。而手術(shù)創(chuàng)傷小、持續(xù)時(shí)間短、出血量少，增強(qiáng)了患者的耐受性。

參考文獻(xiàn):

［1］Ayav A，Jiao L，Dickinson R，et al.Liver resection with a new multiprobe bipolar radiofrequency device［J］.Arch Surg，2008，143(4) : 396-401.

［2］管琳，洪文娟，洪志鵬，等.乳腺癌改良根治術(shù)后胸膜轉(zhuǎn)移的臨床分析［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013，21(11) : 2488-2492.

［3］Jiao LR，Navarra G，Weber JC，et al.Radiofrequency assisted liver resection-a novel technique［J］.Hepatogastroenterology，2005，52(66) : 1685-1687.

［4］Pai M，Jiao LR，Khorsandi S.Liver resection with bipolar radiofrequency device: Habib 4X［J］.HPB Oxford，2008，10(4) : 256-260.

［5］Bazzi WM Allaf ME，Berkowitz J，et al.Multicenter experience with nonischemic multiport laparoscopic and laparoendoscopic single-site partial nephrectomy utilizing bipolar radiofrequency ablation coagulator［J］.Diagn Ther Endosc，2011，2011: 636537.

［6］Fahrner R，Ochsenbein A，Schimid RA，et al.Long term survival after trimodal therapy in malignant pleural mesothelioma［J］.Swiss Med Wkly，2012，14(2) : 13686.

［7］Gelvez-Zapata SM，Gaffney D，Scarci M，et al.What is the survival after surgery for localized malignant pleural mesothelioma［J］.Ineract Cardiovasc Thorac Surg，2013，16(4) : 533-537.

(收稿日期:2015-03-20)

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.22.042