李曉強，魏文寧，田英剛，孫雪華

隨著對麻醉安全性、減少麻醉術(shù)后并發(fā)癥要求的提高，外周區(qū)域阻滯越來越受到臨床重視。區(qū)域阻滯有定位準確，麻醉效果確切，僅麻醉患者單側(cè)肢體，對患者全身影響小，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長等優(yōu)點。筆者所在醫(yī)院采用低濃度羅哌卡因和碳酸利多混合液在神經(jīng)刺激儀定位下行股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉120例。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASAⅠ～Ⅲ級患者120例，其中男80 例，女 40 例；年齡 30～85 歲；體重 45～110 kg。 行單側(cè)下肢手術(shù)，手術(shù)方式包括骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)、下肢截肢術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢查及神經(jīng)肌腱手術(shù)等。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 mg?；颊呷胧中g(shù)室后，開放靜脈，鼻導(dǎo)管吸氧， 監(jiān)測 ECG、HR、BP、SpO2， 局麻藥用0.75%羅哌卡因 10 ml＋1.732%碳酸利多卡因 15 ml＋生理鹽水35 ml（羅哌卡因濃度為0.125%，碳酸利多卡因濃度為0.43%），其中坐骨神經(jīng)阻滯用40 ml，股神經(jīng)阻滯用20 ml。手術(shù)開始前常規(guī)注入氟芬合劑2 ml。

1.2.1 坐骨神經(jīng)阻滯 患者取側(cè)臥位，患側(cè)下肢在上并屈膝成90°置于另一條下肢上。找出股骨大轉(zhuǎn)子最高點和髂后上棘、骶裂孔，前者分別和后兩者做連線，在股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線中點做一垂直線，該垂直線與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交叉點即為穿刺點。將PAJUNK神經(jīng)叢刺激儀的正極通過電極與患者下肢皮膚相連，負極與絕緣穿刺針（針長100 mm）連接。神經(jīng)刺激儀以 1 Hz，0.8 mA/0.1 ms的輸出電流刺激神經(jīng)，一旦出現(xiàn)足的跖屈或背屈，說明已接近坐骨神經(jīng)，此時將電流降至0.5 mA，如仍有回縮，回抽無血后將局麻藥40 ml注入。

1.2.2 股神經(jīng)阻滯 患者取仰臥位，下肢伸直并外展15°，外旋20°，在腹股溝韌帶下方摸到股動脈搏動，在動脈外側(cè)1 cm處為穿刺點，將穿刺針進針約1～3 cm深，電流0.8 mA刺激，引發(fā)股四頭肌群顫搐，至膝蓋骨跳動，回抽無血，注入局麻藥20 ml。

1.3 觀察指標 常規(guī)持續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測血壓 （BP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2）；記錄麻醉起效時間、完善時間及鎮(zhèn)痛時間；采用視覺模擬評分法（VAS）評估手術(shù)期間疼痛程度：0～2 分為優(yōu)，3～4 分為良，5～10分為差；術(shù)后隨訪了解其神經(jīng)損傷、穿刺點疼痛等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

本組 120 例，麻醉起效時間（4.8±0.7）min，完善時間（14.6±1.5） min，鎮(zhèn)痛時間（6.62±2.03） h。 麻醉效果優(yōu)者115例，良3例，主要為止血帶反應(yīng)，差2例，靜脈少量輔用氯胺酮或局部追加局麻藥均改善。麻醉優(yōu)良率達98.3%，全部120例術(shù)中HR、BP、SpO2均較平穩(wěn)。全組無麻醉后遺癥和并發(fā)癥，無下肢運動及感覺異常。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)損傷及穿刺點疼痛等不良反應(yīng)。

3 討 論

骨科下肢手術(shù)一般首選硬膜外阻滯麻醉或硬脊聯(lián)合阻滯麻醉。腰神經(jīng)叢阻滯能引起全脊髓麻醉等致命并發(fā)癥，且腰部有病變時應(yīng)用受到限制，而單純股神經(jīng)阻滯或單純坐骨神經(jīng)阻滯，又難以達到理想的麻醉效果［1，2］。此類麻醉方式還對老年心血管系統(tǒng)及低血容量等患者有不同程度血流動力學(xué)改變及并發(fā)癥，如年老體弱心肺功能較差、腰椎畸形、強直性脊柱炎、凝血機制障礙、長期口服抗凝藥物及多次行過腰部硬膜外麻醉等患者，其應(yīng)用受到限制，一般需改行全麻或靜脈復(fù)合麻醉，給麻醉醫(yī)師帶來較大風險，且術(shù)后并發(fā)癥較多。股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯技術(shù)可靠有效［3－5］，患者滿意度高，可以滿足膝部及以下外科手術(shù)的需要。股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯不僅可以降低麻醉費用，減少術(shù)中出血與術(shù)后滲血，而且還具有對胃腸功能無影響，無脊麻后頭痛及術(shù)后惡心嘔吐，可減少尿潴留，不需術(shù)后禁食等優(yōu)點。

傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯是一種盲探操作，主要依據(jù)體表標志和患者自述反應(yīng)程度進行操作，本組采用神經(jīng)刺激儀定位周圍神經(jīng)干，激發(fā)神經(jīng)的運動分支所支配肌肉的收縮，肉眼可見運動反應(yīng)，幫助正確定位，并能直接通過與穿刺針相連的延長管注入局麻藥，因此可用于意識不清或不合作的患者及解剖標志定位困難的患者，大大提高了穿刺成功率。

外周神經(jīng)阻滯所需局麻藥量較大。據(jù)報道，施行腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯時均采用濃度不低于0.5%的羅哌卡因超過 50 ml，總量達到 250～300 mg［6］。 羅哌卡因為高效、低毒的長效酰胺類局麻藥，其心臟毒性和神經(jīng)毒性較布比卡因輕，是目前外周神經(jīng)阻滯的首選藥物。盡管如此，但在短時間內(nèi)注入如此大劑量，仍有可能出現(xiàn)毒性反應(yīng)。韋娟麗［7］觀察不同濃度羅哌卡因的作用發(fā)現(xiàn)0.25%的羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯起效慢，其起效時間達（37.1±7.2） min。本組采用0.125%羅哌卡因與0.43%碳酸利多卡因混合液，容量較他人報道的大，依靠液體的張力擴散可完善地阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，既降低了局麻藥中毒的危險又符合臨床長效＋短效局麻藥合用的藥理特點，縮短了阻滯的起效時間，臨床觀察效果滿意。

通過本組120例患者麻醉效果觀察，麻醉優(yōu)良率達 98.3%， 術(shù)中 ECG、HR、BP、SpO2基本無變化，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷及穿刺點疼痛等并發(fā)癥，因此筆者認為低濃度羅哌卡因和碳酸利多卡因混合液可安全有效地用于股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，特別適用于有椎管麻醉禁忌證、高齡及心肺功能較差的患者，該方法不會造成神經(jīng)干損害，減少了局麻藥中毒的風險，無麻醉后遺癥和并發(fā)癥發(fā)生，有利于圍術(shù)期麻醉管理，還有利于改善患者下肢血液循環(huán)，起到防止下肢血管栓塞的作用［8］。但由于大腿內(nèi)側(cè)和外側(cè)部有閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)等支配，這兩支神經(jīng)的阻滯不全會造成缺氧性疼痛，故本法有部分患者會有止血帶反應(yīng)，需要靜脈適當輔用鎮(zhèn)痛藥。

［1］田文華，許曉遠，周 密，等.股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯用于膝部及膝部以下手術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22（7）：1006.

［2］李 艷，李建華.神經(jīng)刺激儀肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床觀察［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16（1）：31－32.

［3］孫魯軍，衛(wèi)愛敏，王述波.股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉用于膝部手術(shù)［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2004，7（10）：922.

［4］余 靜，連慶泉，張曉明.腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯用于老年膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)麻醉效果觀察［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2006，28（9）：759－760.

［5］ Martyr JW，Clark MX.Hypotension in elderly patients undergoing spinal anaesthesia for repair of fractured neck of femur.A comparison of two different spinal solutions［J］.Anaesth Intensive Care，2001，29（5）：501－505.

［6］ Wulf H，Behnke H，Vogel I，et al.Clinical usefulness，safety，and plasma concentration of ropivacaine 0.5%for inguinal hernia repair in regional anesthesia［J］.Reg Anesth Pain Med，2001，26（4）：348－351.

［7］韋娟麗.羅哌卡因用于下肢神經(jīng)阻滯的臨床研究［J］.右江醫(yī)學(xué)，2008，36（3）：291－292.

［8］陳小濤，王述波，苘蓮萍，等.股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在高齡患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)正骨，2010，22（4）：49－50.