李鄔紅

(江蘇省揚(yáng)州市江都區(qū)人民醫(yī)院 血透室，江蘇 揚(yáng)州，225200)

血管通路是透析患者生命線，由于透析時(shí)反復(fù)穿刺標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，或患者對(duì)內(nèi)瘺的保護(hù)不當(dāng)，發(fā)生的并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄或堵塞，或?qū)е禄颊邩?biāo)準(zhǔn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)法在前臂血管建立［1］。本院腎內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)患者的個(gè)體差異建立高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行透析，采用肱動(dòng)脈和貴要靜脈或頭靜脈吻合法，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月—2014年12月在本院高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的透析患者12例，其中男4例，女8例;平均年齡51歲，由糖尿病引發(fā)尿毒癥4例，慢性腎炎4例，多囊腎1例，高血壓2例，其他原因引發(fā)的1例。所有患者透析2～3 次/周，4～4.5 h/次，均采用16 號(hào)德朗內(nèi)瘺穿刺針。

1.2 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管的特點(diǎn)

高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是采用肘部或肘部以上的血管進(jìn)行動(dòng)靜脈吻合后形成的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其中多選擇肱動(dòng)脈和頭靜脈進(jìn)行吻合［2］。手術(shù)后因血流量及壓力均高于標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺側(cè)肢體竊血綜合征或心功能不全的并發(fā)癥［3］。與標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相比，高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有自身的特點(diǎn)，上臂肌肉較松弛，脂肪組織較厚，血管位置較深且血管下的無(wú)明顯支撐點(diǎn)，穿刺時(shí)極易出現(xiàn)皮下血腫和出血的并發(fā)癥;上臂內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)處末梢神經(jīng)豐富，痛覺敏感［4］，穿刺時(shí)患者常因疼痛而避讓，從而使穿刺部位的血管發(fā)生移位，給穿刺帶來(lái)一定的困難，一針見血難以做到，血管脆性也隨之增加［5］。

1.3 高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法

內(nèi)瘺血管成熟需4～6 周，使用新內(nèi)瘺的最佳時(shí)間是成形術(shù)后3～4 個(gè)月［6］。初次使用新內(nèi)瘺時(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)或資深的護(hù)士師2～3 人共同參與穿刺，在穿刺前充分評(píng)估內(nèi)瘺的成熟度及血管的擴(kuò)張等情況。當(dāng)血管充盈度不佳時(shí)，可借助于止血帶使血管阻力增加，對(duì)新內(nèi)瘺止血帶一般結(jié)扎在吻合口上方10 cm 處［7］，要注意松緊適宜。

本院血液凈化中心對(duì)新內(nèi)瘺的穿刺，通常采用的方法為“觸摸探索法”，在穿刺前首先用食指指腹進(jìn)行觸摸內(nèi)瘺處，摸清血管走向、深淺及管壁的厚度等，以此確定進(jìn)針的位置，穿刺時(shí)左手兩手指消毒后并列橫放血管搏動(dòng)震顫明顯的內(nèi)瘺處上方，并用較小的力量按壓血管，左手拇指繃緊皮膚固定血管，右手持穿刺針，稍向左傾斜針尖斜面，在血管上方選擇合適的進(jìn)針角度，進(jìn)針后需助手密切配合回抽注射器針?biāo)ɑ虿扇〉土髁恳蠙C(jī)模式，見回血后放平穿刺針，將穿刺針向前平移至穿刺針2/3，穿刺成功后妥善固定好穿刺針，可按照靜脈輸液的交叉固定法，另再加固一根膠布在穿刺針的軟管上。針眼覆蓋創(chuàng)可貼。臨床上常用繩梯式穿刺法，兩次穿刺點(diǎn)之間間距≥1 cm［8］，避免在同一血管上穿刺，動(dòng)靜脈兩針之間的間距應(yīng)在8～10 cm［9］，以避免再循環(huán)，使透析充分。為了方便操作，穿刺者可選擇扭腰反轉(zhuǎn)手穿刺或非內(nèi)瘺肢體側(cè)穿刺。

透析結(jié)束后，將1 cm ×2 cm 紗布卷(無(wú)菌紗布疊成的)與創(chuàng)可貼垂直且在針眼上方，拔出針的同時(shí)迅速按壓紗布卷的上下兩端，膠布一端牢貼在皮膚上，并用一手指固定該膠布端，另一只手拉緊膠布固定在紗布卷的另一側(cè)皮膚上，也可用彈力繃帶加壓固定，繃帶的松緊以不滲血且可觸及內(nèi)瘺搏動(dòng)為宜，按壓時(shí)間根據(jù)患者的自身情況而定，如血壓、凝血時(shí)間等，至少10 min，以防止假性動(dòng)脈瘤和血腫的形成，待穿刺點(diǎn)處完全無(wú)滲血時(shí)方可去除彈力繃帶。

若血流量不足時(shí)，可適當(dāng)調(diào)整針頭的位置或旋轉(zhuǎn)針頭，防止針頭貼壁;若進(jìn)針后未見回血，來(lái)回反復(fù)進(jìn)針不可超過(guò)2～3 次［10］，疑針頭被堵塞時(shí)立即拔針。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

首次穿刺新內(nèi)瘺前，患者存在的心理壓力中以抑郁和焦慮為最普遍［11］，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，消除患者心理顧慮，配合治療。

2.2 健康宣教

根據(jù)患者的知識(shí)層次，護(hù)理人員采用多樣化的宣教方式，有針對(duì)性地進(jìn)行健康宣教，及時(shí)評(píng)價(jià)患者及家屬對(duì)宣教內(nèi)容的掌握情況，及時(shí)給予補(bǔ)償教育，如觀察內(nèi)瘺通暢及自我維護(hù)的方法等。與家屬一起護(hù)理依從性差的患者，逐步提高其自我觀察及維護(hù)能力，延長(zhǎng)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的壽命。

2.3 預(yù)防血栓形成

維持性透析者常出現(xiàn)血管堵塞，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)法正常使用［12］。血栓形成是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗的主要原因［13］。其原因是由于部分患者血壓偏低、過(guò)度脫水、血液黏滯度偏高等因素導(dǎo)致［14］。因此要密切觀察患者的血壓情況，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓應(yīng)積極處理，啟用低血壓的一系列應(yīng)急措施。遵醫(yī)囑指導(dǎo)血液凝滯度高的患者服藥后定時(shí)檢查凝血功能。每月檢查血常規(guī)，及時(shí)調(diào)整促紅細(xì)胞生成素和肝素的使用量［15］。透析間期體重的增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的3%～5%。

2.4 皮下血腫的預(yù)防及處理

高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初次使用應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)士進(jìn)行穿刺。高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初次使用階段極易發(fā)生血腫。血腫一旦形成后，應(yīng)立即加大面積壓迫止血至少30 min，用冰袋冷敷局部組織，局部可涂上喜遼妥軟膏并輕輕按摩，也可用新鮮的土豆薄片敷在內(nèi)瘺上，但要避開穿刺點(diǎn)，為了減少更換土豆片的頻率，可用保鮮膜包裹在外面。局部可用硫酸鎂濕熱敷，抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體以緩解腫脹［16］。告知患者24 h 內(nèi)禁忌熱敷，72 h 后方可濕熱敷。如患者出現(xiàn)凝血功能障礙，則改用臨時(shí)通路進(jìn)行透析。

3 結(jié)果

本院血液凈化中心的12例患者均在4～6 周開始使用新內(nèi)瘺，其中發(fā)生皮下血腫3例，未影響內(nèi)瘺的功能，有4例局部形成了小的動(dòng)脈瘤。

4 討論

由于患者自身血管有限，或存在動(dòng)脈硬化、血管纖細(xì)等病變，無(wú)法在前臂建立標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;又由于人工血管和移植血管的費(fèi)用昂貴、易感染等特點(diǎn)，一般此類手術(shù)不常規(guī)進(jìn)行，建立肘上高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)透析患者來(lái)說(shuō)顯得尤為重要［17］。高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的特殊性增加了穿刺的難度，為了延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)穿刺點(diǎn)的選擇、內(nèi)瘺壓迫時(shí)間等知識(shí)點(diǎn)全方位的掌握［18］。因此，護(hù)理人員應(yīng)不斷充實(shí)自己，提高自身的專業(yè)知識(shí)及業(yè)務(wù)技術(shù)能力，掌握個(gè)體化的穿刺技巧及精湛的穿刺技術(shù)，與患者進(jìn)行有效地溝通，強(qiáng)化患者的自我監(jiān)測(cè)能力和自我保護(hù)意識(shí)，減少患者的痛苦，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，從而保證透析正常進(jìn)行，提高生活質(zhì)量。

［1］劉艷.延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命的護(hù)理體會(huì)［J］.湖南醫(yī)學(xué)，2008，19(9):78.

［2］梅長(zhǎng)林，葉朝陽(yáng)，戎殳.實(shí)用透析手冊(cè)［M］.第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:66.

［3］郭相江，施亞雪，張皓，等.肘下高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)血液凈化，2012，11(3):128.

［4］盧燕文.最新血液凈化中心護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范與質(zhì)量安全控制標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)分實(shí)用手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生科技出版社，2008:227.

［5］葉朝陽(yáng)，戴兵.更新版血液透析血管通路臨床實(shí)踐指南解讀［J］.中國(guó)血液凈化，2009，8(6):311.

［6］鄭輝瑜，詹丹紅，林麗君.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用技巧及護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(12):83.

［7］劉靜，田芳.淺談高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺技巧及護(hù)理［J］.中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2012，21(9):823.

［8］張祖萍，王小萍，靳方.長(zhǎng)期血透患者高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理體會(huì)［J］.西部中醫(yī)藥，2013，26(3):117.

［9］王文娟，吳春燕，應(yīng)迎娟，等.穿刺方法對(duì)血?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2009，2(2):180.

［10］曹紅梅.高位動(dòng)靜脈瘺穿刺失敗13例原因分析及對(duì)策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(12):76.

［11］黃曉群.舒適護(hù)理在血液透析護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，21(6):24.

［12］唐恒，施素珍，張干勇，等.不同動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法在血液透析患者中的應(yīng)用［J］.臨床護(hù)理雜志，2011，10(1):44.

［13］陳萬(wàn)英.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因分析及對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，18(9):1718.

［14］寥丹，張林，李紅，等.328例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的臨床分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2011，23(12):2353.

［15］楊荊遠(yuǎn).循證護(hù)理在血液透析病人高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用［J］.中國(guó)血液凈化，2011，10(4):219.

［16］張秀華.淺談糖尿病血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理［J］.中外醫(yī)療，2011，29(10):133.

［17］張輝，王鑫.維持性血液透析肘部高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥處理42例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29(6):1041.

［18］曹樹紅.長(zhǎng)期透析病人高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺及護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2014，6(2):497.