李小林，馮啟廷，杜耀宇

（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥中西醫(yī)治療進(jìn)展

李小林，馮啟廷，杜耀宇

（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（Overactive bladder，OAB）是臨床慢性綜合征，是以尿急為主要特征的癥候群，主要癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁，常伴有夜尿［1］，這些癥狀既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可以組合出現(xiàn)。OAB無(wú)明確的病因，隨著中國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，OAB患者日漸增多，因此尋求一種安全、有效、無(wú)副作用的治療方法成為OAB研究的熱點(diǎn)，現(xiàn)就OAB中西醫(yī)治療進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)方法

1.1 針灸療法

針灸治療以補(bǔ)腎益氣，助膀胱氣化為原則?！敖?jīng)脈所過(guò)，主治所及”，故足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及任脈的穴位在臨床應(yīng)用較多，如關(guān)元、中極、腎俞、膀胱俞、足三里、水道、太沖、三陰交、陰陵泉、會(huì)陽(yáng)、八髎等。關(guān)元補(bǔ)下元之氣，有利于膀胱之開闔；腎俞、膀胱俞補(bǔ)腎益氣，疏利膀胱，助膀胱氣化；中極為膀胱募穴，內(nèi)連州都之府，能疏通膀胱、通利水道、調(diào)節(jié)膀胱功能，強(qiáng)刺激可使緊張的膀胱張力下降；三陰交是足三陰經(jīng)交會(huì)穴，可健脾利水、疏肝理氣、滋陰益腎，是治療泌尿及生殖系統(tǒng)疾病之要穴；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，五行屬水，可清利濕熱；會(huì)陽(yáng)穴位于腰骶部，為膀胱經(jīng)入內(nèi)屬腎、絡(luò)膀胱之處，也是膀胱經(jīng)與督脈經(jīng)交會(huì)之處，有疏調(diào)腰膂、溫陽(yáng)利水、助膀胱氣化的功能，從十二皮部理論角度分析，會(huì)陽(yáng)穴所處位置正為膀胱在體表的投射區(qū)［2］。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位中髎穴和次髎穴深部是骶2和骶3神經(jīng)根經(jīng)過(guò)之處，劉志順等［3］研究發(fā)現(xiàn)深刺中髎穴和次髎穴可有效抑制膀胱過(guò)度活動(dòng)，緩解尿急癥狀，進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究采用電針乙酸灌注大鼠模型的中髎穴和次髎穴，顯著延長(zhǎng)OAB大鼠的夜間排尿間隔時(shí)間、降低排尿頻率，升高膀胱排尿壓力至造模前正常狀態(tài)［4］。廖小七等［5］用電針中髎穴為主治療特發(fā)性O(shè)AB，可使膀胱傳出神經(jīng)興奮，引起膀胱痙攣性收縮，使患者恢復(fù)部分排尿功能。尚有研究認(rèn)為針刺通過(guò)降低脊髓后角P物質(zhì)和降鈣素等相關(guān)肽的表達(dá)來(lái)抑制C纖維細(xì)胞突觸傳遞，影響脊髓排尿環(huán)路、抑制逼尿肌的過(guò)度活動(dòng)，從而降低膀胱基礎(chǔ)壓和降低排尿間期［6］。Wang S等［7］發(fā)現(xiàn)針刺大鼠的中膂俞可抑制排尿中樞左旋多巴胺的產(chǎn)生，從而抑制膀胱的功能亢進(jìn)。Yasin Aydo mu a等［8］研究發(fā)現(xiàn)針刺可降低OAB患者的神經(jīng)生長(zhǎng)因子水平，從而改善小腹部緊繃感。

1.2 中藥療法

張景岳《景岳全書·淋癥》中提出：“凡熱者宜清、澀者宜利、下陷者宜提升、虛者宜補(bǔ)、陽(yáng)氣不固者宜溫陽(yáng)補(bǔ)命門”的治療原則。程宛鈞等［9］用補(bǔ)中益氣湯治療OAB氣虛型，結(jié)果顯示患者排尿次數(shù)、尿量等均有顯著改善。梅本華［10］使用腎氣丸治療22例OAB腎陽(yáng)虛型，結(jié)果顯效8例、有效10例、無(wú)效4例。陳光亮等［11］研究發(fā)現(xiàn)防己黃芪湯可以顯著改善OAB大鼠下尿路功能紊亂的癥狀，可能是通過(guò)調(diào)節(jié)膀胱和尿道平滑肌收縮，減輕膀胱逼尿肌病理性變化而發(fā)揮作用。胡曉華等［12］采用補(bǔ)腎通淋方治療OAB，以索利那新為對(duì)照，兩組分別治療3周，補(bǔ)腎通淋方組24h尿失禁次數(shù)較對(duì)照組減少、每次尿量較對(duì)照組增加40.2mL，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 西醫(yī)方法

2.1 行為訓(xùn)練

行為訓(xùn)練是2012年美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)提出的首選干預(yù)方式。有效的行為訓(xùn)練包括多項(xiàng)內(nèi)容，基本的為：膀胱訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。其中膀胱訓(xùn)練在《膀胱過(guò)度活動(dòng)癥臨床診治指南》中被確定為首選治療措施，患者通過(guò)定時(shí)排尿或延遲排尿來(lái)改善膀胱儲(chǔ)尿、排尿功能。盆底肌訓(xùn)練通過(guò)生物反饋或其他指導(dǎo)方法，使患者有意識(shí)地逐漸學(xué)會(huì)自我控制，達(dá)到抑制膀胱收縮的目的，該方法可以增大盆底肌的力量，提高尿道閉合壓力，阻滯尿液漏入尿道，尤其對(duì)治療尿失禁有很大幫助。張曉紅等［13］研究指出生物反饋療法是一種安全、有效治療女性壓力性尿失禁的方法，對(duì)年輕、尿失禁程度輕的患者療效更好。其他行為訓(xùn)練內(nèi)容包括：液體攝入管理、飲食控制、催眠療法、減肥及改善生活方式等。

2.2 西藥

臨床常用的藥物包括M受體拮抗劑、α受體阻滯劑、β3受體激動(dòng)劑、鈣離子通道阻滯劑、鉀離子通道開放劑、鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物及其他藥物。

M受體拮抗劑藥物：M受體拮抗劑可阻斷乙酰膽堿與M受體的結(jié)合，間接抑制上皮的感覺(jué)器和直接減少神經(jīng)沖動(dòng)的傳入。主要應(yīng)用于盆底肌功能正常、逼尿肌反射亢進(jìn)及逼尿肌不穩(wěn)定、或尿急感強(qiáng)的患者。常用藥物有索利那新、托特羅定、曲司氯胺、奧昔布寧等。2011版中華泌尿外科疾病診斷治療指南把琥珀酸索利那新作為治療OAB的一線藥物。因服用M受體阻滯劑后出現(xiàn)口干、心率增快及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，故此類藥物的臨床使用受到一定限制。

α受體阻滯劑：通過(guò)選擇性阻滯尿道或膀胱頸部平滑肌的α1受體興奮性、降低平滑肌張力、增加膀胱容量來(lái)改善膀胱儲(chǔ)尿期癥狀。臨床常用藥物為坦索羅辛。

β3受體激動(dòng)劑：通過(guò)激活膀胱逼尿肌中的β3腎上腺素受體來(lái)抑制自主收縮，從而增加膀胱儲(chǔ)尿容量，同時(shí)不影響膀胱收縮功能，藥物包括米拉貝隆、索拉博隆等，其中米拉貝隆于2011年7月在日本首次獲推薦批準(zhǔn)，2012年6月獲FDA批準(zhǔn)，成為第1個(gè)被批準(zhǔn)用于治療OAB的β3受體激動(dòng)劑。第43屆尿控協(xié)會(huì)上［14］β3受體激動(dòng)劑米拉貝隆因其選擇性強(qiáng)、副作用少，為目前學(xué)者強(qiáng)烈推崇。在歐洲及澳大利亞進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、雙盲、平行組、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示［15］：與安慰劑組比較，口服米拉貝隆50mg和100mg劑量組受試者每24h尿失禁、排尿次數(shù)顯著減少（P＜0.05）。

膜通道藥物：鈣通道阻斷劑，如硝苯地平、維拉帕米等藥物可通過(guò)阻滯細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流從而抑制膀胱逼尿肌的收縮，但同時(shí)亦能舒張血管平滑肌，引起低血壓；鉀離子通道開放劑則通過(guò)增加鉀離子外流，引起細(xì)胞膜超極化，使平滑肌松弛。

鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多個(gè)區(qū)域參與了排尿控制，如皮質(zhì)、間腦、中腦、延髓和脊髓，與這些神經(jīng)通路有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸、5-HT、多巴胺和谷氨酸均被證實(shí)參與膀胱的排尿功能，可通過(guò)干預(yù)這些神經(jīng)遞質(zhì)的釋放來(lái)達(dá)到治療目的。臨床常用藥物有丙米嗪、洛西汀，丙米嗪等，其除具有抗膽堿及擬交感作用外，還有中樞性抑制排尿反射的作用，被推薦用于治療混合性急迫、壓力性尿失禁。但起效較慢，服用數(shù)周后才能見(jiàn)效。洛西汀通過(guò)抑制神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5-HT和去甲腎上腺素的再攝取來(lái)增加尿道括約肌張力，從而達(dá)到治療OAB的效果。

其他藥物：ATP受體拮抗劑、NK拮抗劑、前列腺素受體拮抗劑、雌激素、不全梗阻性膀胱內(nèi)皮素拮抗劑等。

2.3 侵入性治療

侵入性治療包括電刺激療法、膀胱內(nèi)給藥和手術(shù)療法。電刺激療法通過(guò)在膀胱、陰道或直腸內(nèi)植入電刺激裝置誘發(fā)盆底肌收縮，從而控制排尿。膀胱內(nèi)給藥僅在OAB患者癥狀較嚴(yán)重、其他治療效果欠佳時(shí)使用，其安全性和有效性還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證，常用的藥物有辣椒辣素、肉毒桿菌毒素等。辣椒辣素通過(guò)與辣椒辣素I型受體結(jié)合使膀胱內(nèi)的無(wú)髓鞘感覺(jué)神經(jīng)C纖維脫敏，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的進(jìn)一步釋放，但不影響正常的排尿神經(jīng)反射。肉毒桿菌毒素是革蘭陽(yáng)性厭氧芽孢梭菌屬肉毒桿菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素，它能阻滯神經(jīng)肌肉接頭處膽堿能神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，從而引起逼尿肌麻痹，其中A型肉毒毒素最常用。手術(shù)療法包括逼尿肌橫斷術(shù)、自體膀胱擴(kuò)大術(shù)、腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)、尿流改道術(shù)，僅用于嚴(yán)重低順應(yīng)性膀胱、膀胱容量過(guò)小、經(jīng)其他治療無(wú)效者。

3 中西醫(yī)結(jié)合

耿玉山［16］臨床觀察發(fā)現(xiàn)采用寧泌泰膠囊口服、穴位針刺聯(lián)合膀胱訓(xùn)練治療OAB，對(duì)照托特羅定口服治療組，療程均為4周，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。劉超［17］采用針刺、中藥、西藥三者合用治療OAB，臨床療效明顯優(yōu)于中藥（癃必舒片）和M受體阻滯劑（托特羅定），由此推測(cè)三者聯(lián)合治療的作用機(jī)制，可能是產(chǎn)生雙重調(diào)控作用，即改善了與排尿活動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)功能，同時(shí)也提高了與排尿活動(dòng)相關(guān)的肌肉功能狀態(tài)。蔡劍等［18］運(yùn)用中藥縮泉丸湯劑聯(lián)合琥珀酸索利那新治療腎虛型OAB36例，與單純使用琥珀酸索利那新治療組比較，治療周期均為結(jié)果顯示觀察組平均24h排尿次數(shù)、平均24h尿失禁次數(shù)及平均排尿量明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 總 結(jié)

目前尚無(wú)理想治療方案可完全治愈0AB。OAB治療目的在于達(dá)到接近生理的膀胱充盈和排尿狀態(tài)，達(dá)到最大的社會(huì)接納性，改善下尿道功能，保護(hù)上尿道功能不受損害，預(yù)防感染，提高生活質(zhì)量。因此在治療OAB時(shí)，不宜單純追求癥狀的緩解而忽視干預(yù)方式的潛在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在權(quán)衡療效和安全性后選擇最優(yōu)化的臨床治療方案。2010年國(guó)內(nèi)《膀胱過(guò)度活動(dòng)癥診斷治療指南》指出OAB首選治療方案是行為療法及藥物治療，而針灸治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)及外科手術(shù)治療僅作為可選方案。其中西藥因其不良反應(yīng)多而臨床應(yīng)用受限，中醫(yī)療法因其副作用少則逐漸受到OAB患者及醫(yī)學(xué)研究者的青睞。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者采用多中心對(duì)照研究比較針刺中髎穴、會(huì)陽(yáng)穴與盆底肌訓(xùn)練結(jié)合索利那新的療效［19］。目前尚無(wú)關(guān)于針刺與灸法相結(jié)合辨證治療OAB的多中心、大樣本量研究報(bào)道，這或可成為臨床研究的新方向。

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A

1004-2814（2015）07-0695-03

馮啟廷

2015-04-20

醫(yī)師筆談