李小林，馮啟廷，杜耀宇

（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

膀胱過度活動癥中西醫(yī)治療進展

李小林，馮啟廷，杜耀宇

（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700）

膀胱過度活動癥（Overactive bladder，OAB）是臨床慢性綜合征，是以尿急為主要特征的癥候群，主要癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁，常伴有夜尿［1］，這些癥狀既可單獨出現(xiàn)，也可以組合出現(xiàn)。OAB無明確的病因，隨著中國逐漸步入老齡化社會，OAB患者日漸增多，因此尋求一種安全、有效、無副作用的治療方法成為OAB研究的熱點，現(xiàn)就OAB中西醫(yī)治療進展綜述如下。

1 中醫(yī)方法

1.1 針灸療法

針灸治療以補腎益氣，助膀胱氣化為原則?！敖浢}所過，主治所及”，故足太陽膀胱經、足少陰腎經、足陽明胃經、足太陰脾經、足厥陰肝經及任脈的穴位在臨床應用較多，如關元、中極、腎俞、膀胱俞、足三里、水道、太沖、三陰交、陰陵泉、會陽、八髎等。關元補下元之氣，有利于膀胱之開闔；腎俞、膀胱俞補腎益氣，疏利膀胱，助膀胱氣化；中極為膀胱募穴，內連州都之府，能疏通膀胱、通利水道、調節(jié)膀胱功能，強刺激可使緊張的膀胱張力下降；三陰交是足三陰經交會穴，可健脾利水、疏肝理氣、滋陰益腎，是治療泌尿及生殖系統(tǒng)疾病之要穴；陰陵泉為足太陰脾經之合穴，五行屬水，可清利濕熱；會陽穴位于腰骶部，為膀胱經入內屬腎、絡膀胱之處，也是膀胱經與督脈經交會之處，有疏調腰膂、溫陽利水、助膀胱氣化的功能，從十二皮部理論角度分析，會陽穴所處位置正為膀胱在體表的投射區(qū)［2］。足太陽膀胱經穴位中髎穴和次髎穴深部是骶2和骶3神經根經過之處，劉志順等［3］研究發(fā)現(xiàn)深刺中髎穴和次髎穴可有效抑制膀胱過度活動，緩解尿急癥狀，進一步動物實驗研究采用電針乙酸灌注大鼠模型的中髎穴和次髎穴，顯著延長OAB大鼠的夜間排尿間隔時間、降低排尿頻率，升高膀胱排尿壓力至造模前正常狀態(tài)［4］。廖小七等［5］用電針中髎穴為主治療特發(fā)性OAB，可使膀胱傳出神經興奮，引起膀胱痙攣性收縮，使患者恢復部分排尿功能。尚有研究認為針刺通過降低脊髓后角P物質和降鈣素等相關肽的表達來抑制C纖維細胞突觸傳遞，影響脊髓排尿環(huán)路、抑制逼尿肌的過度活動，從而降低膀胱基礎壓和降低排尿間期［6］。Wang S等［7］發(fā)現(xiàn)針刺大鼠的中膂俞可抑制排尿中樞左旋多巴胺的產生，從而抑制膀胱的功能亢進。Yasin Aydo mu a等［8］研究發(fā)現(xiàn)針刺可降低OAB患者的神經生長因子水平，從而改善小腹部緊繃感。

1.2 中藥療法

張景岳《景岳全書·淋癥》中提出：“凡熱者宜清、澀者宜利、下陷者宜提升、虛者宜補、陽氣不固者宜溫陽補命門”的治療原則。程宛鈞等［9］用補中益氣湯治療OAB氣虛型，結果顯示患者排尿次數、尿量等均有顯著改善。梅本華［10］使用腎氣丸治療22例OAB腎陽虛型，結果顯效8例、有效10例、無效4例。陳光亮等［11］研究發(fā)現(xiàn)防己黃芪湯可以顯著改善OAB大鼠下尿路功能紊亂的癥狀，可能是通過調節(jié)膀胱和尿道平滑肌收縮，減輕膀胱逼尿肌病理性變化而發(fā)揮作用。胡曉華等［12］采用補腎通淋方治療OAB，以索利那新為對照，兩組分別治療3周，補腎通淋方組24h尿失禁次數較對照組減少、每次尿量較對照組增加40.2mL，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2 西醫(yī)方法

2.1 行為訓練

行為訓練是2012年美國泌尿外科學會提出的首選干預方式。有效的行為訓練包括多項內容，基本的為：膀胱訓練及盆底肌訓練。其中膀胱訓練在《膀胱過度活動癥臨床診治指南》中被確定為首選治療措施，患者通過定時排尿或延遲排尿來改善膀胱儲尿、排尿功能。盆底肌訓練通過生物反饋或其他指導方法，使患者有意識地逐漸學會自我控制，達到抑制膀胱收縮的目的，該方法可以增大盆底肌的力量，提高尿道閉合壓力，阻滯尿液漏入尿道，尤其對治療尿失禁有很大幫助。張曉紅等［13］研究指出生物反饋療法是一種安全、有效治療女性壓力性尿失禁的方法，對年輕、尿失禁程度輕的患者療效更好。其他行為訓練內容包括：液體攝入管理、飲食控制、催眠療法、減肥及改善生活方式等。

2.2 西藥

臨床常用的藥物包括M受體拮抗劑、α受體阻滯劑、β3受體激動劑、鈣離子通道阻滯劑、鉀離子通道開放劑、鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物及其他藥物。

M受體拮抗劑藥物：M受體拮抗劑可阻斷乙酰膽堿與M受體的結合，間接抑制上皮的感覺器和直接減少神經沖動的傳入。主要應用于盆底肌功能正常、逼尿肌反射亢進及逼尿肌不穩(wěn)定、或尿急感強的患者。常用藥物有索利那新、托特羅定、曲司氯胺、奧昔布寧等。2011版中華泌尿外科疾病診斷治療指南把琥珀酸索利那新作為治療OAB的一線藥物。因服用M受體阻滯劑后出現(xiàn)口干、心率增快及惡心、嘔吐等不良反應，故此類藥物的臨床使用受到一定限制。

α受體阻滯劑：通過選擇性阻滯尿道或膀胱頸部平滑肌的α1受體興奮性、降低平滑肌張力、增加膀胱容量來改善膀胱儲尿期癥狀。臨床常用藥物為坦索羅辛。

β3受體激動劑：通過激活膀胱逼尿肌中的β3腎上腺素受體來抑制自主收縮，從而增加膀胱儲尿容量，同時不影響膀胱收縮功能，藥物包括米拉貝隆、索拉博隆等，其中米拉貝隆于2011年7月在日本首次獲推薦批準，2012年6月獲FDA批準，成為第1個被批準用于治療OAB的β3受體激動劑。第43屆尿控協(xié)會上［14］β3受體激動劑米拉貝隆因其選擇性強、副作用少，為目前學者強烈推崇。在歐洲及澳大利亞進行的一項多中心、雙盲、平行組、安慰劑對照的Ⅲ期臨床試驗顯示［15］：與安慰劑組比較，口服米拉貝隆50mg和100mg劑量組受試者每24h尿失禁、排尿次數顯著減少（P＜0.05）。

膜通道藥物：鈣通道阻斷劑，如硝苯地平、維拉帕米等藥物可通過阻滯細胞外鈣離子內流從而抑制膀胱逼尿肌的收縮，但同時亦能舒張血管平滑肌，引起低血壓；鉀離子通道開放劑則通過增加鉀離子外流，引起細胞膜超極化，使平滑肌松弛。

鎮(zhèn)靜、抗焦慮藥：中樞神經系統(tǒng)的多個區(qū)域參與了排尿控制，如皮質、間腦、中腦、延髓和脊髓，與這些神經通路有關的神經遞質γ-氨基丁酸、5-HT、多巴胺和谷氨酸均被證實參與膀胱的排尿功能，可通過干預這些神經遞質的釋放來達到治療目的。臨床常用藥物有丙米嗪、洛西汀，丙米嗪等，其除具有抗膽堿及擬交感作用外，還有中樞性抑制排尿反射的作用，被推薦用于治療混合性急迫、壓力性尿失禁。但起效較慢，服用數周后才能見效。洛西汀通過抑制神經系統(tǒng)對5-HT和去甲腎上腺素的再攝取來增加尿道括約肌張力，從而達到治療OAB的效果。

其他藥物：ATP受體拮抗劑、NK拮抗劑、前列腺素受體拮抗劑、雌激素、不全梗阻性膀胱內皮素拮抗劑等。

2.3 侵入性治療

侵入性治療包括電刺激療法、膀胱內給藥和手術療法。電刺激療法通過在膀胱、陰道或直腸內植入電刺激裝置誘發(fā)盆底肌收縮，從而控制排尿。膀胱內給藥僅在OAB患者癥狀較嚴重、其他治療效果欠佳時使用，其安全性和有效性還有待于進一步驗證，常用的藥物有辣椒辣素、肉毒桿菌毒素等。辣椒辣素通過與辣椒辣素I型受體結合使膀胱內的無髓鞘感覺神經C纖維脫敏，阻斷神經遞質的進一步釋放，但不影響正常的排尿神經反射。肉毒桿菌毒素是革蘭陽性厭氧芽孢梭菌屬肉毒桿菌在生長繁殖過程中產生的一種細菌外毒素，它能阻滯神經肌肉接頭處膽堿能神經末梢乙酰膽堿的釋放，從而引起逼尿肌麻痹，其中A型肉毒毒素最常用。手術療法包括逼尿肌橫斷術、自體膀胱擴大術、腸道膀胱擴大術、尿流改道術，僅用于嚴重低順應性膀胱、膀胱容量過小、經其他治療無效者。

3 中西醫(yī)結合

耿玉山［16］臨床觀察發(fā)現(xiàn)采用寧泌泰膠囊口服、穴位針刺聯(lián)合膀胱訓練治療OAB，對照托特羅定口服治療組，療程均為4周，觀察組明顯優(yōu)于對照組。劉超［17］采用針刺、中藥、西藥三者合用治療OAB，臨床療效明顯優(yōu)于中藥（癃必舒片）和M受體阻滯劑（托特羅定），由此推測三者聯(lián)合治療的作用機制，可能是產生雙重調控作用，即改善了與排尿活動相關的神經系統(tǒng)功能，同時也提高了與排尿活動相關的肌肉功能狀態(tài)。蔡劍等［18］運用中藥縮泉丸湯劑聯(lián)合琥珀酸索利那新治療腎虛型OAB36例，與單純使用琥珀酸索利那新治療組比較，治療周期均為結果顯示觀察組平均24h排尿次數、平均24h尿失禁次數及平均排尿量明顯優(yōu)于對照組。

4 總 結

目前尚無理想治療方案可完全治愈0AB。OAB治療目的在于達到接近生理的膀胱充盈和排尿狀態(tài)，達到最大的社會接納性，改善下尿道功能，保護上尿道功能不受損害，預防感染，提高生活質量。因此在治療OAB時，不宜單純追求癥狀的緩解而忽視干預方式的潛在風險，應在權衡療效和安全性后選擇最優(yōu)化的臨床治療方案。2010年國內《膀胱過度活動癥診斷治療指南》指出OAB首選治療方案是行為療法及藥物治療，而針灸治療、神經調節(jié)及外科手術治療僅作為可選方案。其中西藥因其不良反應多而臨床應用受限，中醫(yī)療法因其副作用少則逐漸受到OAB患者及醫(yī)學研究者的青睞。國內已有學者采用多中心對照研究比較針刺中髎穴、會陽穴與盆底肌訓練結合索利那新的療效［19］。目前尚無關于針刺與灸法相結合辨證治療OAB的多中心、大樣本量研究報道，這或可成為臨床研究的新方向。

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1004-2814（2015）07-0695-03

馮啟廷

2015-04-20

醫(yī)師筆談