劉 璐，王潤求，鄭 偉

2010年2月23日，《公立醫(yī)院改革試點指導意見》正式頒布實施，軍隊醫(yī)院作為國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的重要組成部分，也積極地參與國家公立醫(yī)院改革試點。面對國家進一步深化公立醫(yī)院改革實際情況，結合各醫(yī)院參加公立醫(yī)院改革試點工作具體情況，現就軍隊醫(yī)院參與公立醫(yī)院改革面臨的有關問題及對策建議總結如下。

1 改革面臨的問題

1.1 參與改革試點的政策不明確 2010年以來，國家出臺的關于公立醫(yī)院改革的政策文件并未就軍隊醫(yī)院如何參與改革，改革的具體任務目標做出明確安排部署，軍隊醫(yī)院在改革中缺乏政策支持。同時，現行的許多改革措施，如管辦分開、政事分開、取消行政級別等在軍隊醫(yī)院無法實施，軍隊醫(yī)院只能在現有文件中“摳政策”，缺乏一套完整的、有針對性的改革文件。

1.2 參與改革試點的體制未理順 當前城市公立醫(yī)院改革仍處于試點階段，由于是試點，各項改革措施的組織實施以當地醫(yī)療政策為主，相對具有較強的自主性，由于隸屬關系不同，在推進改革過程中地方普遍未將軍隊醫(yī)院考慮在內。即使納入也僅是“民間行為”，在床位規(guī)模設置、醫(yī)務人員配備、醫(yī)?？傤~劃定等方面并未得到政府的認定與政策的傾斜［1］，軍隊醫(yī)院在參與公立醫(yī)院改革中還未真正“入圍”。

1.3 多渠道補償機制未建立 醫(yī)改政策明確提出落實政府辦醫(yī)責任，進一步落實政府對公立醫(yī)院的基本建設等方面的投入政策。而軍隊醫(yī)院很難納入區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和機構設置規(guī)劃，部隊醫(yī)院在醫(yī)療用房建設、醫(yī)療設備購置方面完全依靠對外有償服務，在基礎建設費、設備購置費、學科建設等方面得不到政府投入，在這種模式下，軍隊醫(yī)院發(fā)展建設如何確保軍事效益，社會效益及經濟效益的統(tǒng)一，是一項嚴峻的改革任務。

1.4 軍隊醫(yī)院建設不平衡 此次參與公立醫(yī)院改革的15家醫(yī)院，大學附屬醫(yī)院及軍區(qū)總醫(yī)院6家，中心醫(yī)院8家，1個中心醫(yī)院臨床部，床位編制100張以下。大學附屬醫(yī)院及軍區(qū)總醫(yī)院人才隊伍、基礎建設、設備支撐、技術實力、規(guī)模效益等各方面實力較雄厚，管理系統(tǒng)到位，與駐地地方同等醫(yī)院差距不大，有些學科整體實力超過地方醫(yī)院，在國內外具有很大影響，因技術特色吸引了國內外患者，公立醫(yī)院改革對這些醫(yī)院制約性影響不大，在相當長或長期來說，機遇大于挑戰(zhàn)。軍隊多數醫(yī)院是分布在各地大中小型城市的中心醫(yī)院和各種縮減的醫(yī)療機構，由于編制、人員配備、技術實力、設備支撐等方面限制，任務的多樣性，管理的部分缺位，醫(yī)院的發(fā)展明顯跟不上此次改革中地方同級醫(yī)院，甚至以前實力落后縣級醫(yī)院的發(fā)展速度，與地方醫(yī)院的差距越來越大，受到的擠壓越來越明顯，可以說挑戰(zhàn)明顯大于機遇。

1.5 屬地全行業(yè)管理日趨嚴格 國家公立醫(yī)院改革實施屬地全行業(yè)管理，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務行為和醫(yī)療保障監(jiān)管［2］，無論所有制、隸屬關系、經營性質、診療范圍、醫(yī)療行為、服務價格等均有政府行政部門實施統(tǒng)一規(guī)劃、準入、監(jiān)管。技術準入、醫(yī)師培訓、醫(yī)師區(qū)域執(zhí)業(yè)等各方面工作統(tǒng)一的準入，管理。而這些工作均未考慮軍隊醫(yī)院，或對軍隊醫(yī)院設置較高的門檻。這些都對軍隊醫(yī)院前沿技術的引進與應用、科技創(chuàng)新和特色學科建設造成較大影響。同時，取消公立醫(yī)院行政級別，實行院長聘任制，打破編制限制，推行全員勞動合同制、醫(yī)院在年度用人編制總量內，可自主招聘、擇優(yōu)錄用，“能上能下”的職稱評聘制、“能高能低”的收入分配制等制度，對軍隊醫(yī)院的人才隊伍穩(wěn)定性是一個很大的沖擊，軍隊醫(yī)院成為“人才培養(yǎng)”的基地，成熟人才外流日趨增多。

2 對策建議

2.1 進行頂層設計，提供政策支持 目前，下發(fā)的相關文件規(guī)定涵蓋了衛(wèi)生資源、人才培養(yǎng)、衛(wèi)生應急、疾病防控、醫(yī)療服務、醫(yī)學科技、國際交流、國防動員及相關工作等九個領域，為軍隊醫(yī)院的軍民融合發(fā)展進行了頂層設計，但軍隊醫(yī)院參與地方公立醫(yī)院改革具體事宜，協(xié)議并未涉及。同時，公立醫(yī)院改革涉及衛(wèi)生部門、組織部門、財政部門、人社部門、物價部門等多個部門職能管理。需要總部就公立醫(yī)院改革的具體事宜與以上各政府部門協(xié)調，從國家層面出臺政策文件，就軍隊醫(yī)院參與公立醫(yī)院改革試點的責權利進行明確。同時，結合軍隊醫(yī)院實際制定改革試點任務，提出工作要求，為軍隊醫(yī)院參與改革試點提供政策支持。

2.2 建立科學合理的管理體系，在清晰規(guī)劃中求建設 深入準確地分析軍隊醫(yī)院面臨的內外環(huán)境，對軍隊醫(yī)院發(fā)展定位與任務，結合當前環(huán)境和任務部署進一步明確，建立更加科學而合理的管理體系，明確各部門管理權限，合理確定發(fā)展規(guī)劃，發(fā)展規(guī)模，找準發(fā)展定位。

2.3 突出特色技術優(yōu)勢，在改革中謀發(fā)展 面對地方醫(yī)療聯(lián)合體系的建立，軍隊醫(yī)院應在特色上下功夫，利用軍隊優(yōu)勢，謀求地方醫(yī)院沒有的技術，弱的技術強力發(fā)展，盡快形成特色優(yōu)勢技術，重點是打造優(yōu)勢學科，與駐地公立醫(yī)院形成錯位發(fā)展。可積極探索建立軍連體模式，總部直屬醫(yī)院、軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院、軍區(qū)總院與軍隊中心醫(yī)院形成聯(lián)合體，軍隊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，分級醫(yī)療和雙向轉診，形成上下聯(lián)動機制，利用遠程醫(yī)學網、直接幫帶指導、聯(lián)動培訓等模式，提高軍隊醫(yī)院特色技術快速發(fā)展。軍隊醫(yī)院也可以探索納入地方“臨床重點學科”評定范圍，申請建立“專科中心”、“會診中心”、“醫(yī)師培訓基地”，與地方融為一體，在軍地融合中奠定特色優(yōu)勢。

3 討 論

根據總部要求，軍隊醫(yī)院參與駐地城市公立醫(yī)院改革試點已4年，隨著改革試點進一步深入，已涉入“深水區(qū)”，改革面臨的矛盾和問題凸顯。在進一步改革試點中，軍隊醫(yī)院如何加入，如何被納入，如何深入是各級部門和所有軍隊醫(yī)療單位需深入思考的。需要軍隊與國家各部委協(xié)調宏觀政策方面的指導，需要軍隊醫(yī)療單位部門與各政府機關溝通協(xié)商，更需要各醫(yī)院主動作為，積極與駐地政府部門的溝通聯(lián)系，加強自身建設，提高管理效績，才能更好在改革試點中不被邊緣化。同時，更重要的是軍隊各級機構要對公立醫(yī)院改革中軍隊醫(yī)院的處境，目前的定位要有一個清醒的認識，對醫(yī)院的發(fā)展定位和任務部署有一個全面而長遠的規(guī)劃與綜合衡量，科學監(jiān)管，才能促進軍隊醫(yī)院在“保障部隊，服務社會”

的任務中更好的持續(xù)發(fā)展。

［1］蔡劍飛.軍隊醫(yī)院應對上海市公立醫(yī)院三年行動計劃的思考［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（1）：7－9.

［2］柳 潔，柳 松，毛常學，等.國家醫(yī)改四個體系對軍隊的影響及程度分析［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18（5）：407－408.