陳富新
自2015年1月1日起,青島市醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 “三險合一”信息系統(tǒng)正式上線運(yùn)行。新政策打破城鄉(xiāng)界限和制度壁壘,實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險“三險合一”,全市800多萬城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)迅速適應(yīng)管理要求,與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通力合作,采取有力措施,加大政策宣傳,調(diào)整聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式,完善內(nèi)部管理措施,把這項(xiàng)利民新政落到實(shí)處,使其具有可持續(xù)性。
新政策規(guī)定,“三險合一”后,全市參保人員執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇項(xiàng)目和目錄范圍,包括住院、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害、長期醫(yī)療護(hù)理、特藥特材救助、生育醫(yī)療報(bào)銷等待遇項(xiàng)目,按照職工和居民基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助三項(xiàng)待遇分不同檔次進(jìn)行費(fèi)用即時結(jié)算報(bào)銷。藥品統(tǒng)籌目錄范圍從原來的900余種基本藥物擴(kuò)大至2400種,廣大城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民,將享受到各項(xiàng)醫(yī)保政策帶來的實(shí)際利好。對這些政策變化,涉及面廣,內(nèi)容多,規(guī)定細(xì),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要著力宣傳,可采取聘請專家輔導(dǎo)、會議集訓(xùn)培訓(xùn)等形式,組織全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)灌輸,進(jìn)一步了解和掌握醫(yī)保政策和管理措施,防止在執(zhí)行中出現(xiàn)偏差。同時,按照醫(yī)保新政要求,進(jìn)行立體撒網(wǎng)式宣傳。及時更新、更換單位醫(yī)保宣傳欄、自制宣傳手冊、護(hù)士站患者住院卡片標(biāo)識、床頭卡片標(biāo)識、內(nèi)部局域網(wǎng)醫(yī)保內(nèi)容等,撤換原有新農(nóng)合宣傳圖板、相關(guān)物價收費(fèi)公示牌等標(biāo)識物。對在院患者尤其是政策轉(zhuǎn)換過程中未出院患者逐個告知,讓每一名患者了解、感受政策變化帶來的實(shí)惠和好處;對門診大病患者要通過貼宣傳告示、電話通知、發(fā)送短信等形式進(jìn)行政策宣傳,按批準(zhǔn)病種范圍、補(bǔ)償機(jī)制變化等重新整理大病患者雙處方和病歷檔案資料,協(xié)助做好原新農(nóng)合門診大病轉(zhuǎn)換成居民門診大病的相關(guān)手續(xù)。通過全員額、廣覆蓋、不留盲區(qū)的政策學(xué)習(xí)和宣傳,使全體醫(yī)護(hù)人員形成良好的執(zhí)行新政自覺性。
“三險合一”之前,城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三項(xiàng)制度分割設(shè)計(jì)、分別運(yùn)行,造成城鄉(xiāng)分割,三項(xiàng)制度的體系框架、保障項(xiàng)目、報(bào)銷目錄等不統(tǒng)一,醫(yī)保制度板塊化、碎片化問題突出,使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算分別與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兩條線、兩套系統(tǒng)實(shí)施,導(dǎo)致經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)不統(tǒng)一,部分人員重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼,管理成本大。三項(xiàng)醫(yī)療保險整合后,制度一體化設(shè)計(jì),形成了一個聯(lián)網(wǎng)平臺、一套結(jié)算系統(tǒng)、一個藥品診療目錄范圍,對醫(yī)保住院患者一律實(shí)行前臺結(jié)算,區(qū)域內(nèi)上下醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行網(wǎng)絡(luò)互通,使轉(zhuǎn)診患者無須辦理轉(zhuǎn)送手續(xù),簡化就診流程。這就要求,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)部聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)上,開發(fā)整合應(yīng)用好與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)接口軟件,建成通暢的一體化信息網(wǎng)絡(luò)渠道傳遞平臺,實(shí)施數(shù)據(jù)信息直接聯(lián)網(wǎng)傳遞,信息資源共享。另外,根據(jù)病種結(jié)算和管理需要,重新設(shè)置維護(hù)好內(nèi)部局域網(wǎng)系統(tǒng)功能。在系統(tǒng)“公共字典”子系統(tǒng)下“費(fèi)別身份關(guān)系字典”、“費(fèi)別字典”目錄中刪除原新農(nóng)合醫(yī)保等項(xiàng)目,增加城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)居民二檔項(xiàng)目;在“藥品名稱字典”、“藥品字典”庫中可根據(jù)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄用藥范圍及報(bào)銷比例等設(shè)定提示信息,以利于接診醫(yī)師診斷操作方便,執(zhí)行醫(yī)保政策準(zhǔn)確,減少差錯。再次,要設(shè)置專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)對醫(yī)院價表與新醫(yī)保收費(fèi)目錄的對照維護(hù),嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)匚飪r收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),利用滾動屏、圖板等形式公開收費(fèi)價格,無超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi),確保收費(fèi)項(xiàng)目、報(bào)銷目錄和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致。同時,對財(cái)務(wù)會計(jì)賬目的應(yīng)收賬款科目進(jìn)行調(diào)整,保證核算往來款項(xiàng)的一致性。
“三險合一”后,醫(yī)保付費(fèi)實(shí)行總量控制仍是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的依據(jù)。由于新醫(yī)保政策發(fā)生變化,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際,修訂完善內(nèi)部管理機(jī)制和措施,對參?;颊咦≡?、門診大病、門診統(tǒng)籌、意外傷害、單病種、長期醫(yī)療護(hù)理、特藥特材救助、生育醫(yī)療報(bào)銷等項(xiàng)目都要有針對性細(xì)化管理規(guī)定和措施。醫(yī)保新政對參?;颊弑A袅税肽辍暗却凇?,取消了三年“限制期”規(guī)定,享受醫(yī)保待遇的條件總體放寬了。同時,規(guī)定對中斷繳費(fèi)3個月以上的,再次參保時可按規(guī)定補(bǔ)繳,但重新計(jì)算連續(xù)參保繳費(fèi)時間,補(bǔ)繳時間不跨等待期。也就是說,中斷繳費(fèi)3個月以上,可以補(bǔ)繳計(jì)算繳費(fèi)年限,但補(bǔ)繳以后仍要等到正常繳費(fèi)6個月之后才能享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。這些規(guī)定在實(shí)踐中如若處理不妥,就會引起與患者的糾紛或造成欠費(fèi),所以要狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,嚴(yán)格按流程運(yùn)作。對醫(yī)保協(xié)議中要求明令禁止的,絕不碰紅線,以免影響醫(yī)保費(fèi)用的正常撥付和日常管理醫(yī)??冃Э己说馁|(zhì)量。
為配合新辦法落實(shí),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要調(diào)整組織機(jī)構(gòu),健全醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組,完善管理機(jī)構(gòu)和制度管控,按照“三險合一”要求,調(diào)整內(nèi)部醫(yī)保辦人員結(jié)構(gòu)和管理職責(zé),整合業(yè)務(wù)流程,落實(shí)責(zé)任制,設(shè)立醫(yī)保內(nèi)部績效考核制度,加大日??己撕凸芾?,特別是對日均費(fèi)用、平均住院日、住院人數(shù)和人次比3個指標(biāo)的考核力度,要從事后監(jiān)控延伸到事中和事前監(jiān)控,完善醫(yī)保住院費(fèi)用審核功能,把醫(yī)保管理和費(fèi)用結(jié)算以及審核把關(guān)與科室績效超勞掛鉤,發(fā)揮好質(zhì)量控制辦公室作用。每月對科室醫(yī)療保險管理情況跟蹤檢查,及時掌握協(xié)議執(zhí)行情況和參保人員政策滿意率,發(fā)現(xiàn)問題,及時糾正。加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系與協(xié)調(diào),對改革中遇到的新情況和新問題及時溝通協(xié)調(diào),形成上下一盤棋、一股繩,合力推進(jìn),把改革帶來的紅利真正惠及所有參保人員。
[1]吳 光.支付制度改革與經(jīng)辦管理的聯(lián)系[J].中國醫(yī)療保險,2012,50(11):30-32.