冷文玉，林春燕，席偉偉

目前，“軍衛(wèi)一號(hào)”病案管理系統(tǒng)主要包括病案流通子系統(tǒng)和病案編目子系統(tǒng)，其功能主要限于病案示蹤管理和患者住院基本信息的匯總，而電子病歷目前在大多數(shù)醫(yī)院仍處于建設(shè)與完善階段，尚不能滿足醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)人員和患者對住院病歷的利用需求。目前，利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢建立數(shù)字化與結(jié)構(gòu)化的病案翻拍影像資源庫是各大醫(yī)院處理紙質(zhì)病案的主要做法。筆者所在醫(yī)院于2011年在原有基礎(chǔ)上升級(jí)完善了數(shù)字化影像病案系統(tǒng)，并將其與原醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行整合改進(jìn)，充分發(fā)揮了數(shù)字化病案資源共享的特點(diǎn)，同時(shí)保證了使用安全性，有效地提高了病案利用效率，極大地發(fā)揮了病案管理在全院醫(yī)療管理中的作用。

1 數(shù)字化影像病案管理系統(tǒng)的建立

1.1 計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的建立 數(shù)字化影像病案系統(tǒng)采用C／S（客戶端／服務(wù)器）結(jié)構(gòu)，服務(wù)器端采用SQL Server2000構(gòu)建影像病案數(shù)據(jù)庫，存儲(chǔ)病案基本信息和圖像信息，客戶端軟件主要包括前臺(tái)調(diào)閱、病案索引編目、后臺(tái)管理和聯(lián)機(jī)打印管理4個(gè)子系統(tǒng)組成。在門診、病房、醫(yī)技科室醫(yī)師工作站以及醫(yī)務(wù)部門分別安裝前臺(tái)調(diào)閱子系統(tǒng)，通過醫(yī)院“軍衛(wèi)一號(hào)”網(wǎng)絡(luò)調(diào)閱影像病案，通過醫(yī)院原有網(wǎng)絡(luò)傳輸并按基本信息和圖像信息在醫(yī)院病案室運(yùn)行病案索引編目、后臺(tái)管理子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對全院影像病案的處理和影像病案的管理工作。

1.2 病案室工作流程的改進(jìn)重組 為適應(yīng)影像病案處理工作的需要，將病案室重新分為病案首頁編目組、病案掃描組、影像病案索引組、病案整理組、病案庫房管理組，病案回收后首先由首頁編目組進(jìn)行系統(tǒng)歸檔和病案首頁編目（包括疾病分類、手術(shù)操作分類、其他信息錄入等），然后移交病案掃描組進(jìn)行病案的拆撿、影像掃描，在補(bǔ)充質(zhì)檢中對影像圖片進(jìn)行檢查、處理，對于漏掃病歷進(jìn)行補(bǔ)掃，補(bǔ)充質(zhì)檢后，紙張病案經(jīng)整理裝訂后按程序進(jìn)入庫房歸檔處理，病案影像圖片交影像病案索引組，影像病案索引組經(jīng)綜合質(zhì)檢后，對所有圖片進(jìn)行索引分類，并上傳至數(shù)據(jù)服務(wù)器。各組間移交過程中嚴(yán)格確認(rèn)和登記，杜絕紙張和影像病案的丟失。

1.3 建立數(shù)字化影像報(bào)案的分級(jí)保密制度 病案是對患者診療過程的全部記錄和總結(jié)，是醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、選擇治療方案的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)院和社會(huì)進(jìn)行教學(xué)、科研、保險(xiǎn)和政法工作的重要資料。所以，無論是紙張病案還是數(shù)字化影像病案，其安全性至關(guān)重要。為保證影像病案的安全性，首先，要將已提交服務(wù)器的病案分為不同的保密等級(jí)，例如設(shè)置有醫(yī)療糾紛、老干部等的病案為一級(jí)，死亡、疑難、罕見病案為二級(jí)，其他病案為三級(jí)，同時(shí)設(shè)立全院不同用戶閱讀相應(yīng)保密等級(jí)的病案的權(quán)限等級(jí)；其次，必須經(jīng)病案室同意授權(quán)后方可實(shí)現(xiàn)對病案的打印功能，保證病案只能從病案室單一流出；同時(shí)，為防止在調(diào)閱病案時(shí)利用數(shù)碼相機(jī)等設(shè)備對影像病案進(jìn)行翻拍拷貝，在病案影像的調(diào)閱中采用水印技術(shù)，嚴(yán)防其他人員通過客戶端軟件對病案文件進(jìn)行復(fù)制拷貝，在保證影像病案使用價(jià)值的同時(shí)有力地保護(hù)了病案的安全性和保密性。

1.4 建立病案討論平臺(tái) 利用影像病案醫(yī)師客戶端軟件，建立了病案討論平臺(tái)，醫(yī)師在閱讀病案、遇到問題時(shí)可以直接留言，其他醫(yī)師可對該病案相關(guān)問題進(jìn)行答復(fù)，實(shí)現(xiàn)基于該平臺(tái)的死亡或疑難病案的交流討論。

1.5 建立基于影像病案的聯(lián)機(jī)打印管理系統(tǒng) 隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施與不斷推廣，患者對病案的利用率不斷增加，病案復(fù)印工作已成為病案室的一項(xiàng)主要工作。而在原有工作模式下，病案管理人員需要對原始病案進(jìn)行查找復(fù)印，增大了病案室的工作量和病案丟失的可能性。通過建立基于網(wǎng)絡(luò)影像病案的聯(lián)機(jī)打印管理系統(tǒng)，減少了原有的工作量，保證了原始病案的安全，規(guī)范了病案復(fù)印的財(cái)務(wù)管理，使病案復(fù)印工作進(jìn)一步規(guī)范化。

1.6 病歷索引卡片信息補(bǔ)錄模塊 以數(shù)字化影像病案管理系統(tǒng)為載體設(shè)計(jì)開發(fā)病歷索引卡片信息補(bǔ)錄模塊，此模塊基于SQL，Server，iyong，利用Power Builder語言研發(fā)，操作簡便、靈活［1］。

2 數(shù)字化影像病案管理系統(tǒng)與其他子系統(tǒng)的鏈接

2.1 病案基本信息與病案影像資料的數(shù)據(jù)共享 建立數(shù)字化影像病案系統(tǒng)SQL SERVER服務(wù)器與HIS系統(tǒng)ORACLE服務(wù)器之間的連接，每天定時(shí)通過局域網(wǎng)多終端口從HIS系統(tǒng)中提取出院患者病案的各種基本信息［2］，然后再建立病案基本信息與病案影像之間的索引，充分達(dá)到數(shù)據(jù)共享，避免重復(fù)勞動(dòng)，也減輕了工作量。

2.2 臨床化驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容與病案影像資料的數(shù)據(jù)共享 由于一般醫(yī)院病案內(nèi)化驗(yàn)單都以疊瓦式粘貼存放，且紙張大小規(guī)格各不相同，這給影像病案的掃描工作帶來了一定困難，且后期處理工作量較大，圖像質(zhì)量較低。通過建立數(shù)字化影像病案系統(tǒng)SQL SERVER與“軍衛(wèi)一號(hào)”O(jiān)RACLE服務(wù)器之間的連接，將HIS系統(tǒng)中患者已形成的化驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容直接導(dǎo)入數(shù)字化影像病案系統(tǒng)，形成無紙化電子化驗(yàn)單以供調(diào)閱，可解決化驗(yàn)單掃描所造成的人力和時(shí)間耗費(fèi)問題。

2.3 影像資料的集中存儲(chǔ)與共享 建立數(shù)字化影像病案系統(tǒng)與PACS系統(tǒng)的接口，實(shí)現(xiàn)影像資料的集中存儲(chǔ)與共享，可方便影像資料的查詢與借閱［3］。實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)則依賴于與LIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換與集合。

3 討 論

3.1 數(shù)字化影像病案的特點(diǎn) 數(shù)字化影像病案是將所有的原始紙張病案進(jìn)行圖片掃描后，建立影像圖片信息與病案基本信息的分類索引后存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)內(nèi)，它最大限度地保留了紙張病案的原貌，其法律地位得到了有效保護(hù)，同時(shí)通過建立的病案影像圖片與病案信息之間的索引，實(shí)現(xiàn)病案圖像信息在院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的傳輸，提高了病案的調(diào)閱利用效率；另一方面，影像病案的利用在一定程度上降低了原始紙張病案的利用率，降低了原始紙張病案丟失的可能性。同時(shí)，通過影像病案的分級(jí)保密管理、圖像水印等技術(shù)也大大增強(qiáng)了數(shù)字化影像病案的保密性和安全性，在一定程度上滿足了診療和安全管理的需求。

3.2 數(shù)字化影像病案系統(tǒng)向電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展 數(shù)字化影像病案并不是真正意義上的電子病歷，電子病歷是指以電子戶的方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健的信息，它可在醫(yī)療活動(dòng)中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿足所有的診療、法制和管理的需求。電子病歷是病案管理實(shí)現(xiàn)數(shù)字化的終極目標(biāo)，它的實(shí)現(xiàn)依賴于電子病歷系統(tǒng)［4］，即支持病歷信息的采集、存儲(chǔ)、處理、傳遞、保密和表現(xiàn)的系統(tǒng)，但是由于計(jì)算機(jī)技術(shù)的限制，電子病歷在短期內(nèi)不可能完全實(shí)現(xiàn)，同時(shí)有關(guān)電子病歷相關(guān)法律法規(guī)的制定也嚴(yán)重滯后，電子病歷的法律效力得到懷疑，因而在電子病歷的發(fā)展過程中，數(shù)字化影像病案在一定程度上是滿足病案管理現(xiàn)代需求的較好形式，具有一定的實(shí)用價(jià)值，同時(shí)在完全實(shí)現(xiàn)電子病歷以后，影像病案作為歷史診療記錄接入該患者電子病歷庫中，將實(shí)現(xiàn)患者歷史病案信息的再利用。

3.3 影像病案與“軍字一號(hào)”系統(tǒng)集成中的標(biāo)準(zhǔn)化問題 數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)是一個(gè)逐步完善的過程，在醫(yī)院已建立的醫(yī)院信息系統(tǒng)與數(shù)字化病案影像管理系統(tǒng)若要實(shí)現(xiàn)無縫鏈接，必須需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，由于影像病案作為病案數(shù)字化過程中解決目前主要問題的一種中介形式，必須考慮到在完全實(shí)施電子病歷以后將影像病案接入電子病歷系統(tǒng)，以免造成歷史資源的浪費(fèi)，而影像病案系統(tǒng)也必須能夠接入醫(yī)院整體的HIS系統(tǒng)，這都需要在影像病案系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)中使用符合數(shù)據(jù)交換的傳輸標(biāo)準(zhǔn)，如國際疾病分類代碼（ICD）［5］、美國的HL7（Health Level7）醫(yī)療信息交換標(biāo)準(zhǔn)等［6］。

［1］于莉莉，劉召平，布曉冬，等.病案信息索引電子化轉(zhuǎn)換的實(shí)施［J］.中國病案，2012，13（1）：8－10.

［2］王 麗.病案信息開發(fā)與利用的新模式［J］.中國病案，2012，13（9）：58－59.

［3］王德華，袁 萍，田榮華，等.醫(yī)學(xué)影像檔案資料的現(xiàn)代化管理［J］.中國病案，2014，15（9）：14－15.

［4］孫 艷，伍 強(qiáng).電子病歷病案管理系統(tǒng)的功能需求［J］.中國病案，2012，13（5）：33－35.

［5］龔黛琛，陳冬連，王繼偉，等.電子病歷實(shí)施中的問題及對策［J］.中國病案，2012，13（1）：34－35.

［6］柴繼紅，鄒 波.數(shù)字化醫(yī)院的信息共享和標(biāo)準(zhǔn)化［J］.中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，6（8）：956－958.