王立葵，姜鵬輝，李軍

(1山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，濟(jì)南250012;2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院;3山東省胸科醫(yī)院)

妊娠合并肺結(jié)核會對母兒健康造成較大危害。因妊娠期相關(guān)影像學(xué)檢查受限，不易及時明確診斷［1，2］。2002年9月 ～2014年8 月，我們收治了31例妊娠合并肺結(jié)核患者。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:妊娠合并肺結(jié)核患者31例，年齡19～40歲、平均27歲;妊娠期12例，產(chǎn)后19例;初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦4例;初治26例，復(fù)治5例。臨床癥狀均呼吸困難，發(fā)熱29例，盜汗18例，乏力26例，咳嗽27例，咯血9例，腹痛2例，頭暈2例。胸部X線示，累及單個和多個肺葉27例，同時并空洞形成10例;血行播散13例。結(jié)核菌素5單位皮試強(qiáng)陽性15例，陽性13例，陰性3例。血結(jié)核抗體陽性26例，陰性5例。連續(xù)3次痰抗酸桿菌涂陽13例，培陽6例，陰性12例。

治療方法:初始者采用標(biāo)準(zhǔn)一線標(biāo)化方案異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇;復(fù)治者根據(jù)既往藥敏結(jié)果并采用二線方案，包括對氨基水楊酸異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺，必要時加用喹諾酮類藥物，對重癥者加用鏈霉素。根據(jù)患者自身情況，終止妊娠術(shù)后繼續(xù)正規(guī)抗結(jié)核治療12個月。

結(jié)果:本組誤診20例，誤診時間為18～40 d。經(jīng)診斷，繼發(fā)性肺結(jié)核16例，血行播散性肺結(jié)核12例，血行播散性肺結(jié)核合并結(jié)核性腹膜炎2例，繼發(fā)性肺結(jié)核合并淋巴結(jié)核1例。1例多部位重癥耐多藥患者，因合并肺部嚴(yán)重感染，經(jīng)治療無效而死亡，其余均有好轉(zhuǎn)。

討論:孕期婦女由于體內(nèi)免疫功能降低，尤其T淋巴細(xì)胞功能降低，毛細(xì)血管通透性增加使結(jié)核菌易于播散;加之孕期內(nèi)分泌改變，卵巢激素水平增加，使肺部呈充血狀態(tài)，易致肺結(jié)核的發(fā)生［4］。有報道顯示，妊娠合并結(jié)核者占妊娠婦女的2%～ 7%［5，6］。

本組誤診率為64.52%，誤診時間為18～40 d。除1例治療無效死亡外，其余均有好轉(zhuǎn)。通過本研究結(jié)果，總結(jié)妊娠合并肺結(jié)核具有以下特點:①結(jié)核中毒癥狀較明顯，以發(fā)熱、乏力、盜汗、高熱者多見，且多伴有咳嗽、咯血等;②妊娠早、中期及產(chǎn)后多見;③結(jié)核菌素試驗、結(jié)核抗體、痰查結(jié)核菌陽性率均高;④胸部X線累及多個肺葉者多見，且血行播散及空洞形成概率大;⑤誤診率高，誤診時間長;⑥初治患者確診后應(yīng)視情況，盡可能地應(yīng)用一線標(biāo)化方案;重癥肺結(jié)核者，建議終止妊娠，給予強(qiáng)化抗結(jié)核治療;中晚期患者盡可能在標(biāo)化抗結(jié)核基礎(chǔ)上，繼續(xù)妊娠至分娩。因此，我們建議:①重視孕前查體，常規(guī)行胸部X檢查及結(jié)核菌素試驗十分重要，可以減少誤診的發(fā)生率;②發(fā)現(xiàn)有活動性肺結(jié)核者應(yīng)予避孕;③妊娠合并肺結(jié)核的治療，應(yīng)予早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程合理的化療方案;④對可能生育患者嚴(yán)格按照我國防癆協(xié)會專業(yè)委員會提出的孕婦應(yīng)用抗結(jié)核藥物的注意事項(實行)用藥，3個月內(nèi)不用利福霉素藥物，避免使用氨基糖甙類藥物，避免使用丙硫異煙胺等類藥物。

［1］金松，吳小軍.妊娠合并結(jié)核臨床診治的決策［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34(11B):75-79.

［2］張衛(wèi)社，劉月蘭，徐芳.妊娠合并肺結(jié)核的診斷與治療［J］.中華產(chǎn)科急救電子雜志，2013，2(2):101-105.

［3］中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2):70-74

［4］Mnyani CN，Mclntyre JA.Tuberculosis in pregnancy［J］.BJOG，2011，118(2):226-231.

［5］郭帥，呂艷，吳雪瓊，等.妊娠合并肺結(jié)核68例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.臨床肺科雜志，2010，15(3):358-359.

［6］馬珍，朱莉貞，潘毓瑩.結(jié)核病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:463.