葉 勇，夏麗紅，任志國(guó)，黎 濤，李 川

自發(fā)性食管破裂是由于不同原因所致的食管內(nèi)壓力增高所致的食管全層破裂，又稱(chēng)為 Boerhaave＇s綜合征。臨床病例報(bào)告較少。最近兩年筆者所在醫(yī)院收治自發(fā)性食管破裂患者6例，均急診手術(shù)一期修復(fù)治愈。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012—2014年收治的自發(fā)性食管破裂患者6例，均男性，年齡36～50歲，平均41歲。病史：均為大量飲酒或暴飲暴食后劇烈嘔吐，下胸部、劍突下疼痛；部分患者伴發(fā)熱、胸悶不適。從發(fā)病到就診時(shí)間：24 h內(nèi)者5例，48 h者1例。既往均健康，無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等主要器官疾病。

1.2 診治方法 所有病例就診后均行口服泛影葡胺胸部、上腹部CT掃描檢查，提示：6例患者均有食管下端造影劑外泄進(jìn)入左側(cè)胸腔，左側(cè)胸腔積液或伴少量右側(cè)積液，下縱隔積氣積液。結(jié)合病史及CT掃描結(jié)果確定診斷并明確食管破裂位置。6例均急診手術(shù)治療：雙腔氣管插管，全身麻醉，經(jīng)左側(cè)第七肋間進(jìn)胸，打開(kāi)縱隔胸膜，清理縱隔、胸腔內(nèi)污物和積液，大量溫生理鹽水沖洗胸腔，打開(kāi)食管裂孔，充分暴露食管下端裂口，分層間斷縫合裂口，上拉大網(wǎng)膜至胸腔覆蓋食管下端，置入胃管、空腸營(yíng)養(yǎng)管，縫合打開(kāi)的食管裂孔，稀碘附溶液及溫生理鹽水再次沖洗胸腔，置胸腔引流管，關(guān)胸。術(shù)后處理參照胃－食管吻合術(shù)后處理原則，禁食，經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2 結(jié) 果

本組6例患者均治愈出院。根據(jù)患者發(fā)病到手術(shù)間隔時(shí)間及術(shù)中探查食管破裂情況及污染情況不同，術(shù)后禁食2～4周不等，恢復(fù)進(jìn)食從流質(zhì)飲食開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、普通飲食。其中2例開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食后即發(fā)現(xiàn)有食管縫合口滲漏，再次禁食，經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)胃腸減壓，胸腔引流，抗炎、對(duì)癥支持治療，分別繼續(xù)治療2、4兩周后，再逐步恢復(fù)流質(zhì)、半流質(zhì)、普通飲食。6例患者出院前均行口服泛影葡胺胸部及上腹部CT掃描檢查，食管縫合口無(wú)滲漏，無(wú)狹窄。6例患者隨訪(fǎng)至今，均進(jìn)食正常，無(wú)晚期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

自發(fā)性食管破裂是胸外科急癥，較為少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)告不多，但若不及時(shí)診斷、及時(shí)治療，可發(fā)展為張力性氣胸，嚴(yán)重縱隔感染，膿胸，感染性休克甚至死亡，文獻(xiàn)報(bào)告病死率高達(dá)22%～64%［1，2］。 因此，值得對(duì)臨床病例進(jìn)行分析總結(jié)。

自發(fā)性食管破裂多見(jiàn)于青壯年男性，多發(fā)于大量飲酒或暴飲暴食后，患者劇烈嘔吐，腹內(nèi)壓驟然升高，擠壓胃致食管內(nèi)壓驟然升高，而同時(shí)環(huán)咽肌反射性痙攣收縮，食管處于胸膜腔負(fù)壓環(huán)境內(nèi)，從而產(chǎn)生了食管腔內(nèi)外的顯著壓力差，而致食管破裂。自發(fā)性食管破裂多發(fā)生于食管下端左后外側(cè)，破裂長(zhǎng)度多在3～6 cm，可能是與該部位食管肌層較為薄弱，相對(duì)缺乏食管環(huán)形肌及縱隔組織支持有關(guān)［3］。

食管破裂的診斷有賴(lài)于病史、臨床癥狀及必要的影像學(xué)檢查?；颊叨啾憩F(xiàn)有劇烈嘔吐史，胸痛或上腹部疼痛，疼痛多呈持續(xù)性，較劇烈，患者可有不同程度胸悶癥狀，部分病人伴有發(fā)熱，早期多為低熱，合并氣胸時(shí)常伴呼吸困難；若診治不及時(shí)，晚期可形成張力性氣胸，致呼吸、循環(huán)功能障礙；食管破裂后，消化道內(nèi)容物破入縱隔、胸腔，致胸腔感染，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克甚至死亡。因此，早期診斷、早期治療尤為重要。文獻(xiàn)報(bào)告有：①口服亞甲藍(lán)溶液，胸腔引流液藍(lán)染；②胸腔穿刺或胸腔引流出食物殘?jiān)?；③口服碘油上消化道造影劑進(jìn)入胸腔或縱隔；④食管鏡檢查等方法確定食管破裂。本組6例患者術(shù)前均行口服泛影葡胺胸部、上腹部CT掃描，既可以明確縱隔、胸腔感染情況，又可以確定食管破裂口位置，方法簡(jiǎn)便，診斷明確，效果良好［4，5］。

自發(fā)性食管破裂治療分保守治療和手術(shù)治療，近年也有文獻(xiàn)報(bào)告食管支架置入治療、電子胃鏡下黏膜修補(bǔ)及胸腔鏡輔助下食管修補(bǔ)治療食管破裂，目前外科手術(shù)仍是首選的治療方式，多數(shù)學(xué)者主張只要患者身體狀況能夠耐受，都應(yīng)立即手術(shù)治療［5－10］。 手術(shù)治療的原則是：徹底清創(chuàng)，修補(bǔ)裂口，充分引流，且術(shù)后需嚴(yán)格禁飲食足夠時(shí)間。排除手術(shù)禁忌證，手術(shù)應(yīng)盡早開(kāi)始，并根據(jù)探查情況選擇最優(yōu)的手術(shù)方案，手術(shù)方案以簡(jiǎn)單、可靠為佳。發(fā)病時(shí)間在24 h以?xún)?nèi)者，積極手術(shù)多可取得滿(mǎn)意效果；但即使發(fā)病時(shí)間超過(guò)24 h，如果患者能夠耐受手術(shù)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，也應(yīng)該積極手術(shù)探查，清創(chuàng)、引流，如果食管破裂口不大，局部感染不是很重，也可爭(zhēng)取一期食管修補(bǔ)［11，12］。本組食管裂口修補(bǔ)后，均游離、上拉帶蒂大網(wǎng)膜至胸腔，局部固定覆蓋食管裂口。大網(wǎng)膜具有豐富的血運(yùn)和一定的黏附作用，具有抗炎及再生能力，是良好的自體外科修補(bǔ)材料。

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