1例特殊回腸造口回縮患者的護(hù)理

王芳, 謝幼華

(江蘇省宜興市人民醫(yī)院, 江蘇 宜興, 214200)

關(guān)鍵詞:回腸造口回縮; 皮膚黏膜分離; 糞水性皮炎; 護(hù)理

回腸造口是將回腸末端拖出腹壁做一個(gè)造口，以達(dá)到排泄、轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物的目的，是某些結(jié)腸、直腸疾病必需的手術(shù)[1]。由于回腸造口的排出物較稀且量多，富含消化酶，對(duì)皮膚的腐蝕性強(qiáng)[2]，如發(fā)生滲漏，極易導(dǎo)致造口周?chē)ぱ椎炔l(fā)癥。2014年5月本科經(jīng)合理的造口評(píng)估和處理，結(jié)合心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，治愈了1例回腸造口回縮合并糞水性皮炎、皮膚黏膜分離的患者，現(xiàn)將護(hù)理過(guò)程報(bào)道如下。

1臨床資料

患者女，62歲，因子宮卵巢癌侵犯直腸行“子宮全切+直腸部分切除+乙狀結(jié)腸造瘺”術(shù)后1年，要求回納入院，行“乙狀結(jié)腸造口回納術(shù)+保護(hù)性回腸造口術(shù)”，術(shù)后見(jiàn)回腸造口乳頭11點(diǎn)處凹陷，且低于皮膚0.6 cm，其余方向高于皮膚0.5 cm，造口不規(guī)律排出大量黃綠色水樣便，自11點(diǎn)處溢出。術(shù)后11 d，7點(diǎn)～11點(diǎn)間皮膚黏膜分離，深度約0.5 cm，長(zhǎng)約2.5 cm，造口周?chē)ぱ譊ET評(píng)分5分，經(jīng)處理后DET評(píng)分0分。術(shù)后17 d，患者強(qiáng)烈要求重置造口，予回腸造口重建，因腸管分離困難，術(shù)后造口凹陷，予康惠爾透明貼保護(hù)傷口、使用凸面底盤(pán)促進(jìn)造口乳頭突出，防漏膏等減少滲漏；術(shù)后5 d，造口黏膜紅潤(rùn)，造口黏膜和皮膚附著處愈合不佳，予銀離子填充，促進(jìn)愈合；重置造口術(shù)后13 d，造口周?chē)霈F(xiàn)嚴(yán)重的糞水性皮炎，無(wú)法使用造口袋收集糞水?；颊呔裎遥^望。經(jīng)采用改良后的胸管+低負(fù)壓吸引，有效管理糞水，5 d后皮炎痊愈；15 d后皮膚黏膜分離處愈合。采用經(jīng)改良的造口用品收集糞水，患者皮炎愈合，重拾生活信心。

2護(hù)理評(píng)估

2.1　造口及周?chē)つw評(píng)估

本患者造口凹陷，乳頭均低于皮膚表面0.5 cm, 造口大小為15 mm×20 mm, 造口黏膜呈暗紅色，造口周?chē)M織腫脹，造口縫線張力大，11點(diǎn)方向有一長(zhǎng)10 cm的手術(shù)切口，腹正中有一長(zhǎng)18 cm的手術(shù)切口，已愈合，與造口相距5 cm。9點(diǎn)～12點(diǎn)間出現(xiàn)長(zhǎng)1 cm、寬0.4 cm皮膚黏膜分離，無(wú)潛行，造口周?chē)霈F(xiàn)嚴(yán)重的皮炎，皮膚表皮破潰，伴有大量漿液性液體滲出，DET評(píng)分9分(D-變色：顏色改變面積為60%，伴有硬結(jié)、發(fā)熱、燒灼感，疼痛劇烈，評(píng)分7分；E-侵蝕：侵蝕面積為30%，損傷累及真皮層，伴有潮濕和潰瘍；T-組織增生：無(wú)組織增生)。造口持續(xù)排出大量黃綠色水樣液體。

2.2　全身評(píng)估

患者是愛(ài)美之人，數(shù)次造口的建立和并發(fā)癥的出現(xiàn)，使患者感覺(jué)陷入絕境，而親友日夜不眠的照顧，加重了患者的內(nèi)疚。該患者精神差，為減少造口排出物而不敢進(jìn)食、進(jìn)水；因造口周?chē)鷦×姨弁炊鴶?shù)夜未眠；皮膚滲出嚴(yán)重，不能有效管理糞水，患者自尊嚴(yán)重受損，出現(xiàn)了絕望、厭世情緒。

3護(hù)理措施

3.1　糞水性皮炎的處理

改良28號(hào)胸管：剪去胸管帶側(cè)孔端，余約15 cm長(zhǎng)，在末端剪2個(gè)半圓形缺口，間隔1 cm長(zhǎng)，再修剪2個(gè)橢圓形小孔。改良的胸管用液狀石蠟潤(rùn)滑后置入回腸內(nèi)7～8 cm，胸管置入時(shí)動(dòng)作要輕柔，順應(yīng)腸蠕動(dòng)。再往胸管內(nèi)插入吸痰管，根據(jù)排泄情況，間歇低負(fù)壓吸引，壓力0.02～0.04 MPa為宜，不超過(guò)0.06 MPa，具體應(yīng)根據(jù)排出物的黏稠度及量調(diào)整[3]。負(fù)壓吸引時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，采用左右旋轉(zhuǎn)并向上提管的手法[4]，及時(shí)將排出的糞水吸盡，用棉球拭去胸管外溢出的糞水，避免與皮膚接觸，注意觀察排出物的色、質(zhì)、量，防止出血。在大便排泄的間歇期，適當(dāng)調(diào)整胸管的位置或拔除胸管，使腸管得到休息，避免對(duì)局部腸管長(zhǎng)時(shí)間壓迫，或長(zhǎng)時(shí)間負(fù)壓吸引，引起腸道黏膜損傷。周?chē)つw以溫水沖洗后，用無(wú)菌紗布吸干水分和漿液性滲液，撒上造口護(hù)膚粉，待造口粉被吸收后，再次撒上造口粉。在休息期，用紅霉素軟膏涂擦造口周?chē)?，形成油性保護(hù)層，阻隔糞水對(duì)皮膚的侵蝕，促進(jìn)皮損的愈合。經(jīng)不間斷處理，1 d后患者皮膚滲液明顯減少，疼痛3分；2 d后皮膚干燥無(wú)滲液，伴有緊繃感，疼痛評(píng)分1分; 4 d后造口周?chē)つw痊愈，DET評(píng)分0分。

3.2　傷口處理

傷口用碘附消毒，生理鹽水清洗，及時(shí)拆除脫落的縫線，予液體銀離子抗菌處理后，填充銀離子敷料，用防漏膏覆蓋，在整個(gè)操作過(guò)程中，及時(shí)吸除傷口邊溢出的糞水，避免污染傷口，直至防漏膏凝結(jié)。2～3次/d，15 d后皮膚黏膜分離處愈合。

3.3　造口用品的選擇

該患者回腸造口凹陷，乳頭均低于皮膚表面0.5 cm，造口大小為15 mm×20 mm，早期使用普通凸面底盤(pán)后，仍不能使造口乳頭有效突出。對(duì)此，本科予采用自制改良的造口底盤(pán)，仍選擇康樂(lè)保公司的凸面底盤(pán)，剪除底盤(pán)外圈，減少下床時(shí)髖關(guān)節(jié)對(duì)底盤(pán)的固定的影響，修剪中心孔位15 mm×20 mm，同時(shí)修剪與底盤(pán)匹配的紗布及衛(wèi)生紙備用，造口周?chē)つw使用造口護(hù)膚粉；造口周?chē)梅缆└啾Ｗo(hù)傷口，避免糞水侵蝕；配合使用造口腰帶將底盤(pán)固定，最后外用造口袋，收集糞水。利用底盤(pán)下數(shù)層紗布和棉球及時(shí)吸收溢出的糞水，污染后及時(shí)更換。

3.4　心理護(hù)理

造口的建立，改變了原有的排便方式，患者在心理上難以接受，容易產(chǎn)生抗拒、悲觀、依賴甚至絕望的心理[5]。本科護(hù)理人員聽(tīng)取患者傾訴，與家屬反復(fù)開(kāi)導(dǎo)患者，給予其生活的希望，同時(shí)查找資料，不斷改進(jìn)護(hù)理方法，其后患者被醫(yī)護(hù)人員的誠(chéng)意鼓舞，重拾信心，主動(dòng)配合治療，交流自己的想法，參與造口的護(hù)理，并主動(dòng)進(jìn)食，參與鍛煉。

3.5　飲食護(hù)理

皮炎急性期，為減少排出量，予禁食水，采用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)[6]。癥狀好轉(zhuǎn)后，指導(dǎo)患者合理飲食。注意食物要新鮮、衛(wèi)生，少油膩；定時(shí)、定量進(jìn)食，避免暴飲暴食；避免進(jìn)食易引起腹瀉的食物，避免粗纖維食物，宜進(jìn)食低纖維食物，如熟蘋(píng)果泥、香蕉等。合理飲水，少量多次，必要時(shí)予收斂劑口服，抑制腸黏液的分泌，使大便呈糊狀，減少滲漏。

4討論

回腸造口排出物為小腸液，具有很強(qiáng)的腐蝕性，而且排泄量多，一旦滲漏，周?chē)つw極易被腸液侵蝕造成糜爛，致劇烈疼痛、紅腫、破潰[7]。造口術(shù)后可因造口位置不佳、造口回縮、皮膚不平、造口護(hù)理技術(shù)不當(dāng)?shù)仍蚴辜S水污染造口周?chē)つw和皮膚黏膜縫線，又因滲漏，頻繁更換造口底盤(pán)和透明貼等，加重了皮膚的損傷。因此，有效地管理糞水，防止?jié)B漏對(duì)回腸造口極其重要。

該患者采用的28號(hào)胸管，質(zhì)地柔軟，順應(yīng)性好，置入腸腔后，不會(huì)對(duì)腸壁造成壓迫和機(jī)械性損傷；間歇低負(fù)壓吸引，主動(dòng)吸出糞水，減少了糞水的溢出，避免了對(duì)皮膚及傷口的侵蝕。造口護(hù)膚粉，是傷口濕性愈合敷料的特殊劑型，呈粉末狀，主要成分是羧甲基纖維素鈉(CMC)[8]，含有親水性顆粒，與水反應(yīng)形成凝膠，可阻斷腸造口排泄物對(duì)皮膚的刺激，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，同時(shí)含有軟化纖維原，可促進(jìn)上皮增生，利于皮損愈合[7]。紅霉素屬大內(nèi)環(huán)酯類抗生素，能抑制細(xì)菌蛋白的合成，其用藥途徑廣，吸收快，可抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，減少炎癥反應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合[9]。同時(shí)，紅霉素軟膏的油性作用，可在皮膚表層形成保護(hù)層，避免糞水對(duì)皮膚的侵蝕，又有利于藥液滲透吸收，可在短時(shí)間內(nèi)控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)組織的修復(fù)，有利于皮炎的愈合。

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收稿日期:2015-03-22

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)22-198-02

DOI:10.7619/jcmp.201522079