美羅華治療淋巴瘤并發(fā)帶狀皰疹的護理

吳海娟

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 血液科, 江蘇 南京, 210011)

關鍵詞:美羅華方案; 淋巴瘤; 帶狀皰疹; 護理

水痘帶狀皰疹病毒(VZV)有親皮膚和神經(jīng)的特性，可引起皮膚透明皰疹和劇烈疼痛為特征的皮膚帶狀皰疹(HZ)，多見于免疫功能低下的人群。初次感染后多表現(xiàn)為水痘或隱性感染，當免疫功能低下，潛伏的VZV病毒被激活，如治療不及時，可引發(fā)長期神經(jīng)痛。利妥昔單抗是針對淋巴細胞表面的CD20單抗。對CD20+的淋巴瘤患者有明顯的療效，但美羅華的應用能導致患者免疫功能明顯下降，易發(fā)生帶狀皰疹感染。本研究回顧性調(diào)查2012年1月—2015年6月本科應用美羅華治療惡性淋巴瘤并發(fā)帶狀皰疹的17例患者，對其進行嚴密的臨床觀察和護理，獲得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1　一般資料

本組美羅華治療后并發(fā)帶狀皰疹患者17例，男12例，女5例，平均63歲，均符合惡性淋巴瘤的診斷標準。美羅華初治的淋巴瘤患者10例，復發(fā)或效果不佳應用美羅華方案7例。本組患者應用美羅華1療程后出現(xiàn)帶狀皰疹1例，2療程后出現(xiàn)帶狀皰疹2例，3療程后出現(xiàn)帶狀皰疹2例，4療程后出現(xiàn)帶狀皰疹4例，5療程后出現(xiàn)帶狀皰疹7例，6療程后出現(xiàn)帶狀皰疹1例。 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力，局部皮膚有瘙癢、刺痛、刀割樣痛或燒灼痛感。

1.2　治療

美羅華方案化療時加阿昔洛韋0.2口服，3次/日，預防帶狀皰疹。發(fā)生帶狀皰疹后，靜脈滴注阿昔洛韋 0.25 qd抗病毒，免疫球蛋白、干擾素增強免疫，并維生素B1、維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)，藥物止痛，局部予百多邦軟膏外敷對癥。

1.3　預后

根據(jù) 《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]17例并發(fā)帶狀皰疹患者均痊愈，病程時間為11～26 d, 2例患者皮疹消褪后疼痛持續(xù)，超過1個月，加用針灸后好轉(zhuǎn)。

2護理

2.1　基礎護理

惡性淋巴瘤患者化療后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等消化道反應，同時伴有持續(xù)疼痛、發(fā)熱等不適癥狀，食欲不佳。此時患者需加強營養(yǎng)支持，應該鼓勵患者 遵循少量多餐的原則積極進食，根據(jù)患者口味，選擇清淡、質(zhì)軟易消化、高蛋白、高熱量、富含維生素的食物，如新鮮蔬菜與 水果、牛奶、豆制品，禁忌辛辣、刺激性食物；患者化療免疫功能低下，易于感染；加之其皮膚創(chuàng)面存在，定時開窗通風，房間紫外線消毒，限制陪護及探視人員，必要時住無菌層流床，減少交叉感染機會。

2.2　疼痛的心理護理

神經(jīng)痛為帶狀皰疹患者突出的癥狀，也是其最主要的不適主訴，為間歇性或持續(xù)性鈍痛、瘙癢、電擊樣疼痛，燒灼樣疼痛，嚴重者疼痛劇烈，導致失眠、焦慮、煩躁。

根據(jù)視覺線性模擬疼痛評分(VLAPS)將疼痛感覺程度由強到弱分10級；評分0～9分：0～4分輕微疼痛可忍受；5～6分明顯疼痛仍可忍受；7～9分劇烈疼痛逐漸難以忍受。根據(jù)疼痛分級制定不同的心理干預措施[2]。對于輕度疼痛的患者，采用認知干預，加強帶狀皰疹的知識教育。對于中度疼痛患者，采用認知聯(lián)合行為干預：除知識宣教外，轉(zhuǎn)移注意力及幽默放松的各種措施，如視覺分散法、聽覺分散法、觸覺分散法等；帶狀皰疹胸腹部受累患者勿采用呼吸止痛法。對于重度疼痛患者，加用情緒干預，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，將情緒釋放，幫助消除情緒上的痛苦反應，讓家屬陪伴，加強安慰。必要時應用止痛藥物對癥處理。通過上述心理干預措施，17例患者均平安渡過帶狀皰疹疼痛期。

2.3　皮膚護理

根據(jù)皮損情況分為紅斑期、水皰期、潰爛期、結(jié)痂期。主要以局部消炎、收斂、保護創(chuàng)面、避免感染為原則，不同時期予以不同的護理。紅斑期膚護理：皮膚病變處保持干燥、清潔衛(wèi)生，早期局部應用阿昔洛韋軟膏、爐甘石洗劑或云南白藥外涂，護士及家屬協(xié)助涂藥時，需動作輕柔，皰疹部位要盡量暴露。水皰期和潰爛期皮膚：此期皮損表現(xiàn)主要有水皰，水皰內(nèi)容物逐漸變混濁，周圍出現(xiàn)紅暈逐步融合、持續(xù)滲液。此期水皰壁不要人為刺破，待其自然吸收，以減少感染。大水皰者，可用無菌注射器抽取皰內(nèi)容物以減輕皰壁張力[3]；痂期間勿用力摩擦，防止結(jié)痂過早脫落，引起局部疼痛、出血及滲出。每日更換床單，內(nèi)衣寬松柔軟。另外要防止壓瘡產(chǎn)生，每2小時為患者翻身1次，保持床面平整。

2.4　發(fā)熱護理

帶狀皰疹發(fā)生期間本組17例患者均出現(xiàn)發(fā)熱，其中4例伴有呼吸道感染；當患者出現(xiàn)低熱或畏寒時，護理人員要提高警惕，注意患者體溫變化情況，及時通報醫(yī)生處理；高熱時予以物理、藥物降溫退熱；避免持續(xù)高熱導致機體酸堿電解質(zhì)代謝紊亂、營養(yǎng)消耗、血細胞異常；患者發(fā)熱時易丟失體液，導致血容量不足，需及時向患者進行宣教，適當補充水分及礦物質(zhì)。

3討論

作為病毒相關性的淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤，淋巴瘤的HZ發(fā)生率較高，研究發(fā)現(xiàn)：非惡性腫瘤患者HZ發(fā)生率為0.26%，惡性腫瘤發(fā)生率為0.85%[4]; 惡性腫瘤中，以淋巴系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率最多[5]。美羅華為人鼠嵌合單抗，主要針對CD20細胞行細胞毒作用治療腫瘤。治療淋巴細胞腫瘤同時可誘發(fā)免疫功能低下。本組患者平均年齡62歲，屬于老齡，免疫功能低下；其血液基礎疾病為B細胞腫瘤，該類疾病中B淋巴細胞功能缺陷，B淋巴細胞介導體液免疫；聯(lián)合化療造成白細胞低下或粒細胞缺乏，導致其免疫功能進一步低下；加之美羅華應用除殺傷惡性淋巴細胞外，對正常B淋巴細胞均有抑制殺傷作用，淋巴細胞亞群下降，故該類群體極易發(fā)生各種機會性感染甚至第二腫瘤發(fā)生[6]。患者免疫功能下降，引起潛伏的帶狀皰疹病毒激活，當病毒大量復制時，沿著神經(jīng)傳導通路方向破壞神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚，導致帶狀皰疹的發(fā)生，有時可伴發(fā)繼發(fā)性感染，嚴重者可危及生命。美羅華治療淋巴瘤并發(fā)的HZ病變范圍廣泛，累及軀干、四肢及顏面部；因此該類患者出現(xiàn)任何部位皮膚疼痛或瘙癢后需警惕HZ的發(fā)生；同時應早期應用抗病毒藥物進行預防。

帶狀皰疹發(fā)病后，患者的生活質(zhì)量、原發(fā)病的診治過程均受到很大影響；神經(jīng)性疼痛為帶狀皰疹的突出癥狀，帶狀皰疹病毒侵犯神經(jīng)，引起神經(jīng)節(jié)的炎性反應和壞死，導致重癥神經(jīng)痛，部分患者疼痛劇烈，難以忍受；美羅華治療淋巴瘤后并發(fā)帶狀皰疹時局限性皮膚損害較少，多為全身性損傷，甚至對全身各系統(tǒng)存在潛在性威脅。故臨床中給患者予以適當、針對性分期分級護理措施，提高患者的耐受性及治療依從性，使得患者平穩(wěn)度過治療期；是B細胞淋巴瘤治療中的基礎措施。當含美羅華的方案治療淋巴瘤時，對于皮膚帶狀皰疹的診治以預防為主，我科均對所有行美羅華治療的淋巴瘤患者進行相關宣教，讓患者對該病有相當認識；惡性腫瘤患者化療時早期同步應用抗病毒藥物，預防帶狀皰疹的發(fā)生[7]；故我們在治療早期服用抗病毒藥物阿昔洛韋，以減少帶狀皰疹出現(xiàn)。本組病例均存在HZ發(fā)病時出現(xiàn)全血細胞減少，免疫功能低下，伴有發(fā)熱癥狀；當出現(xiàn)皮膚瘙癢、疼痛等帶狀皰疹早期癥狀，及時行抗病毒、抗感染、增強免疫對癥支持治療，護理措施中注意認知、行為及情緒干預，同時加強心理、飲食、基礎、皮膚等護理，減少繼發(fā)性感染發(fā)生，減輕患者的疼痛癥狀，改善患者煩躁、痛苦情緒，加強營養(yǎng)支持。在護理過程中，根據(jù)患者帶狀皰疹的病程分期及其神經(jīng)痛的程度采取的分期分等級針對性護理干預明顯改善患者疼痛癥狀，對其皮膚損傷的愈合起了良好的積極作用。同時與患者及時有效溝通、交流，更是改善護患關系，減輕患者痛苦。通過上述積極的治療和采取有效的護理措施，17例患者均平安度過帶狀皰疹感染期。

參考文獻

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收稿日期:2015-08-30

中圖分類號:R 473.72

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)22-193-02

DOI:10.7619/jcmp.201522077