楊巧巧，王飛，張怡，楊彩

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050)

岷縣地震24 例骨折傷員的病情特點及救治措施

楊巧巧，王飛，張怡，楊彩*

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍骨科研究所，甘肅 蘭州 730050)

目的 探討岷縣地震后傷員四肢和脊柱骨折的病情特點及救治對策。方法 回顧性研究蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍骨科研究所2013年7月22日至2013年8月13日收治的岷縣地震骨折傷員24 例53處骨折，男14 例，女10 例；年齡5～63 歲，平均39.4 歲。開放性骨折6 例，閉合性骨折18 例；上肢骨折13處，下肢骨折17處，脊柱骨折5處，骨盆骨折2處，肩胛骨骨折1處，顱骨骨折5處，其中合并肋骨骨折10處。采用分類檢傷，多學(xué)科合作控制病情，分次手術(shù)等方法積極救治，術(shù)后采取心理及康復(fù)等綜合措施。結(jié)果 全部病例均得到及時準確的救治，無死亡、無院內(nèi)感染、無內(nèi)固定松動及斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 岷縣地震后送傷員病情復(fù)雜，應(yīng)分類檢傷，根據(jù)其臨床特點予以個體化救治，并行綜合治療，包括原發(fā)病、相關(guān)并發(fā)癥治療、康復(fù)及心理等治療才能取得較好療效。

地震傷；骨折；傷員；治療

2013年7月22日，中國甘肅珉縣發(fā)生里式6.6級地震，這次地震共死亡95人，受傷4 377人。蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院迅速啟動衛(wèi)勤保障應(yīng)急預(yù)案，在第一時間里派出70多人的醫(yī)療小分隊赴岷縣救援，并于7月22日16時開始收治送到我院的傷員。我科室共救治災(zāi)區(qū)骨折傷員24 例，現(xiàn)探討如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年7月22日至2013年8月13日收治岷縣地震后傷員27 例，其中骨折傷員24 例53處，男14 例，女10 例；年齡5～63 歲，平均39.4 歲。開放性骨折6 例，閉合性骨折18 例；上肢骨折有13處，下肢骨折有17處，脊柱骨折5處，骨盆骨折2處，肩胛骨骨折1處，顱骨骨折5處，合并肋骨骨折10處。多發(fā)性骨折(2個或2個以上部位骨折)14 例(58.3%)，其中包括粉碎性骨折8 例(33.3%)，擠壓傷致骨折并伴有一般傷員有綜合征表現(xiàn)6 例(25%)。

潛在的原發(fā)疾?。?4 例骨折傷員中伴有原發(fā)性疾病的有11 例，其中乙型肝炎1 例，肺結(jié)核1 例，高血壓2 例，冠心病1 例，風(fēng)心病伴二間瓣、三間瓣、主動脈瓣狹窄1 例，糖尿病1 例，慢性膽囊炎1 例，巨大泡性肝包蟲(晚期)1 例，缺鐵性貧血2 例。

1.2 救治方法 早期現(xiàn)場行緊急處理，創(chuàng)面包扎止血，骨折臨時石膏或支具固定，有生命危險者急救后保證生命體征的平穩(wěn)。對于后送到我院的傷員，首先分類檢傷，按照病情初步分類。根據(jù)輕重緩急對每個傷員由多學(xué)科組成的專家組進行討論，確定診斷制定治療方案。對于嚴重多發(fā)傷，采用損害控制技術(shù)，積極清創(chuàng)、安置外固定架，糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染治療，后期再行確定性手術(shù)治療，并對原發(fā)性疾病進行系統(tǒng)檢查和對癥處理。四肢和脊柱的骨折，根據(jù)傷員病情，完善相關(guān)檢查后，按照病情緩急，選擇急診手術(shù)或擇期手術(shù)。對于擠壓傷，先處理腫脹的肢體后再行手術(shù)治療，伴有傷口感染者，傷口反復(fù)清洗換藥后，采用負壓封閉引流技術(shù)封閉傷口，負壓吸引，必要時后期植皮。經(jīng)歷地震的傷員，心理上存在各種不穩(wěn)定因素，針對不同的心理問題，采取耐心溝通、精心護理、心理干預(yù)等措施，并給予每個傷員做好功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

24 例骨折傷員中，1 例5 歲患兒硬膜外血腫伴顱骨骨折給予開顱手術(shù)，術(shù)后4 d血腫完全消失，硬膜膨起。10處肋骨骨折胸帶捆扎固定胸壁保守治療。上肢13處骨折，9處行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，4處行手法復(fù)位石膏或支具固定，其中1 例8 歲孟式骨折患兒因手法不良，采取切一小口鋼絲捆綁固定，其他8處骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)，抗生素5～7 d，術(shù)后復(fù)查X線片，骨折對位對線好，內(nèi)固定固定牢靠，全部傷口Ⅰ期愈合。下肢17處骨折均行手術(shù)治療，其中早期手術(shù)4處，除1處擠壓傷傷口感染局部軟組織缺損，其余3處傷口一期愈合，其中13處腫脹嚴重者待腫脹消退后手術(shù)治療。2處骨盆骨折均為穩(wěn)定性骨折行保守治療。脊柱骨折5處，其中4處并有截癱，行骨折切開復(fù)位、植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，1處因無截癱癥狀，骨折穩(wěn)定行保守治療。所有傷員術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位良好。經(jīng)系統(tǒng)的功能訓(xùn)練除1 例上肢伴有擠壓傷的肱骨髁上骨折傷員肘關(guān)節(jié)活動未達到完全的生理曲度，所有傷員關(guān)節(jié)活動良好。2 例皮膚軟組織缺損的傷員行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)后傷口愈合。手術(shù)傷員傷口感染1處，無截肢傷員。

伴有原發(fā)性疾病的11 例傷員，一肝臟巨大占位性病變傷員，經(jīng)反復(fù)討論和檢查，排除原發(fā)性肝癌的可能，確診為肝包蟲病，因幾乎侵犯所有的肝臟，已失去了手術(shù)或其他的治療機會，經(jīng)對癥處理后出院。其他原發(fā)性疾病經(jīng)系統(tǒng)治療后，血壓、血糖、轉(zhuǎn)氨酶等各項指標都控制在正常范圍內(nèi)。嚴重的風(fēng)心病經(jīng)保守治療由心衰Ⅲ度控制為心衰Ⅰ度后出院。

3 討 論

3.1 地震傷情特點及急救技術(shù) 地震所致傷情復(fù)雜，基本特征是“六多”：骨折多、骨盆傷及胸部傷多、脊柱骨折及截癱多、四肢神經(jīng)傷多、擠壓傷及擠壓綜合征多、多發(fā)傷多[1]。因此對地震造成的傷員其救治模式應(yīng)該是分級救治：第1級，現(xiàn)場搶救；第2級，早期救治；第3級，?？浦委焄1]。現(xiàn)場搶救要在科學(xué)救治方法下，快速救出被困傷員。但不能盲目求快，避免因挖救和搬運方法不當(dāng)而造成二次損傷[2]。救出傷員后應(yīng)進行早期救治，建立氣道、尿道和輸液通道，采用無損害控制技術(shù)[3]，及時處理危及生命的傷情，確保改善微循環(huán)和糾正休克。本次岷縣地震后送傷員中骨折傷員同樣以四肢骨折為主(占56.6%)，同時伴有脊柱骨折和骨盆骨折和其他骨折。多發(fā)性骨折14 例(占58.3%)，擠壓傷致骨折傷員6 例(占25%)，均符合地震傷的特點，與汶川地震相比，傷口感染者少、肢體截肢者少，盡管擠壓傷多見，但嚴重程度、創(chuàng)傷程度較汶川地震輕。探討其原因，筆者認為這原因是震級較汶川地震低，破壞力小于汶川地震，其二與當(dāng)?shù)胤课萁Y(jié)構(gòu)有一定的關(guān)系，汶川的房屋結(jié)構(gòu)以框架結(jié)構(gòu)為主，地震后結(jié)構(gòu)斷裂，沉重的建筑材料如水泥板砸壓身體，造成的損傷較重，開放傷較多，傷口感染居多。盧鵬等[4]報道為41.9%，重物砸壓后肢體損傷較重，擠壓時間長造成肢體缺血性壞死，截肢傷員居多。而岷縣當(dāng)?shù)氐姆课萁Y(jié)構(gòu)大多為土木結(jié)構(gòu)，框架結(jié)構(gòu)的房屋倒塌較少。砸壓程度較汶川地震小，地震后傷情較汶川輕，開放性骨折較少，肢體毀損傷較少，感染者較少。其三，汶川地震后醫(yī)護人員在地震一線展開了許多手術(shù)，由于條件所限，造成術(shù)后傷口感染的可能性增加，部分傷員進行了截肢手術(shù)。而此次岷縣地震，地震前線均在轉(zhuǎn)運至縣醫(yī)院或后方醫(yī)院開展手術(shù)，明顯降低了傷口感染的可能性，截肢傷員很少。

3.2 傷員的手術(shù)選擇 在1998年河北省張北縣地震傷員救治時，張英澤等[5]報道后送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的73 例傷員，20 例行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。在2006年印尼日惹地震骨折傷員救治時，王明新等[6]報道我國國際救援隊對15 例骨折傷員中13 例行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。Tahmasebi等[7]報道在2003年伊朗地震后送至后方醫(yī)院傷員中，33%傷員行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，8%傷員行外固定架固定，3%傷員行植皮術(shù)。本組24 例骨折傷員，除積極完善的相關(guān)檢查，常規(guī)的化驗以及心肺功能評估，同時對每1 例手術(shù)都進行術(shù)前討論，制定詳細的手術(shù)方案。56.6%傷員行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后傷口愈合良好。

3.3 原發(fā)疾病的處理 對于災(zāi)區(qū)傷員，尤其是來自岷縣的貧困傷員，平時很少進行體檢，進行全面系統(tǒng)的檢查可以發(fā)現(xiàn)許多原發(fā)性疾病，本組24 例骨折傷員11 例伴有較嚴重的原發(fā)性疾病。原發(fā)性疾病不能及時查出，將給救治工作帶來困難，薛欣盛等[8]報道汶川地震住院死亡最多的兩個原因：一是直接創(chuàng)傷中的重型顱腦外傷(29.6%)；二是非外傷死因(29.6%)，如高齡、有基礎(chǔ)疾病。這些傷員易發(fā)生感染，后期出現(xiàn)多器官衰竭死亡。所以針對每個傷員專家組共同討論后制定詳細的診療計劃，一肝臟巨大占位性病變傷員，經(jīng)反復(fù)討論和檢查，排除原發(fā)性肝癌的可能，確診為泡性肝包蟲病，因幾乎侵犯所有的肝臟，已失去了手術(shù)或其他的治療機會，經(jīng)對癥處理后出院。其他原發(fā)性疾病經(jīng)系統(tǒng)治療后，血壓、血糖、轉(zhuǎn)氨酶等各項指標都控制在正常范圍內(nèi)，嚴重的風(fēng)心病經(jīng)保守治療由心衰Ⅲ度控制為心衰Ⅰ度后出院。原發(fā)疾病的治療，使大多數(shù)傷員情緒有了很大的改善，生活逐漸步入正軌。因此，對地震等災(zāi)害造成的骨折傷員治療原發(fā)性疾病，可以使傷員盡早從身體傷殘的痛苦中解脫，有利于傷員心理和生理的康復(fù)，同時給災(zāi)區(qū)傷員身心健康帶來了極大的好處。

3.4 心理干預(yù) 一次強烈地震能轉(zhuǎn)瞬之間奪取人的生命，并摧毀各種設(shè)施及社會結(jié)構(gòu)，使人們感受到強烈震顫。這種劇烈的刺激形成一種意識固定于腦內(nèi)，每當(dāng)外界出現(xiàn)類似的信息時，恐震心理便會立即出現(xiàn)。地震造成的心理傷害，可以由軀體傷害延伸到心理傷害；也可因個人難以承受家毀人亡、親朋離散的打擊而造成心理上的創(chuàng)傷；還可以因個人對環(huán)境的異常難以適應(yīng)而出現(xiàn)心理活動失調(diào)。雖然地震災(zāi)害給人們造成的心理傷害是無形的，但它的影響卻是巨大的、極具破壞性的[9]。本組對心理狀態(tài)不穩(wěn)定的災(zāi)區(qū)傷員及家屬，請心理專家積極干預(yù)治療，幫助傷員客觀地面對現(xiàn)實，接受治療配合護理，使傷員在整個治療過程中，心理、生理處于最佳狀態(tài)。對于兒童傷員所產(chǎn)生的恐懼心理，除了做心理疏導(dǎo)外，讓其父母多對肌膚進行撫摸，醫(yī)護人員經(jīng)常陪伴他一起玩耍，使患兒盡快地恢復(fù)往日的活潑性格。

3.5 功能康復(fù) 我科室在平時骨折傷員治療中強調(diào)，骨折的治療絕不僅僅是使骨折愈合，更重要的是肢體和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而地震傷員更需要盡快地恢復(fù)肢體功能，早日回家參加災(zāi)后重建。所以骨折后期康復(fù)治療是一個不容忽視的問題。骨折傷員術(shù)后需要正規(guī)的肌肉關(guān)節(jié)功能的鍛煉，促進骨折愈合，減少患肢致殘率。因此監(jiān)督和指導(dǎo)傷員進行系統(tǒng)的肌肉和關(guān)節(jié)訓(xùn)練是十分重要的，同時采取理療、中藥熏蒸、上下肢關(guān)節(jié)CPM被動活動，使骨折傷員迅速地恢復(fù)功能。除1 例擠壓傷伴肱骨遠端粉碎性骨折傷員因肘關(guān)節(jié)周圍軟組織長時間淤血腫脹，肘關(guān)節(jié)活動度稍差為0°～110°。所有傷員都得到迅速的功能恢復(fù)。

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1008-5572(2015)02-0177-03

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2014-10-20

楊巧巧(1979- )，女，主管護師，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍骨科研究所，730050。

*本文通訊作者：楊彩