◆文 劉開(kāi)玉 孫穎 胡妍文

北京市朝陽(yáng)區(qū)食品藥品安全監(jiān)控中心

我國(guó)于2011 年7 月1 日起正式施行新修訂的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》,其中明確將藥品不良反應(yīng)（ADR）定義為合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)，清晰而準(zhǔn)確地將ADR 限定為一種伴隨正常藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO 在發(fā)展中國(guó)家的調(diào)查，住院患者的ADR 發(fā)生率為10%～20%。有資料顯示，我國(guó)每年約有5000 萬(wàn)住院患者，其中因ADR 而住院的達(dá)250 萬(wàn)人，50 萬(wàn)人是嚴(yán)重的ADR 患者，每年因ADR 而死亡的人數(shù)約19 萬(wàn)。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)責(zé)任重大。我國(guó)ADR 工作現(xiàn)狀如何？怎樣做好ADR 工作？筆者日前就此展開(kāi)調(diào)查。

我國(guó)ADR 監(jiān)測(cè)體系發(fā)展較快

原衛(wèi)生部藥政局于1988 年第一次組織了部分省、市醫(yī)療單位開(kāi)展ADR 報(bào)告試點(diǎn)工作，北京地壇醫(yī)院成為這14 個(gè)試點(diǎn)單位之一，一年后ADR 監(jiān)察中心正式成立。1998 年3 月，我國(guó)正式加入WHO 國(guó)際藥品監(jiān)測(cè)合作中心，成為了第68 個(gè)成員國(guó)。截至2002 年12 月，我國(guó)31 個(gè)省、自治區(qū)、直轄市全部組建了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心。2003 年，北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心正式獨(dú)立，且2013 年起在區(qū)縣藥品檢驗(yàn)所加掛藥品不良反應(yīng)中心牌子，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。

近年來(lái),由于各級(jí)政府ADR 監(jiān)測(cè)工作有了長(zhǎng)足的進(jìn)展，建立了相應(yīng)的ADR監(jiān)測(cè)法規(guī)體系,在全國(guó)范圍內(nèi)組建了從國(guó)家到省、市三級(jí)的ADR 監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu),實(shí)行了由藥品生產(chǎn)、銷售、使用等環(huán)節(jié)的ADR 監(jiān)測(cè)報(bào)告制度,開(kāi)展了對(duì)上市藥品的ADR 再評(píng)價(jià)工作等。我國(guó)的ADR 監(jiān)測(cè)體系正一步步的得以完善健全，且覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大。為保障公眾的用藥安全發(fā)揮了極大的作用。截至2013 年，藥品不良反應(yīng)報(bào)告縣級(jí)覆蓋率達(dá)到93.8%。全國(guó)每百萬(wàn)人口平均報(bào)告數(shù)量達(dá)到983份，高于世界衛(wèi)生組織的推薦數(shù)量。

ADR 監(jiān)測(cè)立法體系不完善

在過(guò)去的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)過(guò)程中，我國(guó)ADR 正逐步向國(guó)際靠攏。然而，我國(guó)的報(bào)告主要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)提供，如：2013 年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告占78.4%，這與國(guó)際上ADR 報(bào)告80%～90%來(lái)自于生產(chǎn)企業(yè)不同，在一定程度上反映出我國(guó)ADR監(jiān)測(cè)的差距。以北京市為例，ADR 工作仍有法律體系不完善、宣傳培訓(xùn)力度不夠、專業(yè)人才稀缺、缺乏獎(jiǎng)懲機(jī)制、現(xiàn)行報(bào)告體系不夠完善等問(wèn)題。

ADR 監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)關(guān)系到所有公民切身利益的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?，理?yīng)由政府牽頭在相關(guān)法律規(guī)范下有組織地進(jìn)行。以國(guó)際上發(fā)展較為規(guī)范的美國(guó)為例，其ADR監(jiān)測(cè)主要由強(qiáng)制上報(bào)的生產(chǎn)企業(yè)和自愿上報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所負(fù)責(zé)，然其法律規(guī)定生產(chǎn)企業(yè)不上報(bào)ADR 屬于犯罪行為，隱瞞不報(bào)的單位及個(gè)人都將受到不同程度的處罰。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有國(guó)情，為了更為公正及時(shí)地了解ADR 的情況，我國(guó)的ADR 監(jiān)測(cè)上報(bào)工作主要由第三方醫(yī)療使用機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。而我國(guó)現(xiàn)行的法律系統(tǒng)中，僅有《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》為針對(duì)不良反應(yīng)的法律規(guī)范，其中雖已列舉了各部門(mén)的法律職責(zé)和處罰措施，但從實(shí)施操作來(lái)看仍需細(xì)化職責(zé)。

基層宣傳培訓(xùn)力度不足

雖然北京市是最先開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的諸多試點(diǎn)之一，然多年來(lái)由于人員經(jīng)費(fèi)等一系列原因使得各區(qū)縣藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作遲遲沒(méi)有開(kāi)展。直至2013 年底，各區(qū)縣不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心才剛剛成立。在此前僅依靠市中心的十幾個(gè)人負(fù)責(zé)全市700 余家開(kāi)通監(jiān)督賬號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)工作，而各區(qū)縣不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心剛剛起步，人員緊張更是普遍現(xiàn)象，基本呈現(xiàn)1 人監(jiān)管整個(gè)轄區(qū)內(nèi)的數(shù)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況。且各區(qū)縣監(jiān)測(cè)中心監(jiān)測(cè)人員幾乎均為原藥品檢驗(yàn)所的技術(shù)人員，在此之前與醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有任何接觸，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作情況也很生疏。盡管2014 年以來(lái)，市中心已組織多次監(jiān)測(cè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)，但相關(guān)專業(yè)知識(shí)仍舊不足。此外，各區(qū)縣雖已按照上級(jí)指示分派固定人員負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)工作，然由于各單位在編人員有限，工作繁多，故而呈現(xiàn)各區(qū)縣中心監(jiān)測(cè)人員不得不將藥品檢驗(yàn)與不良反應(yīng)兩手抓的情況。以朝陽(yáng)區(qū)為例，轄區(qū)內(nèi)二三級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就達(dá)三十幾家，而僅依靠區(qū)縣監(jiān)控中心1 名負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)的技術(shù)人員，單槍匹馬作戰(zhàn)，工作強(qiáng)度大，難免出現(xiàn)顧此失彼的情況，致使對(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作宣傳意識(shí)不到位。

基層監(jiān)測(cè)單位專業(yè)人才稀缺

《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》指出“藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門(mén)機(jī)構(gòu)并配備專職人員，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立或者指定機(jī)構(gòu)并配備專（兼）職人員，承擔(dān)本單位的藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作”。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作需要工作人員同時(shí)具備藥學(xué)和醫(yī)學(xué)兩個(gè)方面的知識(shí)，和嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度。然實(shí)際監(jiān)測(cè)過(guò)程中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用兼職人員較多，使得其除藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作外還有許多其他工作要同時(shí)開(kāi)展，進(jìn)而造成了報(bào)告上交時(shí)間不穩(wěn)定。此外，由于兼職人員培訓(xùn)有限專業(yè)知識(shí)缺乏，致使許多不良反應(yīng)情況辨別不清，故而不做分析盲目上報(bào)，造成了上報(bào)結(jié)果只有數(shù)量沒(méi)有質(zhì)量。此外，許多單位流動(dòng)較為普遍，往往面臨剛剛培訓(xùn)好的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)人員離職跳槽，進(jìn)一步加大了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的難度。

ADR 監(jiān)測(cè)缺乏獎(jiǎng)懲機(jī)制

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的目的是發(fā)現(xiàn)藥品安全風(fēng)險(xiǎn), 采取有效措施控制風(fēng)險(xiǎn), 最大限度保障公眾安全用藥。因此，在落實(shí)工作中，需要各醫(yī)療單位企業(yè)、相關(guān)從業(yè)者及人民群眾的全力配合。在實(shí)際工作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)表通常是由一線臨床醫(yī)生填寫(xiě)上交監(jiān)測(cè)人員，普遍存在字跡潦草，難以辨認(rèn)，填報(bào)信息不完整等問(wèn)題，進(jìn)一步增加了ADR 上報(bào)的難度。分析原因可能在于，市不良反應(yīng)中心的宣傳普及性工作多針對(duì)于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分管院長(zhǎng)和區(qū)縣中心監(jiān)測(cè)員，而對(duì)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)是否認(rèn)真落實(shí)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及如何落實(shí)無(wú)法追蹤。此外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏獎(jiǎng)懲措施，監(jiān)測(cè)人員積極性與相關(guān)意識(shí)不高，時(shí)常出現(xiàn)監(jiān)測(cè)態(tài)度不積極，拖延上報(bào)，或敷衍了事的情況。如：因?qū)嶋H醫(yī)療過(guò)程中，患者很少單一服用某種藥物，故而需要臨床監(jiān)測(cè)人員根據(jù)已知不良反應(yīng)及相關(guān)專業(yè)知識(shí)推測(cè)此次不良反應(yīng)是否有懷疑用藥，或?yàn)楹畏N藥物合并用藥所致。而實(shí)際工作中，臨床監(jiān)測(cè)人員相關(guān)意識(shí)不到位，積極性不高，采取敷衍了事的工作態(tài)度，致使上報(bào)過(guò)程中僅做到患者所用藥物的簡(jiǎn)單羅列并未進(jìn)行相關(guān)分析研究，致使上報(bào)質(zhì)量有所不足。要解決這些問(wèn)題就需要各醫(yī)療單位高度重視，明確不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)目的，樹(shù)立完善獎(jiǎng)懲機(jī)制，全院人員聯(lián)合配合監(jiān)測(cè)工作的進(jìn)行。

現(xiàn)行報(bào)告體系不夠完善

美國(guó)ADR 監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)置科學(xué)合理，可操作性強(qiáng)，其報(bào)告體系針對(duì)不同人群或機(jī)構(gòu)設(shè)置兩套系統(tǒng)（對(duì)于消費(fèi)者和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行自愿報(bào)告報(bào)告體系，對(duì)持有市場(chǎng)許可證者采取強(qiáng)制性報(bào)告制度）；而我國(guó)現(xiàn)行的報(bào)告體系除只對(duì)指定人群開(kāi)放外，還存在不能實(shí)時(shí)更新的問(wèn)題，如：許多藥品說(shuō)明書(shū)無(wú)法檢索到最新版本、系統(tǒng)不能識(shí)別某些新藥、生產(chǎn)企業(yè)更名無(wú)法識(shí)別等問(wèn)題。此外，雖然目前的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)實(shí)施可疑即報(bào)的原則，但由于當(dāng)前上報(bào)系統(tǒng)分類不明確，一些最終確定為質(zhì)量問(wèn)題，或是存在不合理用藥甚至誤服誤用的報(bào)表在系統(tǒng)中無(wú)法區(qū)分，增加了藥品的安全評(píng)價(jià)的誤報(bào)風(fēng)險(xiǎn)。

藥品是把雙刃劍，在發(fā)揮防治作用的同時(shí)，必然存在ADR 甚至藥源性疾病風(fēng)險(xiǎn)。ADR 報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作關(guān)系到公眾用藥安全，也是醫(yī)務(wù)人員制定科學(xué)合理給藥方案的依據(jù)，需要各級(jí)藥品主管部門(mén)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)及使用單位高度重視，確實(shí)把ADR 報(bào)告與監(jiān)測(cè)工作落到實(shí)處；各級(jí)各類管理及專業(yè)技術(shù)人員加強(qiáng)自身綜合素質(zhì)，認(rèn)真做好ADR 的分析評(píng)價(jià)報(bào)告工作，保障用藥安全。