孫玉英 黃 欣 王海洋 指 導(dǎo) 郝建梅

陜西中醫(yī)學(xué)院2013級(jí)研究生(咸陽(yáng)712046)

楊震教授應(yīng)用滋脾飲治療肝硬化后期血證的經(jīng)驗(yàn)*

孫玉英 黃 欣 王海洋 指 導(dǎo) 郝建梅△

陜西中醫(yī)學(xué)院2013級(jí)研究生(咸陽(yáng)712046)

目的：介紹楊震教授治療肝硬化血證經(jīng)驗(yàn)。 方法：跟師臨床學(xué)習(xí)，整理典型病案，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行分析總結(jié)。 結(jié)論：楊震認(rèn)為，肝硬化日久，反復(fù)出血，損耗陰血，相火內(nèi)生，中傷脾陰，采用滋脾飲來(lái)滋補(bǔ)脾陰，可同時(shí)兼顧肝、脾、胃、腎各臟腑，療效可靠。

楊震教授，從事內(nèi)科疾病及肝病診治50多年，博采眾方，古方新用，學(xué)驗(yàn)頗豐。在肝病的辨治中，倡導(dǎo)元代醫(yī)家朱丹溪《相火論》的觀點(diǎn)，提出了“六火十法”診治經(jīng)驗(yàn)。筆者隨師臨診,遵循陰虛相火理論，應(yīng)用滋脾飲治療肝硬化反復(fù)出血，取得較好療效，現(xiàn)將其整理如下，供同道參考。

肝硬化后期反復(fù)出血屬于中醫(yī)“血證”、“虛勞”范疇，《金匱要略》：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾……”五臟津血相通，“脾為土臟，灌溉四旁，互為相使”，肝硬化日久，反復(fù)出血，陰血消耗，相火妄生，耗傷脾陰，陰傷虛火內(nèi)動(dòng)，陰虛更甚?！堆C論》曰：“脾能統(tǒng)血，則血自循經(jīng)而不妄動(dòng)，今其血走泄胃中，為唾而出，是脾之陰分受病，而失其統(tǒng)血之常也?！笨梢?jiàn)肝硬化血證與脾陰虛密切相關(guān)。

脾陰虛最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“脾氣不濡，胃氣乃厚?！贝恕板Α庇凶虧?rùn)、濡養(yǎng)之意，故句中的“脾氣”實(shí)指脾陰?！捌㈥帯币幻?，首見(jiàn)于《傷寒雜病論》，“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之”、“麻子仁丸，寬腸潤(rùn)燥，以軟其堅(jiān)，欲使脾陰從內(nèi)轉(zhuǎn)耳”。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中記載有：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之?！笔硎毻璺街惺硎?，諸多醫(yī)家認(rèn)為其是補(bǔ)脾陰要藥，仲景通過(guò)滋脾陰，以使?fàn)I衛(wèi)協(xié)調(diào)，以奏扶正祛邪的目的。養(yǎng)陰派朱丹溪提出“陽(yáng)常有余，陰常不足”，在《丹溪心法》中指出：“脾土之陰受傷，傳輸之官失職，胃雖受谷，不能運(yùn)化……遂成臌脹?！奔缺砻髁似㈥幵谄⑼林械闹匾碜饔?，又指出脾陰虧虛在病理狀況上與脾土受損的不可分割。秦景明在《癥因脈治·卷三》中述：“脾虛亦有陰陽(yáng)之分，脾陰虛者，脾血消耗，脾火內(nèi)炎?！辈坏赋銎㈥幪摬∫?yàn)槠⒀?，同時(shí)指出其病機(jī)為陰虛上炎?！稖夭l辨》指出：“噦，脾陰病也，……泄而脹滿甚，脾陰病重也”。名老中醫(yī)蒲輔周先生明確指出：“五臟皆有陽(yáng)虛、陰虛之別”，其中“脾陰虛，手足心熱，口干不欲飲，煩滿不思食?！?/p>

楊老師認(rèn)為：肝郁過(guò)久，化火必傷肝陰；肝火傷陰，既可自傷，也可傷及他臟之陰。從病變發(fā)展過(guò)程看，尤以自傷肝陰、中傷脾陰、下傷腎陰為多見(jiàn)。肝硬化患者因病久耗氣傷陰，加之反復(fù)出血，損耗陰血，使脾胃?jìng)鬏斒?，運(yùn)化失司；陰虛相火內(nèi)動(dòng)，更加重傷陰，導(dǎo)致惡性循環(huán)，故出現(xiàn)脾不統(tǒng)血，瘀熱傷絡(luò)，使出血難止且易反復(fù)發(fā)生，疾病難愈。楊老師宗丹溪相火理論，認(rèn)為肝病局部產(chǎn)生的內(nèi)生火熱為病理相火，此階段為陰虛相火，病機(jī)特點(diǎn)為郁火傷陰，肝失所養(yǎng)。根據(jù)肝病患者脾胃功能薄弱，而致“陰常不足”自擬“滋脾飲”來(lái)滋補(bǔ)脾陰，方由山藥、蓮子肉、扁豆、雞內(nèi)金、山楂、麥芽、白芍、薏苡仁、葛根、大棗等組成。滋補(bǔ)脾陰，療效顯著。

典型病例 劉某，女，60歲，干部，2011年3月11日初診?；颊?995年行“子宮切除術(shù)”，術(shù)中有輸血。2005診斷為“丙肝肝硬化”， 2010年因脾功能亢進(jìn)行“脾切除術(shù)”，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)嘔血、便血，經(jīng)治好轉(zhuǎn)。此次于2周前因飲食不慎加之生氣再發(fā)嘔血、便血，伴見(jiàn)胃脘隱痛、惡心嘔吐、口干喜飲、身困乏力。查體：體溫: 36.2℃,脈搏:88次/min，呼吸：20次/min,血壓:100/60mmHg。形體消瘦，面色晦滯無(wú)華，口唇色暗，目周發(fā)青，雙側(cè)鞏膜輕度黃染。腹軟，左上腹可見(jiàn)一長(zhǎng)約20cm“L”形、下腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約6cm手術(shù)瘢痕，腹壁靜脈隱現(xiàn)，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下未及，脾已切除，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙下肢未見(jiàn)凹陷性水腫。舌質(zhì)紅絳苔少花剝，脈弦細(xì)。輔助檢查: 肝功：TBIL 40.5umol/L，DBIL 20umol/L，A/G 35.5/21.2。血常規(guī)：WBC 6.12×109/L，RBC 3.21×1012/L，HGB 98g/l，PLT 150×109/L。凝血四項(xiàng)、腎功及電解質(zhì)均正常。中醫(yī)診斷：①鼓脹(氣陰兩虛 血瘀水停)；②血證(脾不統(tǒng)血、瘀熱傷絡(luò))；西醫(yī)診斷：①失代償期肝硬化并上消化道出血；②脾切除術(shù)后；③子宮切除術(shù)后。住院西醫(yī)予降門(mén)脈壓、止血、支持治療，出血控制。但患者胃部脹滿，口干欲嘔，納食困難，時(shí)有呃逆，為中醫(yī)治療遂來(lái)診，查其舌質(zhì)紅絳，舌體瘦小，少苔，脈沉細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰補(bǔ)腎、健脾和胃，方選滋脾飲為主方，佐以一貫煎，并加黃土仿黃土湯意。方藥：生山藥、蓮子肉、炒薏苡仁、雞內(nèi)金、葛根、枸杞子、生地各15g，白扁豆、桔梗、炒神曲、炒麥芽、麥冬各10g，北沙參、當(dāng)歸各12g，三七6g。灶心黃土煮水煎藥，少量溫涼頻服，每日1劑。二診：上方服用4劑，納食增加，胃部脹滿消失，小便通暢，曾有一次黑便出現(xiàn)，考慮為為木克土癥，以木疏泄功能不足，導(dǎo)致木不疏土，中湯藥滋脾飲基礎(chǔ)上加佛手、香櫞以疏肝理氣，并加大益氣健脾作用，10劑，仍用灶心黃土煮水煎藥，少量溫涼頻服，1d1劑。三診：患者精神好轉(zhuǎn)，納食正常，無(wú)惡心，大小便調(diào)，舌質(zhì)暗紅少苔，脈沉細(xì)。治療以滋陰健脾，益氣養(yǎng)血、軟堅(jiān)通絡(luò)為大法，標(biāo)本兼治，方選滋脾飲、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四烏鲗骨一蘆茹加減，方藥：生山藥、白扁豆、蓮子肉、炒薏苡仁、雞內(nèi)金、葛根、茜草、炙鱉甲、海螵蛸各15g，桔梗、炒神曲、龜版、炒麥芽各10g,大棗3枚，當(dāng)歸20g，生黃芪30g，砂仁8g，水煎服，1d1劑。上方隨癥加減服用3月余，患者未再出血，無(wú)明顯不適，身體漸復(fù)，各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步改善。

按 肝主藏血，體陰而用陽(yáng)。肝硬化患者存在氣血瘀滯，疾病日久，耗氣傷陰，加之反復(fù)出血，損耗陰血，相火內(nèi)生，耗傷脾陰?！堆C論》曰：“脾陰虛又不能滋養(yǎng)血脈”，脾不統(tǒng)血導(dǎo)致出血發(fā)生。同時(shí)治療應(yīng)順應(yīng)肝、脾之生理特性，濡脾不忘疏肝，養(yǎng)陰不忘益胃。方以滋脾飲化裁，方中以山藥、蓮子肉、扁豆為君滋補(bǔ)脾陰；雞內(nèi)金、山楂、麥芽為臣健脾消食；以白芍、薏苡仁為佐平肝扶脾；葛根健脾升提，大棗和胃，共為使藥。

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[5] 高文遠(yuǎn).滋脾飲的臨床應(yīng)用[J].陜西中醫(yī)，1981,2(5): 19.

(收稿2014-11-12；修回2014-11-25)

肝硬變/中醫(yī)藥療法 @名老中醫(yī) @楊震

R657.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.04.044

*楊震名老中醫(yī)傳承工作室(國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā))[2011]41號(hào))

△西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科(西安710001)