龍威 黃高忠

·講座與綜述·

社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療進(jìn)展

龍威 黃高忠

社區(qū)獲得性肺炎（community?acquired pneumonia，CAP）是指醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，是威脅人類健康的主要疾病之一，在世界范圍內(nèi)具有高發(fā)病率和長(zhǎng)期潛在死亡率，給社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1?3］。CAP同樣是老年人的常見病，在美國(guó)列住院病因第2位，列死因第4位，老年CAP的發(fā)病率、死亡率較年輕人明顯增加，＞65歲人群死亡率可≥10%［4］。世界各國(guó)相關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)為了提高CAP的診治水平，改善患者的預(yù)后，紛紛出臺(tái)CAP的診治指南，并不斷修訂［4?5］。每年均有關(guān)于CAP方面的研究發(fā)布，本文對(duì)此做一綜述。

1 CAP的流行病學(xué)

CAP患者中，門診治療的病死率＜2%，住院治療的病死率可達(dá)20%，而ICU治療的病死率＞50%［6］。美國(guó)每年因CAP就診的患者＞400萬(wàn)，其中死亡患者＞6萬(wàn)；CAP患者的平均住院日在1周左右，而30 d病死率卻＞20%，出院后1年內(nèi)的病死率亦在30%左右，其病死率居全部死亡原因的第8位［7?8］。英國(guó)每年因CAP而接受住院治療的患者占人口總數(shù)的0.1%以上，＜65歲人群中CAP患者的病死率為5.6%，而＞85歲的則接近50%，CAP診治過(guò)程中的費(fèi)用在整個(gè)歐洲＞100億歐元［2，9?10］。CAP患者中約有60%在門診接受治療，其花費(fèi)相對(duì)較少，＜40%的接受住院治療的患者當(dāng)中仍具有較高的病死率和醫(yī)療花費(fèi)，并且因CAP而住院的死亡率遠(yuǎn)高于因其他原因住院的死亡率。在美國(guó)，因CAP而住院的患者人數(shù)占所有住院患者的第2位（第1位為婦女生孩子），僅2006年1年就有約120萬(wàn)人［11］。在近20年，65～84歲老年人因CAP而住院者增加了20%。在不同年齡段患者中，＞65歲的老年患者因CAP造成的住院率和死亡率逐年上升，而其他年齡組則呈下降趨勢(shì)［12］。

2 CAP的病原學(xué)

近幾年來(lái)CAP的發(fā)病率和死亡率不斷上升，患者的宿主因素和病原體也隨之發(fā)生了較大的變化。細(xì)菌是引起CAP的主要病原體，并且被分為典型和不典型2類［13］，典型病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌、卡他莫拉菌；非典型病原體最常見的就是肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)菌，由于需要特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查，所以非典型病原體在臨床上很少被診斷，雖然還沒有被廣泛普及，但聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）被認(rèn)為是目前檢測(cè)非典型病原體最快速、準(zhǔn)確的方法［14］。研究表明，目前最常見的病原體仍為肺炎鏈球菌，其次為肺炎衣原體和流感病毒［10，15］。

病毒感染也是CAP的主要病原體，但由于缺乏明確的快速診斷方法，所以病毒感染的作用可能沒有被正確評(píng)價(jià)。近年來(lái)，傳染性非典型肺炎（SARS）及冠狀病毒、禽流感H5N1病毒、甲型H1N1流感病毒暴發(fā)流行，病毒檢測(cè)日益受到重視，病毒的檢出率隨著分子診斷技術(shù)的迅速發(fā)展而不斷升高，病毒性CAP已成為研究者關(guān)注的新焦點(diǎn)［16］，其他能引起CAP的病毒還有呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、偏肺病毒等。CAP可能出現(xiàn)典型病原體，非典型病原體以及病毒感染的混合感染，在2009年的甲型H1N1感染患者當(dāng)中，有30%的住院患者出現(xiàn)了細(xì)菌和病毒的混合感染［16］。

3 CAP的病情評(píng)估

對(duì)CAP患者進(jìn)行準(zhǔn)確的病情評(píng)估很重要，因?yàn)檎_的評(píng)估將決定其治療地點(diǎn)及治療方案。美國(guó)1年花費(fèi)在CAP上的治療費(fèi)用大概在100億美元左右，CAP在門診治療費(fèi)用約為300美元，而住院治療費(fèi)用≥7000美元，因此利用一個(gè)客觀的危險(xiǎn)因素評(píng)分和嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可以幫助醫(yī)生更好地判斷患者的治療地點(diǎn)是在門診、住院部還是在ICU，從而更有效地利用有限的醫(yī)療資源［17］。

Fine等［18］根據(jù)CAP的臨床相關(guān)情況制定了PSI（pneumonia?specific severity of illness）評(píng)分，在里面的20個(gè)條目中包括了3項(xiàng)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，5項(xiàng)合并癥標(biāo)準(zhǔn)，5項(xiàng)物理檢查和7項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，每一項(xiàng)都有各自的分?jǐn)?shù)，將最終的分?jǐn)?shù)相加可以將危險(xiǎn)程度分為5級(jí)；其中的1～3級(jí)屬于低危，可以門診治療；4～5級(jí)則相對(duì)高危，需要住院治療。Marrie等［19］進(jìn)行的隨機(jī)評(píng)價(jià)顯示使用PSI評(píng)分能夠很好地節(jié)省醫(yī)療資源而不增加患者的并發(fā)癥和病死率。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)也有自己的簡(jiǎn)化標(biāo)準(zhǔn)（CURB?65）［20］：意識(shí)障礙（conscious）：1分；血尿素氮＞7 mmol／L（20 mg／L）：1分；呼吸頻率＞30次／min：1分；收縮壓＜90 mmHg或舒張壓＜60 mmHg：1分；年齡＞65歲：1分，將最后的得分相加進(jìn)行評(píng)價(jià)；得分0～2分的患者30 d死亡率依次為0.7%、2.1%、9.2%；得分3～5分者則屬于高?；颊?，死亡率分別為14.5%、40%、14%；建議0～1分患者可以門診治療，2分患者住院治療，3～5分患者應(yīng)該入住ICU。由于目前缺少隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)CAP患者的最終是否入院情況進(jìn)行評(píng)估，所以仍不清楚是否要在門診推行PSI或CURB?65評(píng)分。盡管分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可以在患者是否需要住院或入住ICU方面上提供一些參考，但不應(yīng)該影響醫(yī)生在門診做出的臨床判斷。

4 CAP的治療

在CAP診斷明確之后，及時(shí)地給予患者正確的抗生素治療十分重要。治療時(shí)間的延遲可能造成病死率增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)等負(fù)面影響。有指南建議對(duì)重癥CAP，應(yīng)當(dāng)在1 h內(nèi)選用廣譜強(qiáng)效的抗生素治療方案，正確使用藥物非常重要（包括足夠的劑量、給藥次數(shù)和給藥時(shí)間等）［21?22］。既往關(guān)于CAP病原學(xué)的研究顯示，＞50%的CAP患者找不到病原體，盲目等待病原學(xué)結(jié)果并不可取。在CAP診斷明確后，根據(jù)患者的年齡、肝腎功能、病情嚴(yán)重程度、近期抗生素使用史和敏感度，結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)資料盡快采取經(jīng)驗(yàn)性用藥對(duì)患者的預(yù)后非常重要。美國(guó)感染病學(xué)會(huì)／美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（IDSA／ATS）發(fā)布的CAP指南建議早期經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該覆蓋典型和非典型病原體，目前的方案主要是β內(nèi)酰胺類聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；或者單用呼吸喹諾酮類［4］。

耐藥性肺炎鏈球菌（drug?resistant S. pneumonioe，DRSP）的危險(xiǎn)性已經(jīng)被肯定，但與臨床的相關(guān)性還不是很確定［23?24］。研究顯示依據(jù)目前的細(xì)菌耐藥水平，只要選對(duì)合適的β內(nèi)酰胺類藥物（例如阿莫西林、頭孢曲松、頭孢噻肟）并且劑量足夠、用法正確，通常不會(huì)導(dǎo)致治療失敗，即便對(duì)于敗血癥的患者也是如此，雖然一些文獻(xiàn)報(bào)道細(xì)菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥性通常導(dǎo)致治療失?。?，25］。一項(xiàng)多中心的，跨度近10年（2000～2009年），納入4萬(wàn)余名患者的研究顯示，在非ICU的CAP住院患者當(dāng)中，初始經(jīng)驗(yàn)治療的失敗率僅有1／7，79%的患者接受了1種常用抗生素便治療成功［26］。

感染DRSP的危險(xiǎn)因素有：年齡＜2歲或＞65歲、近3月內(nèi)應(yīng)用過(guò)β內(nèi)酰胺類藥物、嗜酒、有其他基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷（導(dǎo)致免疫功能低下的疾病或服用免疫抑制藥物）、暴露于日間護(hù)理機(jī)構(gòu)等。其中近期應(yīng)用抗生素最具有預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)于同種類型抗生素的近期使用可能會(huì)產(chǎn)生對(duì)該種類型抗生素耐藥的DRSP［27］。研究顯示，如果在近6月內(nèi)應(yīng)用過(guò)β內(nèi)酰胺類或大環(huán)內(nèi)酯類藥物，并且如果存在肺炎鏈球菌菌血癥，那么肺炎鏈球菌就很有可能對(duì)青霉素耐藥［28］。建議在治療具有耐青霉素肺炎鏈球菌（penicillin?resistant S.pneumoniae，PRSP）感染風(fēng)險(xiǎn)的患者時(shí)，選用抗生素不僅要考慮藥物的敏感性和抗菌效果，還要考慮是否會(huì)誘發(fā)細(xì)菌耐藥。如果細(xì)菌對(duì)某種藥物耐藥，雖然增加該藥物的劑量之后也能獲得較為滿意的抗感染效果（如青霉素，頭孢菌素和左氧氟沙星），但如果換用較為敏感的藥物則能穩(wěn)定甚至降低細(xì)菌的耐藥性［3］。

5 CAP的預(yù)后

CAP住院患者臨床治療失敗的最主要原因?yàn)閲?yán)重膿毒血癥和心功能惡化，大部分患者病情惡化發(fā)生在住院的72 h內(nèi)。近期一項(xiàng)研究顯示，急性心肌梗死是CAP患者治療失敗最容易合并的心血管事件［29］。老年CAP患者的病死率較青年患者高出了約30%，一項(xiàng)對(duì)照數(shù)據(jù)庫(kù)匹配研究顯示，老年住院患者的病死率為11%，1年后病死率＞40%，研究也顯示CAP的病死率與年齡增長(zhǎng)呈正相關(guān)。但目前仍不清楚CAP究竟是病死率增高的直接原因，抑或只是存在于老齡人群的一種常見?。?0?32］。Jackson等［33］進(jìn)行的一項(xiàng)涉及4萬(wàn)多例患者的隊(duì)列研究顯示，老年CAP患者病死率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、免疫抑制、吸煙、充血性心力衰竭、糖尿病、惡性腫瘤、近日的住院史等。

部分CAP患者可能會(huì)在出院1月之內(nèi)病情惡化而需要再次入院，在美國(guó)這一比例達(dá)到了20%，這說(shuō)明發(fā)生在30 d內(nèi)的再次入院可能是CAP患者住院治療的一種常見情況［34］，對(duì)出院患者的早期定時(shí)的門診復(fù)查可能會(huì)改善這種情況。以前認(rèn)為CAP患者臨床感染癥狀的緩解可以被認(rèn)為是CAP治療的完全治愈，但目前這種看法有所改觀，認(rèn)為即使患者的臨床癥狀得到了充分緩解，CAP也有可能影響到患者的長(zhǎng)期生存率。最近一項(xiàng)平均長(zhǎng)達(dá)7.5年的隨訪研究顯示，CAP住院患者的長(zhǎng)期生存率明顯低于同期因其他原因而住院的患者［35］，可見CAP住院治療史可增加患者的長(zhǎng)期死亡率。

6 總結(jié)

CAP是一種具有短期較高病死率和潛在長(zhǎng)期致死率的疾病，在具有各種合并癥（COPD、嗜酒、冠心病、糖尿病、心律失常、電解質(zhì)紊亂等）的患者當(dāng)中尤其突出，10%的住院患者表現(xiàn)為重癥CAP，具有較高的病死率［36?37］。CAP最常見的病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌；最常見的非典型病原體為肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌也是CAP常見病原體，并且多引起比較嚴(yán)重的肺炎。早期的經(jīng)驗(yàn)治療對(duì)于改善預(yù)后具有重要作用，初始治療應(yīng)該為β內(nèi)酰胺類聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類，但患者有并發(fā)癥或耐藥菌感染危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)該調(diào)整用藥。CAP耐藥菌的增多是治療的巨大挑戰(zhàn)，令人鼓舞的是，隨著分子診斷技術(shù)和新的微生物檢驗(yàn)方法的出現(xiàn)和臨床應(yīng)用，CAP病原學(xué)檢出率可以提高到67%，定時(shí)定量PCR技術(shù)不但可以提高呼吸道病毒的檢出率，也可以提高肺炎鏈球菌的檢出率，使CAP的目標(biāo)性治療成為可能。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.021

2014?03?27）

歡迎訂閱《實(shí)用老年醫(yī)學(xué)》

201306上海市，上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院老年病科

黃高忠，Email：huanggaozhong＠m(xù)ed?mail.com.cn

《實(shí)用老年醫(yī)學(xué)》是以實(shí)用為主、面向基層、指導(dǎo)臨床、理論聯(lián)系實(shí)際、普及與提高相結(jié)合的綜合性老年醫(yī)學(xué)雜志，由江蘇省老年醫(yī)學(xué)研究所主辦。主要內(nèi)容有老年醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論、臨床醫(yī)療、預(yù)防保健及流行病學(xué)等方面的論著、基礎(chǔ)與臨床、講座與綜述、經(jīng)驗(yàn)交流、護(hù)理園地、病例報(bào)告等。每期辟有專題論壇，聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)有關(guān)專家學(xué)者撰稿，較集中地反映老年醫(yī)學(xué)在各個(gè)領(lǐng)域的新理論、新技術(shù)、新進(jìn)展，適合從事老年醫(yī)學(xué)及醫(yī)療保健工作的醫(yī)務(wù)人員閱讀，深受廣大讀者歡迎。多次獲得江蘇省、華東地區(qū)、全國(guó)優(yōu)秀科技期刊獎(jiǎng)，并被評(píng)為中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊，中國(guó)科技核心期刊，中國(guó)學(xué)術(shù)期刊綜合評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)源期刊，為波蘭哥白尼索引（IC）、美國(guó)化學(xué)文摘（CA）、美國(guó)烏利希期刊指南（UPD）以及俄羅斯全俄科學(xué)技術(shù)信息研究所（VINTI）數(shù)據(jù)庫(kù)收錄期刊。

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