趙燕 丁穎 趙麗娜 王國強 趙延濤

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)是我國青光眼的主要類型之一，急性發(fā)作期及時、有效控制眼壓是治療的主要目標之一［1］。原發(fā)性閉角型青光眼的治療原則以手術為主，一般先要將眼壓控制在正常范圍之內才能較安全的進行手術治療，但一些急性發(fā)作的青光眼患者，有時候采取保守藥物治療眼壓難以得到控制，為避免對視功能及視神經的進行性的損害，及時選擇手術治療成為唯一的出路，但在高眼壓下選擇何種手術方式治療才能最大限度的規(guī)避手術風險、有效迅速降低眼壓，成為急待解決的問題?，F(xiàn)將我院在持續(xù)高眼壓下先行玻璃體抽吸術，再行白內障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術的29例(29眼)的療效觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集我院2012年1月至2014年12月在持續(xù)高眼壓下先行玻璃體抽吸術，再行白內障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術的29例患者共29眼。男9眼，女20眼;年齡66～87歲，平均年齡(73.1±12.9)歲。術前檢查視力:其中:數(shù)指-0.05者6眼、手動:14眼，光感:9眼。經過3～5 d多種降眼壓藥物的聯(lián)合治療后(包括毛果蕓香堿滴眼液點眼，4次/d，布林佐胺滴眼液點眼，3次/d，2%鹽酸卡替洛爾滴眼液點眼，2次/d，妥布霉素/地塞米松滴眼液點眼，6/d次，醋甲唑胺50 mg，口服，2次/d，20%甘露醇注射液250 ml靜脈滴注8 h 1次等)，眼壓仍難以控制［＞40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］。在與患者及家屬充分溝通，并征得同意的前提下行手術治療，術后觀察患者的視力、眼壓、并發(fā)癥、眼底及視野等情況變化，并隨診術后6個月以上。

1.2 手術方法 患者取平臥位，表面麻醉加球后麻醉后，按摩眼球1～3 min，在上方透明角膜緣做牽引縫線后在顳下象限角膜緣后3.5 mm處用7G針頭斜向穿入球結膜及其筋膜下，然后改為垂直眼球壁的方向刺穿鞏膜壁進入玻璃體腔，進針長度約12 mm，如抽吸玻璃體不順暢時可輕微調整針頭的方向，常規(guī)抽吸玻璃體0.3～0.5 ml。按壓穿刺孔3～5 min后，觀察穿刺孔無玻璃體滲出，在11∶00～1∶00位做以穹窿部為基底的結膜瓣，角膜緣后大約2 mm做1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，并分離至透明角膜內大約1 mm，用濃度為0.2 g/L的絲裂霉素棉片瓣下放置1 min后，進行徹底沖洗，做輔助切口，緩慢放出少量房水，上方透明角膜緣處穿刺進入前房，注入少量粘彈劑，行連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離晶體核，原位行超聲乳化晶體核并注吸殘留皮質，再次向前房及囊袋內注入適量的粘彈劑，植入后房型人工晶體，調整人工晶體位置，閉合透明角膜切口，以卡巴膽堿注射液收縮瞳孔后，切除2 mm×1.5 mm小梁組織及其對應的虹膜根部，用可調節(jié)縫線縫合鞏膜瓣，恢復前房深度并間斷縫合球結膜達水密，觀察濾過泡濾過情況，術畢。所有手術操作均在顯微鏡下由同一術者操作完成。

1.3 術后處理 (1)半球后注射地塞米松注射液1 mg+妥布霉素注射液20 000 U，妥布霉素/地塞米松眼膏涂眼后包扎術眼;(2)術后局部給予普拉洛芬滴眼液點術眼，4次/d，妥布霉素/地塞米松滴眼液點術眼，6次/d，視術后炎癥及瞳孔等情況給予復方托吡卡胺滴眼液點眼治療;(3)全身給予強的松片30 mg，口服，1次/d;(4)給藥的次數(shù)及時間根據(jù)術后前房炎性反應的情況給予適當?shù)恼{整。

1.4 術后隨訪 觀察患者術后視力，眼壓，并發(fā)癥、眼底及視野等情況的變化，并隨訪術后6個月以上。

1.5 統(tǒng)計學分析計數(shù)資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術治療前后視力變化 術后2周所有患者視力均較術前有不同程度的提高(P＜0.05)，且術后6個月視力維持穩(wěn)定。見表1。

表1 手術治療前后視力變化 n=29，例(%)

2.2 術后眼壓 在術后1周以內所有患者眼壓均較術前有明顯下降，眼壓在(13.72±4.09)mm Hg。術后1個月觀察濾過泡情況，僅有5例形成扁平狀濾過泡，需滴用2%鹽酸卡替洛爾滴眼液點眼日2次控制眼壓在＜21 mm Hg，其余形成彌漫狀濾過泡，不用藥物眼壓控制在正常范圍，且術后隨診6個月以上眼壓仍保持在正常水平。

2.3 并發(fā)癥 所有患者手術過程順利，但在術后第1天發(fā)現(xiàn)所有29眼均發(fā)生了明顯的角膜后彈力層皺褶或角膜水腫，經藥物治療后多在2周以內消退。29眼也均出現(xiàn)較為嚴重的前房纖維素性滲出，經非甾體類消炎藥、皮質類固醇激素及散瞳等治療后消退，但20眼因急性發(fā)作后瞳孔出現(xiàn)永久性散大，4眼出現(xiàn)人工晶體部分瞳孔緣嵌頓。其中3眼出現(xiàn)前房出血，經術后藥物積極治療后2周內全部吸收。8眼術后出現(xiàn)了淺前房，經對癥治療后均在術后7 d內前房得到恢復。術中、術后均未出現(xiàn)視網膜脫離、角膜內皮失代償、驅逐性脈絡膜上腔出血等嚴重的并發(fā)癥。

2.4 眼底 所有病例均在術后2周行視神經纖維厚度檢查及眼底照相，發(fā)現(xiàn)所有29眼，C/D＞0.5，視神經纖維厚度有不同程度的變薄，視盤顏色均有不同程度的變淡，推測因術前持續(xù)高眼壓狀態(tài)即已經存在視神經損害。術后隨診6個月以上，經檢查發(fā)現(xiàn)視盤凹陷及視神經纖維厚度未出現(xiàn)明顯改變。

2.5 視野 在術后2周、3個月、6個月時我們對29眼用同一Humphrey750i視野機進行視野檢查，并對結果進行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)29眼視野缺損均未出現(xiàn)明顯加重。

3 討論

青光眼和白內障是我國老年人最常見的致盲疾病，原發(fā)性閉角型青光眼患者多具有眼軸較短、前房淺，角膜曲率半徑小，晶狀體厚和位置相對靠前等解剖特征，其中晶狀體的厚度和位置變化在閉角型青光眼的發(fā)病機制中起重要作用［2］。膨脹期和部分成熟期白內障患者因晶狀體因素，故易加劇青光眼的形成。臨床上有部分原發(fā)閉角型青光眼合并白內障的老年患者，青光眼急性發(fā)作后，因病情較重，經多種降眼壓藥物聯(lián)合應用后，眼壓仍然不能得到有效的控制。有研究表明，在急性發(fā)作期的閉角型青光眼如果高眼壓狀態(tài)持續(xù)的時間越長，視功能及視神經的損害也就越大，尤其是在眼壓＞40 mm Hg，視神經損害，視網膜靜脈阻塞的幾率也是遞增的［3］。在這種高眼壓的情況下如果不及時有效的治療，不僅眼壓不能得到有效的控制，而且還可能導致視功能及視神經嚴重的損害，甚至喪失視力［4］，為減少持續(xù)高眼壓狀態(tài)對視功能及視神經的進一步損害，應及時的采取手術治療。但如果單純行濾過手術，術后又會加重晶狀體混濁的發(fā)展，且患者多為中老年人，常合并患有白內障，而白內障又是導致青光眼和眼壓難以控制的重要因素之一［5］。因此，臨床上經常會遇到單純行青光眼濾過術后眼壓控制不理想或行單純行青光眼濾過術后，晶狀體混濁的程度加重，術后不久又再次行白內障手術的患者，這樣不僅加重了患者的痛苦和經濟負擔，也增加了再次手術的難度。但在高眼壓下行常規(guī)超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術，術中、術后并發(fā)癥多，且容易引起眼內出血、睫狀環(huán)阻滯性青光眼、爆發(fā)性脈絡膜上腔出血、脈絡膜淺脫離等并發(fā)癥［6］，為減少術中并發(fā)癥的發(fā)生，故我們選擇了對經多種降眼壓藥物聯(lián)合治療后眼壓仍控制不理想的病例，在持續(xù)高眼壓狀態(tài)下先行玻璃體抽吸術，再行白內障超聲乳化人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術的方法進行治療。

因為在高眼壓狀態(tài)下行手術治療，所以在術中麻醉后先給予眼球按摩，待眼球稍軟后再進行下一步操作［7］。先行玻璃體抽吸術，已達到降低眼內壓，尤其是降低后房的壓力和加深前房的目的，控制好進針的方向和深度，一般抽吸玻璃體以0.3～0.5 ml為宜，同時在術中緩慢放液以防止眼壓驟降引起爆發(fā)性脈絡膜上腔出血，并注意前房深度的穩(wěn)定，在術中所有29例患者均未出現(xiàn)晶狀體脫位、驅逐性脈絡膜上腔出血等嚴重的并發(fā)癥。術后所有病例雖均出現(xiàn)了不同程度的角膜水腫和角膜后彈力層皺褶，但沒有發(fā)生角膜內皮失代償?shù)膰乐夭±?，我們考慮主要與術前因眼壓高角膜內皮已出現(xiàn)損傷及水腫有關，同時我們選用了彌散性好的DuoVisc粘彈劑更好的在術中保護角膜內皮，術后給予重組人表皮生長因子及小牛血清去蛋白眼用凝膠積極治療，在術后2周內所有患者的后彈力層皺褶和角膜水腫均消退。因是在持續(xù)性高眼壓狀態(tài)下行手術治療，故29眼在術后均出現(xiàn)了較重的前房浮游細胞及前房閃輝，瞳孔區(qū)有纖維素性滲出膜形成，給予散瞳、皮質類固醇激素、非甾體類消炎藥等藥物治療后，前房葡萄膜反應雖消退，但20眼因急性發(fā)作后瞳孔出現(xiàn)永久性散大，4眼出現(xiàn)人工晶體部分瞳孔緣嵌頓(考慮對視力影響不明顯未行進一步處理)。為減少術中并發(fā)癥的發(fā)生，我們采取先行玻璃體抽吸術，降低的后房的壓力，加深前房的深度，再行白內障超聲乳化吸出加人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術的方法，在有效控制眼壓的同時，又去除了晶狀體的因素，提高了患者的視力。同時在手術結束前務必注意觀察前房的深度，將前房的深度恢復至中深，嚴密地縫合球結膜瓣，避免出現(xiàn)因結膜瓣漏致使形成淺前房、濾過泡形成不良的現(xiàn)象。為了形成良好的濾過泡，除了嚴密地縫合球結膜瓣外，我們還在術中應用了0.2 g/L的絲裂霉素棉片和可調節(jié)縫線縫合鞏膜瓣，術后嚴密觀察眼壓，根據(jù)眼壓情況給予調整縫線的松緊，術后觀察僅有小部分病例濾過泡形成不良，眼壓控制不穩(wěn)定，需單純滴用2%鹽酸卡替洛爾滴眼液點眼，2次/d治療，控制眼壓在＜21 mm Hg，大部分形成彌散性濾過泡，眼壓控制。在術后早期有一小部分患者出現(xiàn)了淺前房的情況，考慮與發(fā)生了脈絡膜脫離有關(已經眼部B超證實)，經針對性治療后恢復。術后2周所有患者視力均較術前有不同程度的提高，且術后6個月不僅視力維持穩(wěn)定，而且眼壓得到了有效的控制，視功能及視神經等情況也無進行性損害。

綜上所述，對高眼壓狀態(tài)下的閉角型青光眼合并白內障患者行手術治療雖然并發(fā)癥多，風險性大，但為了避免視功能及視神經進一步損害的前提下，我們可以考慮選用先行玻璃體抽吸術，再行白內障超聲乳化吸出加人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術的方法，不僅有效的規(guī)避了手術風險，而且有效地控制了患者的眼壓、提高了患者的視力和生活質量，是一種安全、有效地手術方式。

1 尹曉峰.前房穿刺術輔助治療青光眼急性大發(fā)作9例報告.中國社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學專業(yè)，2011，13:42.

2 葉天才，王寧利主編.臨床青光眼圖譜.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.172-173.

3 黃新潮，連利，沈亞君.前房穿刺在持續(xù)高眼壓青光眼小梁切除術中應用的臨床觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49:147.

4 莊曉彤，肖偉.原發(fā)性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)治療方案探討.國際眼科雜志，2013，13:173-174.

5 李長國，李建榮.高眼壓下手法白內障摘除小梁切除聯(lián)合手術的觀察分析.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29:257-259.

6 李紹珍主編.眼科手術學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.467-476.

7 張舒心.原發(fā)性閉角型青光眼急診高眼壓時的手術技巧.眼科，2005，14:128-130.