胡建軍 劉銳 張平安 白洪忠

糖尿病腎病是臨床常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥，糖尿病腎病長(zhǎng)期發(fā)展可導(dǎo)致慢性腎臟功能損害、尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病腎病患者中，急性心力衰竭的發(fā)病率逐漸增加［1］。目前糖尿病腎病合并急性左心室心力衰竭的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)正逐漸被臨床認(rèn)知，但對(duì)于糖尿病腎病合并舒張期心力衰竭的發(fā)病機(jī)制及臨床治療尚缺乏研究［2］。有研究報(bào)道螺內(nèi)酯等醛固酮受體拮抗劑可以有效改善急性左心力衰竭的臨床癥狀，對(duì)于舒張期心力衰竭患者，小劑量的螺內(nèi)酯臨床應(yīng)用是否還具有類似作用，其對(duì)舒張期心力衰竭的心室功能影響如何，還有待進(jìn)一步研究［3］。本研究以接診的糖尿病腎病合并心力衰竭患者為研究對(duì)象，試就小劑量螺內(nèi)酯對(duì)于糖尿病腎病合并舒張期心力衰竭患者的左室功能的影響做一分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月至2013年5月在河北省胸科醫(yī)院和元氏縣醫(yī)院腎臟內(nèi)科診斷為糖尿病腎病合并舒張期心力衰竭患者80例，按就診先后順序隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組40例。研究組:男22例，女18例;年齡42～76歲，平均年齡(61±13)歲;合并高血壓病26例，冠心病14例;對(duì)照組:男21例，女19例;年齡41～75歲，平均年齡(61±13)歲;合并高血壓病27例，冠心病13例。2組患者年齡、性別比、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①有充血性心力衰竭的體征或癥狀，并排除縮窄性心包炎和其他非心臟疾病;②左心室收縮功能正?；蜉p度異常［左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＞47%和左心室舒張末期容積指數(shù)＜97 ml/m2］;③左心室舒張功能異常，E/E’比值大于8、左心房?jī)?nèi)徑＞4.7 cm 或者 B 型利鈉肽原(BNP)＞ 110 pg/ml［4］;④所有治療獲得患者或者家屬的知情同意，簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、肝腎功能不健全患者;②其他全身性疾病導(dǎo)致的心力衰竭;③對(duì)本研究藥物嚴(yán)重過(guò)敏患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組:采用常規(guī)治療，給予胰島素及雙胍類藥物控制血糖;ACEI類藥物貝那普利(北京諾華制藥有限公司)，1次/d，每次5～10 mg，控制血壓;口服β受體阻滯劑美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司)，1次/d，每次23.75～47.5 mg，穩(wěn)定心率;采用利尿劑雙氫克尿噻(內(nèi)蒙古元和藥業(yè)股份有限公司)，每次12.5 mg，2次/d，減輕心臟負(fù)荷。監(jiān)測(cè)患者心率，調(diào)整用藥劑量。

1.3.2 研究組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用小劑量螺內(nèi)酯治療?？诜輧?nèi)酯片(上海衡山藥業(yè)有限公司)，每次40 mg，1次/d，監(jiān)測(cè)患者心率，記錄患者的鉀濃度，調(diào)整用藥劑量，療程共6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)測(cè)量:檢查患者治療前后LVEF、左心室舒張末內(nèi)徑(LVIDd)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVIDs)、二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣?E)、二尖瓣舒張晚期峰值血流速度(A);取心尖四腔心切面，啟用組織多譜勒取樣，取二尖瓣環(huán)水平左心室側(cè)壁所得頻譜:檢測(cè)二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯邓俣?Ea)，左心房收縮峰值速度(Aa)，并計(jì)算E/Ea比值。

1.4.2 BNP檢測(cè):所有患者均在治療前后采集空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min 離心5 min，分離血清，-20℃保存。采用化學(xué)發(fā)光法定量檢測(cè)BNP，選用拜耳公司CENTAUR試劑盒，檢測(cè)范圍1～35 000 ng/L，操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。觀察治療前后2組患者心臟超聲心動(dòng)參數(shù)及血清BNP水平變化。

1.5 療效評(píng)價(jià) 參照糖尿病腎病合并心力衰竭治療的相關(guān)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］。顯效:心力衰竭癥狀完全緩解，心功能改善≥2級(jí);有效:心力衰竭癥狀得到一定程度的緩解，偶爾出現(xiàn)心力衰竭，心功能改善≥1級(jí)，心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí);無(wú)效:心力衰竭癥狀沒(méi)有變化，病情惡化。總有效為顯效和有效之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者心臟超聲心動(dòng)參數(shù)及血清BNP水平比較 治療前2組患者心臟超聲檢查參數(shù)和血漿BNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后，2組患者LVIDd、LVIDs、左心房?jī)?nèi)徑、E/Ea比值比治療前明顯下降，E/A比值和 LVEF比治療前顯著增加(P＜0.05)，觀察組患者各項(xiàng)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者心臟超聲心動(dòng)參數(shù)及血清BNP水平比較n=40，±s

表1 2組患者心臟超聲心動(dòng)參數(shù)及血清BNP水平比較n=40，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

組別 LVIDd(mm) LVIDs(mm) LAD(%) LVEF(mm) E/A(mm) E/Ea BNP(mg/L)觀察組治療前 61.3±5.7 54.3±7.6 41.5±3.8 46.7±4.2 1.1±0.9 13.1±3.4 693±171治療后 58.5±5.4*# 52.1±7.2*# 40.8±3.7 50.9±4.4*# 1.5±0.7*# 6.1±0.2*# 322±105*#對(duì)照組治療前 62.1±5.6 54.4±7.5 41.3±3.5 46.9±4.3 1.2±0.7 12.9±3.3 687±164治療后 59.8±5.5* 53.8±7.6* 41.1±3.6 48.7±4.1* 1.4±0.6* 9.3±0.7* 409±137*

2.2 2組患者療效比較 觀察組患者總有效率為92.5%，對(duì)照組總有效率為75.0%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者療效比較 n=40，例(%)

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制不良、血管內(nèi)皮損傷、機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)等一系列原因?qū)е碌哪I小球基底膜損害、血管通透性改變、腎小球?yàn)V過(guò)率改變等腎臟慢性損傷，是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥。舒張期心力衰竭是指一組具有心力衰竭的癥狀及體征、但是LVEF正常，臨床主要表現(xiàn)為心肌舒張功能異常，順應(yīng)性減退，心肌僵硬度增加為特征的一組臨床綜合征。研究發(fā)現(xiàn)在糖尿病腎病中，急性心力衰竭的發(fā)病率逐漸增加［6］。目前糖尿病腎病合并急性左心室心力衰竭的發(fā)病機(jī)制和治療已有廣泛研究，但對(duì)于糖尿病腎病合并舒張期心力衰竭的研究較為缺乏。糖尿病腎病合并舒張期心力衰竭臨床表現(xiàn)缺乏特異性和敏感性。目前關(guān)于其藥物應(yīng)用治療舒張期心力衰竭的研究規(guī)模小，遠(yuǎn)期效果未肯定。醛固酮受體拮抗劑可以改善急性左心力衰竭的臨床癥狀，是治療急性左心力衰竭的基石。本研究對(duì)于舒張期心力衰竭患者采用小劑量的螺內(nèi)酯治療，判斷其對(duì)舒張期心力衰竭患者的心室功能的影響，評(píng)價(jià)其治療效果。

ACEI能夠通過(guò)抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，降低局部組織和循環(huán)中血管緊張素Ⅱ，使其對(duì)血管的收縮作用減小，能夠改善心肌缺血，便于心肌重構(gòu)。同時(shí)ACEI可以抑制緩激肽的降解，重構(gòu)血管增殖，改善心功能，是治療心力衰竭的基礎(chǔ)藥物［7］。β1阻滯劑能夠降低收縮壓，減緩心率，改善心肌耗氧量，促進(jìn)心力衰竭患者心肌功能的恢復(fù)。長(zhǎng)期使用美托洛爾可以有效抑制心肌收縮力，改善患者癥狀，促進(jìn)心功能恢復(fù)［8］。利尿劑是治療心力衰竭的常用藥物，其治療機(jī)制是通過(guò)排水排納減少心臟的容量負(fù)荷，緩解淤血癥狀，減輕水腫。通常與β1阻滯劑和ACEI類藥物聯(lián)合使用。螺內(nèi)酯屬于保鉀利尿劑，利尿作用弱，在臨床中需聯(lián)合基礎(chǔ)藥物治療心力衰竭。螺內(nèi)酯作為一種醛固酮拮抗劑能夠阻止血管和心肌纖維化，防止鉀和鎂丟失，避免壓力感受器功能失調(diào)［9］。由于ACEI類藥物對(duì)醛固酮水平的抑制有限，長(zhǎng)期使用后會(huì)產(chǎn)生大量AngⅡ，導(dǎo)致醛固酮水平升高，因此，在使用ACEI類基礎(chǔ)抗心力衰竭藥物的基礎(chǔ)上，使用小劑量螺內(nèi)酯能夠改善心衰患者的生存率和預(yù)后。臨床研究表明小劑量螺內(nèi)酯具有阻斷醛固酮效應(yīng)，能夠有效抑制心血管重構(gòu)，在改善心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后方面具有較好效果［10］。在常規(guī)抗心力衰竭藥物治療的基礎(chǔ)上采用螺內(nèi)酯治療心力衰竭能夠有效改善心功能，延緩疾病的發(fā)展。

螺內(nèi)酯聯(lián)合常規(guī)抗心力衰竭藥物治療心力衰竭，能夠同醛固酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合醛固酮受體，對(duì)醛固酮-受體復(fù)合物的形成具有阻礙作用。由于螺內(nèi)酯具有抑制型膠原生成作用，能夠預(yù)防外周血管重構(gòu)和心肌間質(zhì)纖維化，從而有效改善血管內(nèi)皮功能［11］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者采用小劑量螺內(nèi)酯聯(lián)合常規(guī)藥物治療后，觀察組患者的治療效果明顯好于對(duì)照組常規(guī)治療患者，心功能改善效果更為良好，表明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用小劑量螺內(nèi)酯治療糖尿病腎病合并心力衰竭能夠有效改善心功能，療效顯著。臨床實(shí)踐表明，螺內(nèi)酯聯(lián)合抗心力衰竭藥物治療心力衰竭能夠發(fā)揮協(xié)同作用，共同改善心功能和心室射血分?jǐn)?shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前2組患者心臟超聲檢查參數(shù)無(wú)明顯差異(P＞0.05);治療后，2組患者 LVIDd、LVIDs、左心房?jī)?nèi)徑比治療前明顯下降，E/A、E/Ea比值和LVEF分?jǐn)?shù)比治療前顯著增加(P＜0.05)，同時(shí)觀察組患者各項(xiàng)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。E/Ea比值較好的反應(yīng)了肺毛細(xì)血管鍥壓水平，與心臟舒張功能密切相關(guān)，能夠反應(yīng)左心室舒張功能的變化［12］。本研究結(jié)果表明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用小劑量螺內(nèi)酯治療心力衰竭能夠有效改善左心室的功能，提高LVEF，降低左心室壁的厚度，改善患者的預(yù)后，從而促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)量的提高和生活質(zhì)量的改善。血清BNP水平與左心室舒張及收縮功能呈高度直線相關(guān)，其水平的高低與心功能水平有密切聯(lián)系。本研究中，2組患者治療前血清BNP水平?jīng)]有顯著差異，治療后觀察組患者血清BNP水平明顯低于對(duì)照組患者，表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用小劑量螺內(nèi)酯能夠更有效改善患者左心室功能。

綜上所述，小劑量螺內(nèi)酯能夠改善舒張期心力衰竭合并糖尿病腎病患者心臟功能，減輕心力衰竭癥狀。

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