◆文 那開(kāi)憲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

小錢是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外科錢醫(yī)生的兒子，今年28 歲，發(fā)現(xiàn)高血壓1年，其血壓特點(diǎn)是凌晨血壓比較高。剛開(kāi)始服用硝苯地平控釋片（拜新同）時(shí)，小錢的血壓還能得到有效控制。但近半年效果卻不盡人意，凌晨血壓高達(dá)160/100mmHg，小錢時(shí)感頭暈、頭痛、乏力。在錢醫(yī)生的催促下，小錢找我診治。

小錢給我的第一印象是肥胖，我問(wèn)他身高和體重，他說(shuō)身高173cm，體重206 斤，半年前的體重是200 斤。我問(wèn)他愛(ài)人，小錢睡覺(jué)時(shí)打不打呼嚕。他愛(ài)人告訴我，小錢不僅打呼嚕，而且十分厲害，常常吵得她睡不好覺(jué)。當(dāng)時(shí)，我給他開(kāi)了硝苯地平控釋片和富馬酸比索洛爾治療，并建議他到我院呼吸科檢查，看看是否患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

小錢及其家屬十分不理解，于是我耐心地跟他們講解。根據(jù)小錢的體征和睡覺(jué)時(shí)打呼嚕等情況，我高度懷疑他患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。此種疾病的主要特征為睡眠時(shí)上呼吸道反復(fù)發(fā)生塌陷及阻塞，導(dǎo)致低通氣和呼吸暫停。此病在臨床上十分常見(jiàn)。研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是具有一定潛在危險(xiǎn)的睡眠呼吸紊亂性疾病，不僅是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且是繼發(fā)性高血壓的一個(gè)重要原因。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可以引起血壓升高，提高心腦血管事件的發(fā)生率。流行病學(xué)研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是獨(dú)立于年齡、體重、飲食、遺傳等原因之外的高血壓發(fā)病因素之一。在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中，約有50%以上的患者患有高血壓。在高血壓患者中，大約有25%～30%的患者合并有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。多數(shù)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者血壓失去正常晝夜節(jié)律，呈非勺型血壓者比例達(dá)61.4%，而非勺型血壓者易發(fā)生心腦血管系統(tǒng)疾病。

我還告訴他們，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征血壓節(jié)律可表現(xiàn)為三種類型：Ⅰ型表現(xiàn)為正常血壓并且有正常血壓變化規(guī)律，夜間血壓下降，呈現(xiàn)正常的血壓節(jié)律；Ⅱ型表現(xiàn)為從入睡開(kāi)始直至凌晨進(jìn)行性血壓升高，而白天血壓正常，夜間血壓明顯高于白天血壓；Ⅲ型表現(xiàn)為24h任何時(shí)候收縮壓≥140mmHg及（或）舒張壓≥90mmHg。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的嚴(yán)重程度與夜間血壓升高有關(guān)。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征血壓節(jié)律以Ⅱ、Ⅲ型多見(jiàn)，尤其是Ⅱ型常見(jiàn)。國(guó)內(nèi)外研究表明，對(duì)高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者同步進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者在呼吸暫停終止末期及清醒后的血壓較基線平均升高約25%，血壓增高的幅度與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的嚴(yán)重程度相關(guān)。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征致高血壓的機(jī)制為：①反復(fù)低氧血癥可激活化學(xué)感受器和交感神經(jīng)活性同期性升高，使兒茶酚胺釋放增加，內(nèi)皮素水平增加，引起心率加快，血管平滑肌發(fā)生重構(gòu)和肥厚，導(dǎo)致左室壓力負(fù)荷增加，血壓升高。②心血管系統(tǒng)對(duì)呼吸暫停時(shí)胸內(nèi)壓顯著波動(dòng)產(chǎn)生的適應(yīng)性調(diào)節(jié)。③缺氧結(jié)束后，頸動(dòng)脈體可能繼續(xù)維持著血壓和周圍交感神經(jīng)活性的升高，從而導(dǎo)致血壓升高。

一般來(lái)講，與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征有關(guān)的高血壓多屬難治性高血壓，如果僅僅靠降壓藥物降壓，很難使血壓達(dá)標(biāo)，需要有效的持續(xù)正壓通氣儀治療，才能有效降低血壓。

經(jīng)過(guò)我的講解，小錢及其家人表示盡快到呼吸科看病。后來(lái)，通過(guò)呼吸科的呼吸睡眠監(jiān)測(cè)，小錢被確診為重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，醫(yī)生建議小錢配合呼吸機(jī)治療。小錢按照呼吸科醫(yī)生的建議買了一臺(tái)自動(dòng)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓通氣呼吸機(jī)，呼吸機(jī)可以自動(dòng)感應(yīng)患者睡眠中出現(xiàn)的呼吸暫停、低通氣及打鼾所導(dǎo)致的上呼吸道阻力、氣流震動(dòng)、氣體流量的改變，經(jīng)過(guò)呼吸機(jī)內(nèi)置微處理器總結(jié)發(fā)出指令，自動(dòng)調(diào)節(jié)并輸送出患者實(shí)際需要的治療壓力。因?yàn)樽詣?dòng)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓通氣呼吸機(jī)對(duì)上呼吸道提供一定的正壓，消除患者上呼吸道塌陷和狹窄，改善了阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床癥狀，從而極大地改善夜間低氧血癥和反復(fù)覺(jué)醒和(或)睡眠分裂，削弱了交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，使血中兒茶酚胺類物質(zhì)減少，血壓下降。經(jīng)過(guò)呼吸機(jī)治療，小錢的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，降壓藥物也從作用比較強(qiáng)的拜新同換成了作用比較溫和的科素亞。

我還特別囑咐小錢，如果能夠有效地降低體重，也對(duì)治療疾病有益。于是，經(jīng)過(guò)3 個(gè)月努力，小錢體重下降了20 多斤，科素亞由原來(lái)的一片減至半片就能夠有效降壓。小錢再到呼吸科做呼吸睡眠監(jiān)測(cè)時(shí)，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征已從重度下降到中度。