郭 冉，田 勇，張 芹

目前隨著診療技術(shù)的提高，越來越多的乳腺癌患者在發(fā)病早期即被確診。早期乳腺癌保乳術(shù)后實施放療能夠有效地減少局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移［1］，放療技術(shù)在不斷發(fā)展，本文對幾種放療技術(shù)在乳腺癌保乳術(shù)后全乳放療中的運用方面做一綜述。

1 乳腺癌保乳術(shù)后放射治療技術(shù)介紹

1.1 常規(guī)放射治療 （conventional radiotheraphy，CRT） 臨床全乳腺照射常規(guī)應(yīng)用兩側(cè)切線野，并選擇合適的楔形板角度，由于乳腺的特殊外形，常規(guī)放療會造成靶區(qū)內(nèi)劑量分布不均勻，且常規(guī)切線野計劃無法考慮組織不均勻性對劑量分布的影響。

1.2 三維適形放射治療（three dimensional conformal radiotherapy，3D－CRT） 三維適形放射治療目前是利用CT得到的影像界定靶區(qū)的范圍，并利用三維治療計劃系統(tǒng)直接量化靶區(qū)和危及器官的重要參數(shù)。

1.3 調(diào)強放射治療 （intensity modulated radiotherapy，IMRT） 射野強度可以調(diào)節(jié)，因此對于形狀比較特殊的乳腺癌靶區(qū)，調(diào)強放療能在提高靶區(qū)劑量分布均勻性的同時，減少正常組織受照劑量。

1.3.1 逆向調(diào)強 逆向調(diào)強是設(shè)置好射野角度后，給予計劃系統(tǒng)一定的優(yōu)化目標和目標值，自動優(yōu)化完成后，計劃系統(tǒng)給出每個射野的子野形狀和跳數(shù)。

1.3.2 野中野正向調(diào)強 乳腺癌野中野正向調(diào)強是在設(shè)定好主切線野的基礎(chǔ)上，把處方劑量的4%左右作為一個等級，將高劑量區(qū)用主切線野方向的子野進行遮擋，經(jīng)過多次遮擋，最終達到較理想的劑量分布水平。

1.3.3 容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強（volumetric－modulated arc therapy，VMAT） 它是在加速器機架連續(xù)旋轉(zhuǎn)過程中通過動態(tài)多葉準直器連續(xù)運動形成一系列子野并配合通過改變劑量率形成可變束流來完成的調(diào)強放射治療方式。

1.3.4 螺旋斷層放療（helical tomotherapy，HT） 螺旋斷層放療系統(tǒng)是將6 MV的直線加速器安裝在CT滑環(huán)機架上，治療時經(jīng)由初級準直器發(fā)出的扇形射束經(jīng)多葉準直器調(diào)制后隨機架勻速旋轉(zhuǎn)照射，同時治療床連續(xù)勻速進入孔徑射束平面，此系統(tǒng)可實施全身各部位多靶區(qū)的調(diào)強放療。

2 上述放療技術(shù)的劑量學(xué)比較

2.1 常規(guī)放療與調(diào)強放療的劑量學(xué)比較 孫立力等［2］對比發(fā)現(xiàn)，靶區(qū)V95%調(diào)強放療組略高于常規(guī)放療組，而V105%、V110%明顯低于常規(guī)放療組，證實了調(diào)強放療組的劑量分布更均勻，且患側(cè)心臟V30、V40及肺V20、V30調(diào)強放療組低于常規(guī)放療組。YANG等［3］的結(jié)論是：調(diào)強提供了更好的靶區(qū)覆蓋和靶區(qū)均勻性，而調(diào)強降低危及器官接受高劑量照射體積的同時，提高了低劑量照射的體積。Yang等［4］在常規(guī)切線野和野中野調(diào)強計劃的比較中得出，對于保乳術(shù)后小體積的乳腺照射來說，野中野技術(shù)具有較好的靶區(qū)均勻性，是最適宜的方法。

2.2 三維適形與調(diào)強放療計劃及不同調(diào)強放療計劃的劑量學(xué)比較 有研究［5］顯示，患側(cè)肺的V20調(diào)強和適形技術(shù)分別為13%和19%，調(diào)強技術(shù)心的V30降低了42%。任曉?。?］發(fā)現(xiàn)調(diào)強的適形指數(shù)明顯高于三維適形組，IMRT組患側(cè)肺的V20較3DCRT 組減少 3.48%，患側(cè)肺 V5、總肺 V5、心 V5 則分別增加了 16.95%、8.32%、3.72%，調(diào)強技術(shù)心V30減少了2.18%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。張云等［7］對左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后不同野數(shù)調(diào)強放療的劑量進行比較得出，隨著射野數(shù)目的增加，靶區(qū)的劑量均勻性和適形度得到了極大的改善，左肺低劑量照射體積和平均劑量、右肺和心的受照劑量也會明顯增高。Volker等［8］是使用含鉻的膠片測量三種技術(shù)（7野調(diào)強、切線野調(diào)強和切線野三維適形計劃）乳腺癌患者體表接受的劑量，研究發(fā)現(xiàn)7野調(diào)強計劃相對于切線野調(diào)強明顯降低了乳腺中央和側(cè)面的表面劑量，降幅在－11.8%～－18.8%，切線野調(diào)強和三維適形計劃的乳腺表面劑量沒有顯著性差異。

于洋［9］比較了VMAT、三維適形和四野調(diào)強計劃，結(jié)果是VMAT顯著提高了靶區(qū)的劑量，并且靶區(qū)劑量分布更加均勻。與4野調(diào)強技術(shù)相比，VMAT能夠顯著縮短治療時間，未明顯增加對肝、心、健側(cè)乳腺及全肺的受照劑量。VMAT技術(shù)對右側(cè)乳腺癌、心受照劑量略有影響。

李益坤等［10］發(fā)現(xiàn)HT計劃中靶區(qū)劑量的均勻性、適形度明顯優(yōu)于 IMRT， 患側(cè)肺 V5、V10、V20、V30及肺平均劑量均明顯低于IMRT，但健側(cè)肺V5增加；心劑量明顯降低。 Zhang［11］等在逆向調(diào)強、野中野正向調(diào)強和螺旋斷層放療的計劃中比較發(fā)現(xiàn)，靶區(qū)的適形度和均勻性有顯著性差異，其中HT表現(xiàn)最好，且HT降低了危及器官接受高劑量照射的體積，同時提高了低劑量照射的體積。

Wadasadawala等在雙側(cè)乳腺同時照射中使用斷層治療時發(fā)現(xiàn)，HT技術(shù)和野中野技術(shù)均明顯降低了熱點，對于危及器官來說，HT也很明顯地降低了高劑量區(qū)的體積。此研究也證明了HT在雙側(cè)乳腺癌同步治療中的可行性［12］。

從常規(guī)的放射治療到三維適形再到調(diào)強放射治療，隨著新技術(shù)的出現(xiàn)，人們期望的是乳腺癌靶區(qū)的劑量分布能夠不斷改善，同時能最大限度地降低危及器官的劑量。新的技術(shù)如多野調(diào)強、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強、螺旋斷層治療等在靶區(qū)的劑量學(xué)方面表現(xiàn)出了較大優(yōu)勢。在臨床方面，正向調(diào)強表現(xiàn)出了很好的長期的腫瘤局部控制率和美容效果［13］。雷風等［14］研究顯示放療期間美容效果、皮膚反應(yīng)和放射性肺損傷容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強和常規(guī)放療比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強比常規(guī)放療不良反應(yīng)輕、美容效果好。

綜上所述，本文主要闡述了幾種放療技術(shù)在物理劑量方面的差異性，未提及乳腺癌保乳術(shù)后分割次數(shù)、定位方法、呼吸運動控制、患者經(jīng)濟情況等方面的因素。放療流程中對多種影響因素的不斷完善，目的都是為了在提高局控率和延長生存期的同時提高美容效果和患者的生活質(zhì)量。但仍需更多臨床試驗和長期隨訪來評價VMAT、HT等較先進技術(shù)的劑量學(xué)特性所帶來的臨床意義。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)每例患者的實際情況綜合考量選擇適合的放療技術(shù)。

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