陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(咸陽(yáng)712000)

劉振鋒 劉江峰 魏亞輝 喬衛(wèi)軍 馬 超 閆 海 張林林 陳 真

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側(cè)腦室額角加枕角穿刺引流聯(lián)合腰大池置管治療急性丘腦出血全腦室鑄型66例

陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科(咸陽(yáng)712000)

劉振鋒 劉江峰 魏亞輝 喬衛(wèi)軍 馬 超 閆 海 張林林 陳 真

目的：探討側(cè)腦室額角加枕角穿刺置管引流聯(lián)合腰大池置管引流腦脊液治療急性丘腦出血腦室鑄型的療效。方法：急性丘腦出血全腦室鑄型患者66例,采用該方法治療。分別對(duì)三四腦室暢通時(shí)間、血腫完全清除時(shí)間、遠(yuǎn)期生活(3月后)、病死率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：本組66病例,有8例于術(shù)后2～4 d死亡,病死率12.1%；其余58例,平均三、四腦室通暢時(shí)間6.5 d,腦室血腫完全清除時(shí)間12.6 d。3個(gè)月后隨訪神經(jīng)功能預(yù)后：I級(jí)6例,Ⅱ級(jí)19例,III級(jí)28例,IV級(jí)2例,V級(jí)3例。結(jié)論：采用側(cè)腦室額角枕角穿刺置管引流聯(lián)合腰大池置管引流腦脊液療效顯著,預(yù)后恢復(fù)好。

我院自 2010年2月至2014 年 10 月行側(cè)腦室額角加枕角穿刺引流聯(lián)合腰大池置管引流腦脊液,并注入尿激酶的方法治療急性丘腦出血全腦室鑄型,效果明顯,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 66例高血壓丘腦出血患者,頭顱CT檢查,均為丘腦出血并破入腦室系統(tǒng)，至少有三或四腦室鑄型，發(fā)病時(shí)間在1d以內(nèi)。男 38 例,女 28 例,年齡46～80歲,平均年齡61歲。起病急,術(shù)前意識(shí)情況按格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分(GCS) 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：4 分、5 分、6～8 分例分別為11例、19 例、36 例。出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大、雙側(cè)瞳孔散大、雙側(cè)瞳孔縮小例數(shù)分別18 例、11 例、37 例。

2 方 法 腦室穿刺引流術(shù)：側(cè)腦室額角穿刺于對(duì)側(cè)冠狀逢前2.5 cm、中線旁開(kāi)2.0 cm為穿刺點(diǎn),局麻+強(qiáng)化下常規(guī)消毒、鋪巾,1%利多卡因5 ml局部浸潤(rùn)麻醉后,切開(kāi)皮膚約2.5 cm,用電鉆在穿刺點(diǎn)鉆孔,骨蠟止血,電凝硬膜表面，尖刀“+”切開(kāi)硬膜,電凝止血,14號(hào)硅膠軟管向垂直于兩外耳孔假想連線中點(diǎn)方向刺入腦組織,有突破感,拔出針芯可見(jiàn)血性腦脊液流出,引流管再深入1 cm,固定引流管,縫合頭皮,外口接顱腦外引流器。枕角穿刺于枕外粗隆上方 6.0 cm,中線旁開(kāi)3.0 cm為穿刺點(diǎn),局部浸潤(rùn)麻醉,1%利多卡因5 ml局部浸潤(rùn)麻醉后,切開(kāi)皮膚約2.5 cm,用電鉆在穿刺點(diǎn)鉆孔,骨蠟止血,電凝硬膜表面,尖刀“+”切開(kāi)硬膜,電凝止血，14號(hào)硅膠軟管平行正中矢狀面，指向同側(cè)眶上緣中點(diǎn)，余方法同上。腰大池置管術(shù)：患者取側(cè)臥位,背部與床面垂直,穿刺點(diǎn)選取腰3～4間隙,局部標(biāo)記。常規(guī)消毒,1%利多卡因3 ml局部浸潤(rùn)麻醉,先用 18G 穿刺針沿腰3～4間隙進(jìn)針,拔除針芯,見(jiàn)有血性腦脊液流出,使用一次性腰大池引流器將導(dǎo)管置入腰大池(向頭端方向置入約12～15 cm),見(jiàn)腦脊液引流通暢,固定引流管,接引流袋。引流管固定于床旁處,24 h 引流總量控制于180～200 ml,根據(jù)引流量適當(dāng)調(diào)整引流管高度。行腦室額角加枕角穿刺引流置管后,術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT后,引流管位置正常,腦室額角及枕角通過(guò)三通管交替給予生理鹽水沖洗、置換，并注入尿激酶2～3萬(wàn)U，夾閉引流管,2 h后開(kāi)放,2次/d。術(shù)后多次復(fù)查頭顱CT,觀察腦室出血引流程度及變化,如果三、四腦室通暢,證明腦脊液循環(huán)通路通暢無(wú)梗阻,盡早拔除腦室引流管。如果腦室引流管持續(xù)引流超過(guò)1周，三、四腦室仍未暢通,每日化驗(yàn)?zāi)X脊液,盡早發(fā)現(xiàn)有無(wú)顱內(nèi)感染,及時(shí)治療。拔除腦室引流管后盡早行腰大池置管引流,充分引流血性腦脊液,如果腦室仍有血腫,可鞘內(nèi)注入尿激酶1～2萬(wàn)U,促進(jìn)血腫溶解,充分引流血性腦脊液。

3 觀察指標(biāo) 三、四腦室暢通平均時(shí)間；腦室血腫完全清除時(shí)間；病死率；3個(gè)月后隨訪,按日常生活能力量表(ADL)，判斷神經(jīng)功能預(yù)后：I級(jí),完全恢復(fù)日常生活；II級(jí),部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；III級(jí),需人幫助，扶拐行走；IV級(jí),臥床但保持意識(shí)；V級(jí),植物生存狀態(tài)。

4 結(jié) 果 本組66例患者,8例于術(shù)后2～4 d因腦干功能衰竭死亡,平均時(shí)間2.8 d,病死率12.1%。其余58例行腦室額角加枕角穿刺引流，三、四腦室通暢時(shí)間4～9 d,平均6.5 d；腦室血腫完全清除時(shí)間9～15 d,平均12.6 d。58例術(shù)后3個(gè)月后隨訪,其中ADL I級(jí)6例,Ⅱ級(jí)19例,III級(jí)28例,IV級(jí)2例,V級(jí)3例。

討 論

高血壓腦室出血的患者病情危重,臨床表現(xiàn)嚴(yán)重,治療效果差,病死率及病殘率極高,傳統(tǒng)的內(nèi)外科治療病死率高達(dá) 50%以上。丘腦出血極易破入側(cè)腦室，尤其是內(nèi)側(cè)型出血，造成三、四腦室堵塞，腦脊液循環(huán)通路受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)壓力在短時(shí)間內(nèi)急劇上升，中線結(jié)構(gòu)移位，腦組織受壓變形，導(dǎo)致腦深部結(jié)構(gòu)受到破壞，尤其是丘腦下部及腦干的損傷，可導(dǎo)致高熱、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、分泌功能障礙、循環(huán)及呼吸功能障礙等，進(jìn)一步可引起腦功能的不可逆損傷甚至腦干功能衰竭。還有血腫降解物，如血漿白蛋白、細(xì)胞膜性成分裂解及花生四烯酸、激肽、組胺、5-羥色胺、前列腺素、兒茶酚胺、血管緊張素等均能刺激產(chǎn)生自由基，并且引起大量水解酶釋放，從而使腦水腫加重[1]。同時(shí)，出血流入蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致腦血管痙攣，進(jìn)一步造成腦組織缺血，如果累及范圍廣,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),是造成丘腦出血患者死亡及殘疾的另一重要因素。因此,近來(lái)研究表明側(cè)腦室穿刺引流,對(duì)于挽救患者生命非常重要。

本組治療的優(yōu)點(diǎn)：①側(cè)腦室額角加枕角聯(lián)合穿刺，快速釋放出腦室內(nèi)血凝塊及血性腦脊液，達(dá)到快速降低顱內(nèi)壓，解除室間孔堵塞，避免引起對(duì)側(cè)腦室內(nèi)高壓及梗阻性腦積水，對(duì)于挽救患者生命至關(guān)重要。②全腦室鑄型患者，室間孔阻塞，出現(xiàn)梗阻性腦積水，行對(duì)側(cè)腦室額角加同側(cè)枕角穿刺引流后，一側(cè)腦室注射尿激酶夾畢，另一側(cè)引流管抬高(外耳廓上15cm)持續(xù)外引流，雙側(cè)交替注入尿激酶，可加快溶解血凝塊，還可以在血腫腔內(nèi)形成對(duì)流，利于引流，避免了顱內(nèi)積氣[2]，同時(shí)，可溶解丘腦區(qū)血腫，減輕腦水腫及繼發(fā)性損害。③生理鹽水沖洗、灌注，可防止堵管，同時(shí)對(duì)血性腦脊液起到廓清作用，利于引流。④可以縮短置管時(shí)間，減少了因置管時(shí)間較長(zhǎng)引起的顱內(nèi)感染并發(fā)癥的發(fā)生。⑤能彌補(bǔ)單純側(cè)腦室鉆孔的不足。側(cè)腦室引流一般只能引流出導(dǎo)水管以上部位的腦室系統(tǒng)積血，腰大池置管持續(xù)外引流，可引流導(dǎo)水管以下的積血。因此，腦室引流管拔除后，再進(jìn)行腰大池置管，釋放腦脊液，能使蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)殘余積血進(jìn)一步清除，最大程度降低腦血管痙攣、蛛網(wǎng)膜粘連、交通性腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生。

尿激酶不僅是纖溶酶原激動(dòng)劑，同時(shí)也是外源性非特異纖溶酶的直接激動(dòng)劑，有顯著的溶解血腫作用，加快腦室積血溶解排出的速度,有利于引流腦室內(nèi)血腫,縮短腦室置管時(shí)間,同時(shí)降低顱內(nèi)感染率，通過(guò)引流管注入尿激酶,為局部用藥，可以避免血漿α巨球蛋白對(duì)其活性的抑制，因此藥物活性更好,可以起到局部溶解的效果，對(duì)全身其 他系統(tǒng)的影響小[3]。丘腦出血并全腦室鑄型是高血壓腦出血的高危重癥患者,采用側(cè)腦室額角、枕角穿刺引流聯(lián)合腰大池置管治療,三、四腦室通暢快,拔管時(shí)間縮短,患者意識(shí)障礙恢復(fù)快,減少了顱內(nèi)感染發(fā)生率。同時(shí)可以縮短腦室出血的病理?yè)p害過(guò)程,減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低病死率等優(yōu)點(diǎn),可以成為一種新的、更有效的治療丘腦出血破入腦室的手術(shù)方法。

本組研究表明丘腦出血全腦室鑄型患者,盡早行側(cè)腦室額角+枕角穿刺置管引流聯(lián)合腰大池置管引流腦脊液治療，提高了患者的治愈率及生存質(zhì)量。由此可見(jiàn)此方法配合尿激酶的使用,對(duì)于治療重度腦室出血非常有效，能夠大大降低病死率,明顯改善患者的預(yù)后,其效果令人滿意。

[1] 張文斗.不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血的效果[J].中國(guó)綜合臨床,2012,28：637-639.

[2] 陳 晨,賀震民,吳 旻,等.超早期微創(chuàng)穿刺引流加尿激酶治療高血壓腦出血的臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué),2013,19(3)：390-393.

[3] 黃春剛,張國(guó)棟,李建華，等.高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后超早期應(yīng)用尿激酶的臨床療效分析[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2012,7(6)：413-414.

(收稿：2015-03-25)

顱內(nèi)出血 側(cè)腦室 導(dǎo)管, 留置 @腰大池置管 @丘腦出血

R743.34

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.048