西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科(西安 710054)

張紅星△ 賀西京▲ 尚 馳

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內(nèi)外踝部穿支螺旋槳皮瓣在足踝部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科(西安 710054)

張紅星△賀西京▲尚 馳

目的：探討應(yīng)用脛后動脈及腓動脈在踝部穿支血管,設(shè)計(jì)螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的應(yīng)用價(jià)值。方法：設(shè)計(jì)兩種螺旋槳皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損21例。12例脛骨遠(yuǎn)端、內(nèi)踝、外踝、跟骨骨折術(shù)后鋼板外露,6例踝關(guān)節(jié)、跗骨、伸肌腱外露,3例慢性竇道感染,18例合并不同程度感染。一期修復(fù)3例，二期修復(fù)18例。以脛后動脈內(nèi)踝上穿支設(shè)計(jì)螺旋槳皮瓣8例,以腓動脈外踝上穿支設(shè)計(jì)螺旋槳皮瓣13例,皮瓣切取面積為4.0 cm×6.0 cm～9.0 cm ×14.0 cm。供區(qū)直接縫合18例,3例游離植皮關(guān)閉創(chuàng)面。結(jié)果：術(shù)后21例皮瓣完全成活,1例脛后動脈內(nèi)踝上穿支螺旋槳皮瓣、2例腓動脈外踝上穿支螺旋槳皮瓣出現(xiàn)邊緣少許壞死,經(jīng)換藥后痊愈。所有病例經(jīng)隨訪4～24個(gè)月,皮瓣質(zhì)地柔軟、外觀無臃腫,供區(qū)植皮全部成活。結(jié)論：穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損具有不損傷主干血管、操作簡單、皮瓣成活率高等優(yōu)點(diǎn)。

足踝部是人行走及負(fù)重的重要結(jié)構(gòu),解剖結(jié)構(gòu)上,軟組織少,血運(yùn)不豐富,修復(fù)及抵抗感染能力差，皮膚及皮下組織缺損后容易發(fā)生肌腱、骨外露,感染、貼骨瘢痕及慢性潰瘍等,治療需要皮瓣移植。穿支螺旋槳皮瓣是近年來顯微外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn),因其屬于局部皮瓣,皮膚質(zhì)地和顏色與受區(qū)相近,不需要犧牲主干血管,不需要吻合血管,手術(shù)操作相對簡單,為足踝部創(chuàng)面的修復(fù)提供了一個(gè)理想的治療手段[1]。2011年1月至2014年6月,我們應(yīng)用脛后動脈及腓動脈在踝部穿支血管,設(shè)計(jì)螺旋槳皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)修復(fù)足踝部軟組織缺損21例,取得了滿意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組21例,男18例,女3例。年齡32～58歲,平均46歲。損傷原因：車禍傷14例,墜落傷3例,重物砸傷2例,擠壓傷2例。左側(cè)9例,右側(cè)12例。缺損部位：內(nèi)踝及足內(nèi)側(cè)4例,踝前區(qū)5例,跟腱區(qū)3例,足跟負(fù)重區(qū)2例，外踝及足外側(cè)7例。皮膚缺損范圍：2.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×12.0 cm。12例脛骨遠(yuǎn)端、內(nèi)踝、外踝、跟骨骨折術(shù)后鋼板外露,6例踝關(guān)節(jié)、跗骨、伸肌腱外露,3例慢性竇道感染,18例合并不同程度感染。一期修復(fù)3例，二期修復(fù)18例。脛后動脈內(nèi)踝上穿支皮瓣8例,腓動脈外踝上穿支皮瓣13例,皮瓣切取面積為4.0 cm×6.0 cm～9.0 cm×14.0 cm。供區(qū)直接縫合18例,3例游離植皮關(guān)閉創(chuàng)面。

2 方 法 21例患者均在全麻下手術(shù)。3例創(chuàng)面較新鮮的患者,創(chuàng)面給予徹底擴(kuò)創(chuàng),清除所有污染、壞死、挫傷嚴(yán)重的軟組織,根據(jù)創(chuàng)面大小、有無死腔、損傷程度,選擇恰當(dāng)?shù)拇┲菪龢ぐ辍?8例創(chuàng)面感染壞死嚴(yán)重者，先行擴(kuò)創(chuàng)、VSD負(fù)壓沖洗引流,3～5 d后再次擴(kuò)創(chuàng)VSD負(fù)壓沖洗引流,創(chuàng)面新鮮后行皮瓣覆蓋創(chuàng)面；合并慢性骨髓炎患者則行擴(kuò)創(chuàng)VSD負(fù)壓沖洗引流2～3次,創(chuàng)面新鮮后,一期行載藥人工骨植骨術(shù)[藥物為萬古霉素1 g,人工骨為8400-0611待混合型9.5微型珠粒套裝(Wright公司,美國)],術(shù)后抗炎治療2～3周。穿支螺旋槳皮瓣選擇及設(shè)計(jì)：足跟或小腿外側(cè)選用同側(cè)腓動脈外踝上穿支設(shè)計(jì)皮瓣,足背或小腿內(nèi)側(cè)選用同側(cè)脛后動脈內(nèi)踝上穿支設(shè)計(jì)皮瓣。術(shù)前首先多普勒超聲血流儀在肌間隔探測的所有穿支血管給予體表標(biāo)記，根據(jù)穿支的位置設(shè)計(jì)螺旋槳皮瓣。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)近端設(shè)計(jì)螺旋槳皮瓣的大槳,旋轉(zhuǎn)后覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)遠(yuǎn)端至受區(qū)創(chuàng)面的皮膚設(shè)計(jì)為螺旋槳皮瓣的小槳，旋轉(zhuǎn)后用于覆蓋供區(qū)部分創(chuàng)面。全組病例中腓動脈外踝上穿支13例,脛后動脈內(nèi)踝上穿支8例。皮瓣旋轉(zhuǎn)后供區(qū)直接縫合18例,游離植皮3例。

3 結(jié) 果 術(shù)后21例皮瓣完全成活,1例脛后動脈內(nèi)踝上穿支螺旋槳皮瓣、2例腓動脈外踝上穿支螺旋槳皮瓣出現(xiàn)邊緣少許壞死,經(jīng)換藥后痊愈。所有病例經(jīng)隨訪4～24個(gè)月,皮瓣質(zhì)地柔軟、外觀不臃腫,供區(qū)植皮全部成活。踝關(guān)節(jié)的活動度背伸20°～25°，跖屈20°～40°，負(fù)重行走良好,大部分恢復(fù)了保護(hù)性感覺。按照張浩等[2]療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評分,本組病例評分為7～9分，療效滿意。

討 論

最早由日本Hyakusoku等于1991年提出螺旋槳皮瓣[3]。Hyakusoku等設(shè)計(jì)了一個(gè)帶有皮下蒂、其皮島長度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于寬度的皮瓣,包含分別位于蒂部兩邊的兩個(gè)部分(螺旋槳的槳葉),以穿支血管為中心的血管蒂部旋轉(zhuǎn)90°，應(yīng)用于覆蓋肘部及腋窩燒傷后的瘢痕攣縮。隨后有很多學(xué)者報(bào)告了利用螺旋槳皮瓣修復(fù)全身不同部位軟組織缺損[4]。對于皮瓣設(shè)計(jì)及解剖學(xué)基礎(chǔ),術(shù)前首先沿著肌間隙用多普勒超聲血流儀探測肌間隙的穿支血管情況,并給予標(biāo)記,根據(jù)標(biāo)記的穿支點(diǎn)連成軸線給予設(shè)計(jì)皮瓣。①脛后動脈內(nèi)踝上穿支螺旋槳皮瓣：它是利用脛后動脈的肌間隙穿支血管,該穿支經(jīng)過比目魚肌和趾長屈肌之間的肌間隙后,在穿過小腿內(nèi)側(cè)深筋膜淺出。設(shè)計(jì)時(shí)以內(nèi)踝上5.0 cm～7.0 cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn),以脛骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3交點(diǎn)至內(nèi)踝與跟腱間中點(diǎn)的連線為皮瓣的軸心線設(shè)計(jì)。②腓動脈外踝上穿支螺旋槳皮瓣：此穿支血管為腓動脈終末穿支血管,是小腿遠(yuǎn)端1/3皮膚軟組織的主要供血血管,設(shè)計(jì)時(shí)以外踝上方5.0～6.0 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),以跟腱和外踝間中點(diǎn)與腘窩中點(diǎn)的連線(即腓腸神經(jīng)走線)為軸心線設(shè)計(jì)[5]。設(shè)計(jì)皮瓣的大槳長度,應(yīng)大于軸點(diǎn)至缺損最遠(yuǎn)處的長度,因皮瓣切取后組織出現(xiàn)皺縮,皮瓣應(yīng)大于創(chuàng)面的20%為宜。穿支血管軸點(diǎn)上下的皮瓣寬度要相等,防止旋轉(zhuǎn)縫合后蒂部張力壓迫穿支。當(dāng)皮瓣旋轉(zhuǎn)180°，易造成穿支蒂部扭轉(zhuǎn)，發(fā)生血管痙攣，造成血管危象及皮瓣壞死，所以旋轉(zhuǎn)時(shí)要輕柔、順暢,還應(yīng)將血管蒂周圍的筋膜盡可能清除徹底，旋轉(zhuǎn)時(shí)注意觀察皮瓣的顏色及周邊的滲血情況。有多個(gè)穿支血管時(shí),待皮瓣完全游離后除要用的穿支血管,其余可用血管夾給予阻斷,觀察皮瓣顏色及滲血情況,當(dāng)該穿支血供可靠后方可結(jié)扎其他穿支。

穿支螺旋槳皮瓣術(shù)中操作的注意事項(xiàng)：①首先有限切開皮瓣一側(cè),將皮瓣翻起,肉眼仔細(xì)觀察穿支血管，解剖主要的穿支血管后,根據(jù)術(shù)中所有穿支血管的具體情況,再設(shè)計(jì)皮瓣,如果不能切取穿支皮瓣,可轉(zhuǎn)為切取傳統(tǒng)的皮瓣。②在未解剖出更大的穿支血管前,保留所有的穿支血管,注意保護(hù)血管主干及皮支血管。③選擇最粗、最容易解剖的穿支血管作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。④僅在血管夾阻斷實(shí)驗(yàn)完成后，證實(shí)皮瓣血供可靠后才結(jié)扎不需要的穿支血管。⑤當(dāng)供區(qū)不能直接縫合者,行中厚皮片移植。

選用這兩種穿支螺旋槳皮瓣作為修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的有效治療方法的優(yōu)點(diǎn)：①該類皮瓣利用穿支血管，不損傷主干血管。②皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用時(shí)均顯示穿支數(shù)量多、位置較為恒定，解剖結(jié)構(gòu)簡單，結(jié)合術(shù)前的多普勒穿支定位，術(shù)中能較快地確定穿支位置。③因該皮瓣是以穿支血管為軸旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，無需進(jìn)行血管吻合[6],手術(shù)操作相對簡單、安全,臨床報(bào)道鮮有壞死,特別適用于足踝部軟組織缺損的修復(fù)。④術(shù)后對皮瓣供區(qū)影響小,大部分供區(qū)可以直接縫合,對小腿外觀、功能影響較小。⑤該皮瓣與足背部皮膚顏色接近,修復(fù)后外觀與周圍色差不大。⑥該皮瓣相對較薄,術(shù)后皮瓣臃腫不明顯。⑦皮瓣距創(chuàng)面近,患者易接受。缺點(diǎn)：①部分患者小腿皮膚體毛較多,需行除毛的處理。②將穿支血管從肌間隙中分離出來需要精確和輕巧的解剖技巧,對術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求較高[7]。③少數(shù)患者可出現(xiàn)腓淺神經(jīng)支配的皮膚感覺障礙或者痛性神經(jīng)瘤等。

綜上所述，運(yùn)用內(nèi)外踝部穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)缺損的足踝部位軟組織血供可靠,不損傷主干血管,手術(shù)操作簡單,應(yīng)用靈活,在臨床中應(yīng)用價(jià)值高。對于部分遠(yuǎn)端皮緣壞死的問題,需要進(jìn)一步解剖研究和臨床實(shí)踐的改進(jìn)。

[1] 陶友倫,張世民.穿支血管蒂螺旋槳皮瓣[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2011,29(6)：606-607.

[2] 張 浩,張曉東,庾東春,等.應(yīng)用帶蒂皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損[J].中華骨科雜志,2012,32(3)：260-264.

[3] Hyakusoku H,Yamamoto T,Fumiiri M.The propeller flap method[J].Br J Plast Surg,1991,44：53-54.

[4] Pignatti M,Ogawa R，Hallock GG,etal．The Tokyo consensus on propeller flaps[J].Plast Reconstr Surg,2011,27：716-722.

[5] 買麗嬌,黃文華,黎嬌瑩,等.小腿部穿支血管測量及其在螺旋槳皮瓣設(shè)計(jì)中的應(yīng)用[J].解剖學(xué)雜志,2014,37(4)：512-513.

[6] 董凱旋,徐永清,范新宇,等.穿支血管蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中華骨科雜志,2013,33 (10)：1048-1052.

[7] 張世民,徐達(dá)傳,俞光榮,等.穿支皮瓣的發(fā)展與臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2010,24(2)： 228-239.

(收稿：2015-03-30)

足損傷/外科學(xué) 踝損傷/外科學(xué) 軟組織損傷/外科學(xué) 外科皮瓣/方法

R684.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.035

△西安市紅會醫(yī)院

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