陜西省安康市中心醫(yī)院骨一科(安康 725000)

辛 欣 馮建宏

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解剖鎖定雙鋼板治療肱骨遠端粉碎性骨折37例

陜西省安康市中心醫(yī)院骨一科(安康 725000)

辛 欣 馮建宏

目的：探討解剖鎖定雙鋼板治療肱骨遠端粉碎性骨折的療效。方法：采用解剖鎖定雙鋼板治療肱骨遠端粉碎性骨折患者37例。術(shù)后采用Cassebaum肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評定肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：所有患者隨訪8月至1.9年，平均1.4年。骨折愈合時間4～11個月,平均6.4個月。無內(nèi)固定松動及斷裂，1例出現(xiàn)術(shù)后表淺感染。療效評價參照Cassebaum肘關(guān)節(jié)評分,優(yōu) 20例,良 12例,可5例,差0例,優(yōu)良率86.4%。結(jié)論：解剖鎖定雙鋼板治療肱骨遠端粉碎性骨折可穩(wěn)定肱骨遠端內(nèi)外側(cè)柱及恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,結(jié)合早期功能鍛煉,臨床療效可靠。

成人肱骨遠端粉碎性骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能受限。非手術(shù)治療效果差,絕大部分需切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。我科2010年4月至2014年4月共收治37例肱骨遠端粉碎性骨折患者,采用解剖鎖定雙鋼板固定治療,臨床療效滿意,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組37例,男22例,女15例,年齡20～74歲，平均52歲。道路交通傷9例，墜落傷10例，摔傷18例。閉合性骨折32例,開放性骨折5例。合并顱腦損傷1例,脊柱骨折1例,四肢其它部位骨折8例,尺神經(jīng)損傷6例。受傷至手術(shù)時間3～14 d,平均5d。術(shù)前行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和CT三維重建。

2 方 法 患者均經(jīng)制動、消腫等對癥治療,待水腫減輕或消退后再進行手術(shù)治療。手術(shù)采用臂叢麻醉。健側(cè)或仰臥位,在氣囊止血帶下進行手術(shù)。肘后正中縱行切口,分離皮下組織,于尺神經(jīng)溝處找出尺神經(jīng)并游離后用橡皮片牽開保護,多采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路,必要時行尺骨鷹嘴截骨入路，根據(jù)骨折形態(tài)情況決定鋼板放置方式,平行或垂直放置鋼板于肱骨遠端的內(nèi)、外側(cè)柱。尺骨鷹嘴截骨處復(fù)位后克氏針張力帶鋼絲固定。術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)放置負壓引流,彈力繃帶加壓包扎,三角巾懸吊固定。術(shù)后24 h內(nèi)指導(dǎo)行肘關(guān)節(jié)肌肉等長收縮練習,術(shù)后3 d開始肘關(guān)節(jié)被動屈伸和旋轉(zhuǎn)鍛煉,并逐漸增加幅度,7 d左右進行主動功能鍛煉。

3 療效評價 參照改良的Cassebaum評分系統(tǒng)。優(yōu)：伸肘15°屈肘130°無疼痛及功能障礙；良：伸肘30°屈肘120°輕微疼痛,輕度功能障礙；可：伸肘40°屈肘<120°活動時疼痛,中度功能障礙；差：伸肘40°屈肘<90°經(jīng)常疼痛,嚴重功能障礙。

4 結(jié) 果 37例患者隨訪8月至1.9年，平均1.4年。骨折愈合時間4～11個月,平均6.4個月。隨訪期間無內(nèi)固定失敗、骨化性肌炎、畸形愈合及延遲愈合、不愈合發(fā)生,術(shù)后表淺感染1例,經(jīng)創(chuàng)面換藥愈合、尺神經(jīng)損傷患者術(shù)后3月均恢復(fù)。按照改良的Cassebaum關(guān)節(jié)評分標準,優(yōu) 20例,良12 例,可 5 例,差0例,優(yōu)良率86.4%。

討 論

1 手術(shù)治療入路選擇及骨折復(fù)位 雖然肱骨遠端骨折只占全身骨折1%，但因其涉及多關(guān)節(jié)及尺橈神經(jīng)、術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，治療上有其復(fù)雜性，術(shù)前應(yīng)認真閱讀影像資料(骨折均行三維重建)，明確骨折類型及復(fù)位順序、固定方式。選擇理想手術(shù)入路應(yīng)能夠充分顯露肱骨遠端骨折區(qū)域，盡可能減少對軟組織及伸肘裝置的破壞。肱三頭肌縱劈、蛇形瓣入路因顯露關(guān)節(jié)內(nèi)骨折欠佳及對伸肘結(jié)構(gòu)破壞、術(shù)后制動時間長現(xiàn)已較少采用。我們采用肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路,皮膚后正中切口，稍偏向中線外側(cè)達尺骨鷹嘴尖遠端3 cm、內(nèi)側(cè)沿肌間隙游離尺神經(jīng)從structure弓近側(cè)緣向遠端分離，直達尺側(cè)腕屈肌肌腹尺神經(jīng)發(fā)出第一個運動支為止，使尺神經(jīng)完全松解。術(shù)中如鋼板阻礙尺神經(jīng)行前置。如骨折線較靠近肱骨中段，肱三頭肌向近端分離時應(yīng)注意橈神經(jīng)損傷可能。我們以肱三頭肌長頭與外側(cè)頭之間的肌肉隔膜與肱三頭肌腱膜之間的交叉點上兩橫指水平分離肱三頭肌確認橈神經(jīng)溝內(nèi)橈神經(jīng)必要時先行分離，避免損傷。術(shù)前評估依據(jù)Mehen和Matta分類法及AO分型，AO分型C1、部分C2和高位“T”型、“Y”型骨折類型相對簡單，采用肱三頭肌兩側(cè)入路可充分暴露骨折行雙鋼板固定提供絕對穩(wěn)定。對位AO分型C3、低位“T”型、“H”型、內(nèi)外側(cè)“人”字型骨折，因滑車粉碎性及骨折累及內(nèi)外側(cè)柱遠端，為達到對滑車關(guān)節(jié)形成良好關(guān)節(jié)對合及空間穩(wěn)定，采用肱三頭肌兩側(cè)入路時可分離部分肱三頭肌肌腱尺骨鷹嘴附著部、提拉肱三頭肌及不同方向屈曲肘關(guān)節(jié)更好顯露后側(cè)遠端骨折及滑車關(guān)節(jié)。對于傷后時間較長患者需特別清理關(guān)節(jié)周圍增生纖維組織。通過肱骨遠端前側(cè)骨折斷端與肱肌形成的腔隙，行手指觸摸輔助復(fù)位，確保關(guān)節(jié)面平整。依照“先關(guān)節(jié)面后干骺端”原則，先將滑車或肱骨小頭盡可能解剖復(fù)位，行克氏針、點式復(fù)位鉗臨時固定，使髁間骨折轉(zhuǎn)為髁上骨折。如仍顯露困難轉(zhuǎn)為尺骨鷹嘴截骨，復(fù)位后行張力帶鋼絲固定。

2 固定方法及內(nèi)固定物的選擇 既往肱骨遠端粉碎骨折采用克氏針、螺釘、Y形接骨板、單接骨板治療，臨床工作中發(fā)現(xiàn)易發(fā)生內(nèi)固定物松動脫出，固定不夠牢靠，導(dǎo)致患肢功能鍛煉延遲，關(guān)節(jié)活動受限臨床效果不佳。目前雙鋼板治療肱骨遠端粉碎骨折已達廣泛共識，但關(guān)于雙鋼板采用平行或垂直放置目前一直存在爭議，內(nèi)側(cè)鋼板置于肱骨內(nèi)側(cè)柱內(nèi)上髁嵴表面，外側(cè)鋼板置于肱骨外側(cè)柱后側(cè)互成90°為垂直放置。鋼板直接放置于外側(cè)柱類似“平行”，但實際上每塊鋼板相對于肱骨矢狀面稍向后旋轉(zhuǎn)，相互成角150°～160°為平行放置。Got等[1]對C3型肱骨遠端骨折生物力學研究表明，雙鋼板平行或垂直固定穩(wěn)定性無明顯差異。以往研究[2]證實垂直雙接骨板治療肱骨遠端粉碎骨折取得可靠療效。國外學者[3-4]及國內(nèi)孫雪冬等[5]研究平行雙鋼板結(jié)構(gòu)在生物力學方面優(yōu)于垂直雙鋼板。盡管存在爭議但對于雙鋼板使用仍有共識及我們臨床體會：螺釘盡可能通過鋼板孔固定、遠端骨折塊上螺釘盡可能達對側(cè)皮質(zhì)、對于滑車部缺損或粉碎使用全螺紋螺釘而非拉力螺釘固定避免滑車寬度變窄，防止后期肘關(guān)節(jié)撞擊、盡可能多地固定關(guān)節(jié)面骨折塊、螺釘應(yīng)交錯對滑車關(guān)節(jié)形成空間固定、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)粉碎無法復(fù)位或因合并骨質(zhì)缺損者，行自體松質(zhì)骨植骨。我們注意依骨折解剖形態(tài)及術(shù)中具體情況選平行或垂直放置鋼板。充分利用解剖鎖定接骨板骨干部非鎖定滑動孔設(shè)計，先行固定加壓及微調(diào)鋼板適應(yīng)遠端解剖形態(tài)；髁部及側(cè)翼2.7mm螺釘孔盡可能多置入鎖釘，對于遠端粉碎骨折塊提供更強穩(wěn)定性。

我們認為在使用解剖鎖定雙接骨板固定肱骨遠端粉碎骨折時，應(yīng)力求恢復(fù)肱骨遠端三角形的完整性；恢復(fù)滑車關(guān)節(jié)、肱骨小頭解剖形狀及肱骨遠端的前傾角。在固定過程中使骨折塊形成空間固定，減低內(nèi)固定失效機率，加快骨折愈合速度滿足術(shù)后功能鍛煉的要求。解剖鎖定雙鋼板可穩(wěn)定肱骨遠端內(nèi)外側(cè)柱及恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，早期功能鍛煉，臨床療效可靠。

[1] Got C,Shuck J,Biercevice A,etal.Biomechanical comparison of parallel versus 90-90 plating of bicolumn distal humerus fractures with intra-articular comminution[J].J Hand Surg(Am),2012,37(12)：2512-2518.

[2] 鄒 強,胡宏偉.經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鎖定垂直固定治療肱骨髁間骨折療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志 2013,28(5)：476-477.

[3] Zalavras CG,Vercillo MT,Jun BJ,etal.Biomechanical evaluationof Parallel versus orthogonal plate fixation of intra-articular distal humerus fraetures[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(1)：12-20．

[4] Shin SJ,Sohn HS,Do NH.A clinical comparison of two different double plating methods for intraarticular distal humerus fractures[J].J Shoulder elbow Surg,2010,19(1)：2-9.

[5] 孫雪冬,吳 松.垂直鋼板與平行鋼板固定治療肱骨髁間粉碎性骨折的生物力學比較研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(1)：58-60.

(收稿：2015-03-02)

上肢 骨折,粉碎性 骨折固定術(shù)，內(nèi) @解剖鎖定雙鋼板

R683.41

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.032