周玉超 綜述 俞雨生 審校

腹膜透析(PD)作為一種居家的腎臟替代治療手段，可改善終末期腎病(ESRD)患者的生活質(zhì)量，但其各種并發(fā)癥影響患者的預(yù)后。包裹性腹膜硬化癥(EPS)是長(zhǎng)期PD中發(fā)生的一種嚴(yán)重的非感染性并發(fā)癥。在非生物相容性透析液、腹膜炎等致病因素的刺激下，腹膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，新生毛細(xì)血管形成，血漿成分大量滲出并沉積于腹膜表面，形成纖維蛋白－膠原蛋白網(wǎng)絡(luò)，造成腹膜纖維化。腹膜纖維化造成腸袢黏連，嚴(yán)重時(shí)造成腸梗阻，甚至形成繭腹癥。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療棘手，預(yù)后差，是長(zhǎng)期PD所面臨的巨大挑戰(zhàn)。

流行病學(xué)

Gandhi等［1］于1980年報(bào)道了第1例PD相關(guān)EPS，此后逐漸認(rèn)識(shí)到EPS是PD的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。流行病學(xué)資料顯示PD－EPS的發(fā)生率為0.7%～7.3%，病死率高達(dá)43.5% ～69%。2004年日本一項(xiàng)1 958例的前瞻性大樣本研究顯示，PD超過15年的患者EPS發(fā)生率為17.2%，病死率達(dá)100%，而PD時(shí)間＜5年的患者EPS發(fā)生率為2.1%，病死率為8.3%［2］。兒童PD患者EPS發(fā)病率與成人相當(dāng)，但預(yù)后相對(duì)較好，病死率相對(duì)較低［3］。

EPS發(fā)病率較低，因此只是導(dǎo)致PD技術(shù)失敗的少見原因之一，2004年日本EPS前瞻性研究中導(dǎo)致患者退出PD的主要原因是超濾衰竭和腹膜炎，分別占16.6%和14.1%，EPS僅7例(1.5%)。但值得注意的是，退出PD后EPS的發(fā)生率明顯升高［2］。2014年，當(dāng)前日本中性PD液、艾考糊精PD液的應(yīng)用及PD結(jié)局研究(NEXT－PD)中，7.7%因EPS相關(guān)原因終止PD，其中為預(yù)防EPS而提前主動(dòng)終止PD的占多數(shù)，EPS發(fā)生后終止 PD的僅占1.6%［4］。EPS晚期腹膜黏連包裹嚴(yán)重，患者出現(xiàn)腹痛、腸道功能障礙和腸梗阻，嚴(yán)重者出現(xiàn)完全性腸梗阻。腸梗阻和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致EPS患者死亡的直接原因。

EPS分期 根據(jù)Kawanishi提出的“二次打擊”學(xué)說及Nakayama提出的“血漿滲漏反應(yīng)”學(xué)說，EPS的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)分階段的循序漸進(jìn)的過程。Nakamoto根據(jù)EPS不同時(shí)間的臨床和病理特點(diǎn)將其分為四期，應(yīng)根據(jù)EPS的不同分期選擇合理的干預(yù)措施。

1 期(EPS前期) 臨床表現(xiàn)為超濾衰竭或伴輕度腹水，腹膜平衡試驗(yàn)(PET)提示腹膜呈高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)。

2 期(炎癥期) 表現(xiàn)出系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的癥狀和體征，如發(fā)熱、體重下降、大量腹水、血性PD液等，血清C反應(yīng)蛋白(CRP)升高，促紅素抵抗性貧血。

3 期(包裹形成期) 炎癥反應(yīng)的特征逐漸減弱或消失，開始出現(xiàn)腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐和便秘，并可誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。

4 期(腸梗阻期) 腹膜黏連包裹更為嚴(yán)重，腸梗阻癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)厭食癥、嘔吐、完全性腸梗阻、腹部包塊及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

EPS危險(xiǎn)因素及致病機(jī)制

透析時(shí)間 PD時(shí)間與EPS的發(fā)生率和預(yù)后密切相關(guān)。歐洲兒童透析工作組(EPDWG)研究中，發(fā)生EPS者中位PD時(shí)間為5.9年，而未發(fā)生EPS者中位PD時(shí)間為1.7年，EPS中68%透析時(shí)間在5年以上［5］。澳大利亞和新西蘭研究數(shù)據(jù)顯示EPS發(fā)生率隨透析時(shí)間延長(zhǎng)而升高(3、5、8年的EPS發(fā)生率分別為 0.3%、0.8%、3.9%)［6］。荷蘭研究顯示，EPS患者進(jìn)入 PD的時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)(78.7±37.8 月 vs 32.8±24 月，P＜0.000 1)［7］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，EPS是腹膜長(zhǎng)時(shí)間受到損傷后發(fā)生纖維化、黏連的結(jié)果。長(zhǎng)時(shí)間暴露于PD液(尤其非生物相容性透析液)使腹膜間皮細(xì)胞受損脫落、間皮下致密層增厚、新生血管形成、纖維蛋白沉積，腹膜發(fā)生退化、硬化。非生物相容性透析液對(duì)腹膜的損害具有時(shí)間累積效應(yīng)，時(shí)間越長(zhǎng)，病變?cè)街?。?duì)于腹膜受損較輕的患者，即使發(fā)生嚴(yán)重的腹膜炎癥仍不易發(fā)生EPS，而腹膜受損嚴(yán)重者，即使輕微的腹膜炎癥也很容易導(dǎo)致EPS。PD時(shí)間的延長(zhǎng)，使患者更易于在遭受輕微的二次打擊后發(fā)生EPS(二次打擊學(xué)說)。

腹膜透析液 傳統(tǒng)透析液影響腹膜功能的機(jī)制已經(jīng)有了廣泛而深入的研究，以葡萄糖為滲透劑的傳統(tǒng)透析液在生產(chǎn)、儲(chǔ)存過程中產(chǎn)生葡萄糖降解產(chǎn)物(GDPs)，其中糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)與其受體(RAGE)結(jié)合激活一系列信號(hào)通路，如核因子κB(NF－κB)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP1)、白細(xì)胞介素6(IL－6)及腫瘤壞死因子α(TNF－α)等，在EPS的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。此外，傳統(tǒng)透析液pH偏酸性、高乳酸鹽濃度等均可損害腹膜間皮細(xì)胞。2014年一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究比較了低糖PD液包括碳酸氫鹽透析液(P)、艾考糊精透析液(E)、氨基酸透析液(N)作為PEN組與常規(guī)透析液對(duì)腹膜炎癥和纖維化標(biāo)志物的影響。隨訪12個(gè)月時(shí)，PEN組透出液CA125、核心蛋白聚糖、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)，IL－6、脂聯(lián)素和黏附分子高于常規(guī)PD液組，巨噬細(xì)胞遷移抑制因子低于常規(guī)PD液組，提示低糖PD液可保護(hù)腹膜完整性，減輕腹膜毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷。而在PEN組恢復(fù)使用常規(guī)PD液6個(gè)月后，上述獲益均消失［8］。Kawanishi等［9］對(duì)比使用中性PD液與酸性PD液患者的腹膜活檢組織發(fā)現(xiàn)，前者腹膜纖維化和血管硬化較后者輕。由于供腎資源有限，日本ESRD患者接受腎移植的比例較低，很多患者依賴長(zhǎng)期腎臟替代治療(包括長(zhǎng)期PD)，使EPS發(fā)生率增加。為改善這一狀況，日本透析學(xué)會(huì)(JSDT)PD指南提出，廣泛使用新型PD液且在EPS高?；颊咧杏杏?jì)劃地提早終止 PD［10］。2014年 NEXT－PD 研究中納入55個(gè)透析中心的1 338例患者，遵照該指南使用pH中性透析液、艾考糊精透析液或PD聯(lián)合HD模式(PD 5～6 d/周聯(lián)合HD/次周)，對(duì)于EPS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的主動(dòng)提前終止PD。與2004年研究數(shù)據(jù)相比，EPS發(fā)生率降低，提示新型PD液有助于降低EPS的發(fā)病率［4］。

腹膜炎 腹膜炎是EPS的重要致病因素，EPS發(fā)病機(jī)制的二次打擊學(xué)說中，腹膜炎是最常見的二次打擊因素。在前期腹膜損傷的基礎(chǔ)上，腹膜炎進(jìn)一步造成間皮損傷、炎性細(xì)胞聚集，最終造成纖維化和黏連。近期研究對(duì)于腹膜炎的發(fā)生率、發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及病原體等與EPS的關(guān)系做了進(jìn)一步探討。2011年荷蘭PD患者病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，腹膜炎的發(fā)生次數(shù)并非EPS的危險(xiǎn)因素［7］。2013年一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究納入107例行PD 5年以上的患者，其中57例未發(fā)生EPS，50例發(fā)生EPS。單變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清β2微球蛋白(β2－MG)、PD液/血漿肌酐比值(D/P Cr)、腹膜炎的發(fā)生率、發(fā)生次數(shù)及持續(xù)時(shí)間均是EPS發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而多變量Logistic回歸表明，D/P Cr和腹膜炎持續(xù)時(shí)間是EPS發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。EPS組中葡萄球菌、腸球菌和真菌感染所致腹膜炎的持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于非 EPS組［11］。Brown等［12］研究則發(fā)現(xiàn)葡萄球菌、腸球菌、假單胞菌及真菌性腹膜炎更易導(dǎo)致EPS。

藥物 PD患者腎移植后短期內(nèi)發(fā)生EPS的病例屢見報(bào)道。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)鈣調(diào)蛋白抑制劑(CNI)，如環(huán)孢素A、他克莫司等，可上調(diào)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β(TGF－β)并與腹膜纖維化的發(fā)生有關(guān)［13］。因此腎移植后EPS可能與抗排斥所使用的CNI類藥物有關(guān)，但這一觀點(diǎn)尚無臨床研究證據(jù)支持。而很多未使用 CNI的PD患者在切換為血液透析(HD)之后發(fā)生EPS，提示腎移植后EPS可能主要與移植后退出PD有關(guān)［7］。β受體阻滯劑曾被認(rèn)為是EPS的危險(xiǎn)因素之一，但近來研究并不支持。使用洗必泰消毒腹透導(dǎo)管連接處、PD導(dǎo)管中的塑化劑等均被認(rèn)為與EPS的發(fā)生相關(guān)，但影響較小。

遺傳易感性 長(zhǎng)期PD患者中僅少數(shù)發(fā)生EPS，研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)病為Alport綜合征和局灶節(jié)段性腎小球硬化(發(fā)病與遺傳因素有關(guān))的PD患兒中EPS發(fā)生率相對(duì)較高［14－15］，提示 EPS 的發(fā)生可能與基因背景有關(guān)。各種細(xì)胞因子(如 TGF－β、VEGF等)的基因表達(dá)多態(tài)性可能是EPS遺傳易感性的內(nèi)在機(jī)制。

退出PD 退出PD后發(fā)生EPS的病例早有報(bào)道，2004年日本前瞻性隊(duì)列研究隨訪4年期間，EPS的總體發(fā)生率為2.5%(48/1 958)，而48例EPS中26例 (54%)發(fā)生于退出 PD 后 2年內(nèi)［2］。Nakayama等［16］通過研究EPS發(fā)生過程中腹膜病理形態(tài)學(xué)變化，提出了EPS發(fā)生的“血漿滲漏反應(yīng)”學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為，腹膜長(zhǎng)時(shí)間暴露于PD液中使其完整性受損、通透性增加，小分子物質(zhì)(如細(xì)胞因子等)首先滲漏至腹膜表面，刺激新生血管形成，繼而血漿成分(富含纖維蛋白原、細(xì)胞因子及其他生長(zhǎng)因子)滲漏，最終巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞(分泌膠原蛋白)聚集、纖維素沉積，大量形成的纖維蛋白－膠原網(wǎng)絡(luò)造成腹膜黏連和包裹形成。PD過程中通過更換透析液，可將滲漏至腹膜表面的上述物質(zhì)部分清除，延緩EPS的發(fā)展。退出PD后，腹膜的炎癥和滲漏仍存在而PD的清除作用消失，導(dǎo)致EPS的快速發(fā)展。

EPS預(yù)防和治療

預(yù)防腹膜損傷和腹膜纖維化，主要作用于EPS1期和2期

提高腹透液的生物相容性 長(zhǎng)期暴露于非生物相容性腹透液所導(dǎo)致的腹膜損傷是EPS發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)，新型的腹膜透析液，如碳酸氫鹽透析液、雙腔和三腔袋腹透液、艾考糊精腹透液有效地減少了GDPs含量，避免了碳酸氫鹽與鈣、鎂的沉淀反應(yīng)并升高了pH值，提高了腹透液的生物相容性，可減輕對(duì)腹膜的刺激。

糖皮質(zhì)激素 能抑制腹膜炎癥反應(yīng)，減輕滲出及纖維素沉積，應(yīng)在EPS前期和炎癥期使用。如已發(fā)展至3期和4期，則腹膜炎癥減輕，纖維蛋白和膠原蛋白已開始形成黏連、包裹，此時(shí)糖皮質(zhì)激素將無法阻止 EPS 的發(fā)生［17］。

他莫昔芬 為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，通過作用于雌激素受體上調(diào)TGF－β，可抑制某些惡性腫瘤的發(fā)展，被用于治療乳腺癌、卵巢癌及某些以纖維化病變?yōu)樘卣鞯募膊?如纖維性縱隔炎、腹膜后纖維化等)。他莫昔芬抑制腹膜纖維化可能的機(jī)制是通過上調(diào)TGF－β，促進(jìn)金屬蛋白酶9對(duì)膠原蛋白的降解［18］。腹膜纖維化動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，他莫昔芬可抑制腹膜增厚、抑制新生血管形成、降低透出液VEGF水平、保護(hù)腹膜功能［19］。荷蘭的一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，口服他莫昔芬可降低EPS患者的病死率［20］。

其他 動(dòng)物模型研究還發(fā)現(xiàn)了多種抑制腹膜炎癥和新生血管形成的新的治療手段［21］，包括TNP－470、內(nèi)皮抑素、舒洛地特、舒尼替尼、VEGF抗體、沙利度胺等可抑制腹膜新生血管形成;氯磷酸鹽脂質(zhì)體可清除巨噬細(xì)胞，抑制腹膜炎癥;硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、霉酚酸酯、咪唑列賓等免疫抑制劑具有抗炎癥、抗腹膜纖維化作用;熱休克蛋白47(HSP47)是一種膠原蛋白特異性分子伴侶，HSP47的表達(dá)與腹膜纖維化相關(guān)，通過反義寡核苷酸或干擾RNA抑制HSP47的表達(dá)可起到抑制腹膜纖維化的作用;亞硫酸鈉和N乙酰半胱氨酸可抗氧化應(yīng)激，抑制腹膜纖維化;血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體抗體(ARB)抑制腹膜間皮細(xì)胞腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，亦可減輕腹膜纖維化;活性維生素 D類似物22－氧化骨化三醇通過抑制NF－κB的激活，可抑制腹膜炎癥和新生血管形成;紅細(xì)胞生成素也可減輕腹膜纖維化［21］。

腹腔沖洗 退出PD后EPS的發(fā)生率明顯升高，提示腹腔沖洗可防止EPS的發(fā)生。腹腔沖洗可清除滲出并積聚于腹膜表面的炎癥因子、炎性細(xì)胞、纖維蛋白、膠原蛋白等成分。日本一項(xiàng)回顧性研究表明退出PD后繼續(xù)行腹腔沖洗可降低EPS的發(fā)生率［22］。但是腹腔沖洗會(huì)增加腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握進(jìn)行腹腔沖洗的指征及沖洗時(shí)間。腹腔沖洗的指征包括:(1)PD時(shí)間長(zhǎng)(使用傳統(tǒng)PD液透析8年以上);(2)PET證實(shí)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能為高轉(zhuǎn)運(yùn)(D/P Cr＞0.81);(3)透出液中炎癥標(biāo)志物(如IL－6等)、凝固物、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、纖維蛋白及透出液中脫落間皮細(xì)胞面積(MCA)升高。腹腔沖洗也僅適用于EPS的早中期，治療過程中應(yīng)注意復(fù)查PET、透出液 CA－125、FDP、MCA，如腹膜通透性下降，CA－125升高，F(xiàn)DP、MCA下降，提示腹膜間皮功能改善，則可停止腹腔沖洗，拔除導(dǎo)管。

EPS的外科治療 如各種預(yù)防措施未能阻止EPS的發(fā)生發(fā)展，則會(huì)進(jìn)展至腸梗阻期。患者可出現(xiàn)完全性腸梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要外科手術(shù)治療。最初的手術(shù)方式為切除黏連腸管然后行腸吻合，然而大多數(shù)患者死于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，尤其腸吻合失敗。隨著對(duì)EPS發(fā)生機(jī)制研究的深入，日本學(xué)者Kawanishi等［23］提出了新的手術(shù)方式:盡量避免腸管切除和腸吻合術(shù)，以腸黏連松解為主，術(shù)中仔細(xì)地對(duì)每一處黏連進(jìn)行分離。自1993年至2014年，Kawanishi等［23］所在PD中心采用該手術(shù)方法治療了218例EPS患者，術(shù)后僅15例死亡，其他患者病情均得到改善，術(shù)后1、2、3、5、8年患者總體存活率為93%、83%、78%、71%、60%，較既往報(bào)道預(yù)后明顯改善。德國(guó)斯圖加特的兩個(gè)轉(zhuǎn)診中心采用相同的外科手術(shù)原則治療 EPS，Ulmer等［24］治療 45例EPS患者，其中26例行腹膜切開及腸黏連松解術(shù)，術(shù)后1年內(nèi)死亡率約10%。Latus等［25］的研究隨訪時(shí)間更長(zhǎng)，結(jié)果表明如能得到及時(shí)診斷和治療，嚴(yán)重EPS組患者預(yù)后并不差于輕～中度EPS組(前者平均隨訪45.6±39個(gè)月存活率81%，后者平均隨訪41.6±21.6個(gè)月存活率73%)。此外隨著腸外營(yíng)養(yǎng)支持等醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，包裹期和腸梗阻期EPS的預(yù)后已有較大改善。

總之，EPS是PD的致命性的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制研究的深入，新的治療理念和治療方案不斷發(fā)展，其預(yù)后已得到明顯改善。盡管如此，EPS的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全清楚，仍缺乏理想的預(yù)防和治療方案。

1 Gandhi VC，Humayun HM，Ing TS，et al.Sclerotic thickening of the peritoneal membrane in maintenance peritoneal dialysis patients.Arch Intern Med，1980，140(9):1201－1203.

2 Kawanishi H，Kawaguchi Y，F(xiàn)ukui H，et al.Encapsulating peritoneal sclerosis in Japan:A prospective，controlled，multicenter study.Am J Kidney Dis，2004，44(4):729－737.

3 Stefanidis CJ，Shroff R.Encapsulating peritoneal sclerosis in children.Pediatric Nephrology，2014，29(11):2093－2103.

4 Nakayama M，Miyazaki M，Honda K，et al.Encapsulating Peritoneal Sclerosis in the Era of a Multi－Disciplinary Approach Based on Biocompatible Solutions:the NEXT－PD Study.Perit Dial Int，2014，34(7):766－774.

5 Shroff R，Stefanidis CJ，Askiti V，et al.Encapsulating peritoneal sclerosis in children on chronic PD:a survey from the European Paediatric Dialysis Working Group.Nephrol Dial Transplant，2013，28(7):1908－1914.

6 Johnson DW，Cho Y，Livingston BE，et al.Encapsulating peritoneal sclerosis:incidence，predictors，and outcomes.Kidney Int，2010，77(10):904－912.

7 Korte MR，Sampimon DE，Lingsma HF，et al.Risk factors associated with encapsulating peritoneal sclerosis in dutch eps study.Perit Dial Int，2011，31(3):269－278.

8 Yung S，Lui SL，Ng CK，et al.Impact of a low－glucose peritoneal dialysis regimen on fibrosis and inflammation biomarkers.Perit Dial Int，2015，35(2):147－158.

9 Kawanishi K，Honda K，Tsukada M，et al.Neutral solution low in glucose degradation products is associated with less peritoneal fibrosis and vascular sclerosis in patients receiving peritoneal dialysis.Perit Dial Int，2013，33(3):242－251.

10 Working Group Committee for Preparation of Guidelines for Peritoneal Dialysis，Japanese Society for Dialysis Therapy;Japanese Society for Dialysis Therapy.2009 Japanese Society forDialysisTherapy guidelines for peritoneal dialysis.Ther Apher Dial，2010，14(6):489－504.

11 Nakao M，YokoyamaK，YamamotoI，etal.Risk factorsfor encapsulating peritoneal sclerosis in long－term peritoneal dialysis:a retrospective observational study.Ther Apher Dial，2014，18(1):68－73.

12 Brown MC，Simpson K，Kerssens JJ，et al.Encapsulating Peritoneal Sclerosis in the New Millennium:A National Cohort Study.Clin J Am Soc Nephrol，2009，4(7):1222－1229.

13 van Westrhenen R，Aten J，Hajji N，et al.Cyclosporin A induces peritoneal fibrosis and angiogenesis during chronic peritoneal exposure to a glucose－based，lactate－buffered dialysis solution in the rat.Blood Purif，2007，25(5－6):466－472.

14 Sampimon DE，Vlijm A，Phoa SS，et al.Encapsulating peritoneal sclerosis in a peritoneal dialysis patient using biocompatible fluids only:is Alport syndrome a risk factor?Perit Dial Int，2010，30(2):240－242.

15 Vidal E，Edefonti A，Puteo F，et al.Encapsulating peritoneal sclerosis in paediatric peritoneal dialysis patients:the experience of the Italian Registry of Pediatric Chronic Dialysis.Nephrol Dial Transplant，2013，28(6):1603－1609.

16 Nakayama M.The plasma leak－to－response hypothesis:a working hypothesis on the pathogensis of encapsulating peritoneal sclerosis long－term peritoneal dialysis treatment.Perit Dial Int，2005，25(supll 4):S71－76.

17 Habib SM，Betjes MG，F(xiàn)ieren MW，et al.Management of encapsulating peritoneal sclerosis:a guideline on optimal and uniform treatment.Neth J Med，2011，69(11):500－507.

18 Kawanishi H，Shintaku S，Banshodani M，et al.Past and present perspectives on encapsulating peritoneal sclerosis.Contrib Nephrol，2015，185:87－97.

19 Loureiro J，Sandoval P，del Peso G，et al.Tamoxifen ameliorates peritoneal membrane damage by blocking mesothelial to mesenchymal transition in peritoneal dialysis.Plos One，2013，8(4):e61165.

20 Korte MR，F(xiàn)ieren MW，Sampimon DE，et al.Tamoxifen is associated with lower mortality of encapsulating peritoneal sclerosis:results of the Dutch Multicentre EPS Study.Nephrol Dial Transplant，2011，26(2):691－697.

21 Kitamura M，Nishino T，Obata Y，et al.New insights into therapeutic strategies for the treatment of peritoneal fibrosis:learning from histochemical analyses of animal models.Acta Histochem Cytochem，2014，47(4):133－143.

22 Yamamoto T，Nagasue K，Okuno S，et al.The role of peritoneal lavage and the prognostic significance of mesothelial cell area in preventing encapsulating peritoneal sclerosis.Perit Dial Int.，2010，30(3):343－352.

23 Kawanishi H，Shintaku S，Moriishi M，et al.Seventeen years＇experience of surgical options for encapsulating peritoneal sclerosis.Adv Perit Dial，2011，27:53－58.

24 Ulmer C，Braun N，Rieber F，et al.Efficacy and morbidity of surgical therapy in late－stage encapsulating peritoneal sclerosis.Surgery，2013，153(2):219－224.

25 Latus J，Ulmer C，F(xiàn)ritz P，et al.Encapsulating peritoneal sclerosis:a rare，serious but potentially curable complication of peritoneal dialysisexperience of a referral centre in Germany.Nephrol Dial Transplant，2013，28(4):1021－1030.