◆文 顏嘉楣

女性更年期常見病之八——尿失禁

有些女性在咳嗽、打噴嚏或大笑時，小便會不自主地流出，這就是醫(yī)學(xué)上所說的尿失禁，是女性常見病之一，多發(fā)于40 歲以上的女性，往往在更年期以后才出現(xiàn)，發(fā)病率有隨年齡增加而增多的趨勢。一項針對4000 多名更年期女性進(jìn)行的調(diào)查顯示，半數(shù)被調(diào)查者患有不同程度的尿失禁，可見其發(fā)病率之高。

女性更年期尿失禁多為壓力性和緊迫性

尿失禁定義是由膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙等原因?qū)е聠适拍蜃钥啬芰Χ鸬拈g斷或持續(xù)性不自主漏尿現(xiàn)象。尿失禁按照癥狀可分為充溢性尿失禁、無阻力性尿失禁、反射性尿失禁、緊迫性尿失禁及壓力性尿失禁5 類。

人體內(nèi)尿液的產(chǎn)生是持續(xù)不斷的，尿液通過輸尿管時儲存在膀胱內(nèi)，正常情況下，人們可以通過大腦控制小便，從而避免一有尿意就需要立即排出。在尿道周圍有一組叫尿道括約肌的肌肉，它們像橡皮筋一樣包圍著尿道，大腦可以控制這組肌肉，如果肌肉收縮，尿道就關(guān)閉，肌肉放松時，尿道就開放。當(dāng)膀胱內(nèi)尿液達(dá)到一定量時，產(chǎn)生的壓力使人們有了尿意，此時如果不想小便，可以自己控制并增加尿道括約肌的收縮力，但是尿道括約肌的力量是有限的，隨著尿液的增多，膀胱內(nèi)的尿液就會沖開關(guān)閉著的尿道流出體外。此外，骨盆底部肌肉的緊張程度、尿道的長度、體內(nèi)雌激素的高低、膀胱本身情況等因素在排尿方面都起一定的作用。更年期女性體內(nèi)雌激素水平降低，會造成尿道括約肌的松弛、收縮力不足，再加上骨盆底部肌肉也開始松弛，女性生育時可能造成尿道括約肌的損傷，以及女性尿道本身就較短等因素，尿道壓力就會大大減小。此時，如果存在腹壓增加的情況，如咳嗽、打噴嚏、負(fù)重、哭、笑等，就會使膀胱內(nèi)的壓力大于尿道壓力，這樣患者即使沒有尿意，小便也會不由自主地流出。因此，更年期的女性易患尿失禁，并以壓力性尿失禁和緊迫性尿失禁兩種為多見。

壓力性和緊迫性尿失禁的病因

壓力性尿失禁（SUI）的定義為由于各種原因引起盆底肌肉筋膜組織松弛，膀胱和尿道解剖位置改變及尿道阻力降低導(dǎo)致腹壓突然增加時排尿失去控制，不自覺地尿液漏出。主要發(fā)病原因是分娩時損傷了骨盆底部組織，而且往往不易完全恢復(fù)，最后導(dǎo)致尿道松弛、膀胱頸功能不全而尿失禁。其發(fā)生的病理解剖基礎(chǔ)是各種原因造成的盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷、缺陷與功能障礙。壓力性尿失禁尿動力學(xué)檢測無逼尿肌收縮，漏尿是膀胱內(nèi)壓高于最大尿道壓的結(jié)果。依據(jù)壓力性尿失禁的程度可分輕、中、重度：輕度為僅發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時；中度為發(fā)生在日常活動中（如行走或突然由坐位站立時）；重度為站立位時即發(fā)生尿失禁。引起壓力性尿失禁的病因主要有損傷、功能性疾患、壓迫盆腔腫物致腹壓增高，膀胱頸位置降低，引發(fā)尿失禁。

損傷 一是分娩損傷，難產(chǎn)或第二產(chǎn)程延長、產(chǎn)鉗操作等，造成盆底損傷。二是陰道、尿道曾施手術(shù)，傷及尿道周圍組織，縮短尿道生理長度，改變尿道后角。三是其他原因引起會陰及尿道損傷，導(dǎo)致排尿功能疾患。

功能性疾患 一是性激素減退，致使盆底組織松弛薄弱。更年期女性由于雌激素水平降低，會出現(xiàn)盆底肌肉組織萎縮、尿道黏膜變薄、血液充盈不足以及神經(jīng)功能障礙。據(jù)文獻(xiàn)報道，女性生殖道、泌尿道、盆底結(jié)締組織中均有大量的雌激素受體，雌激素水平降低將使盆底組織張力下降，尿道收縮力下降，盆腔臟器正常位置發(fā)生改變。同時，女性尿道很短，通常只有3 ～5 厘米，無生理彎曲形成的阻力，尿道外括約肌又很薄弱，不能完全控制膀胱尿道溢出，需有尿道黏膜皺襞的輔助作用才能防止壓力性尿失禁。在女性尿道和膀胱頸口黏膜上皮組織中有很多雌激素靶細(xì)胞，青、中年時期在體內(nèi)較高雌激素水平的作用下，這些黏膜上皮組織細(xì)胞增殖、增高形成黏膜皺襞，可有效協(xié)助阻止膀胱尿溢出。女性進(jìn)入更年期后，卵巢合成雌激素的功能大幅度降低，尿道及膀胱頸黏膜萎縮、皺襞消失，無法起到應(yīng)有的作用，因而形成壓力性尿失禁。因病切除雙側(cè)卵巢的青年女性，也會因為雌激素水平過低而造成壓力性尿失禁。

二是骨盆底部肌群松弛所致尿失禁。盆底肌群的張力是協(xié)助尿道括約肌控制膀胱尿溢出的另一重要輔助力量。由于營養(yǎng)狀況、疾病所致體質(zhì)衰弱或平時缺乏鍛煉致盆底組織薄弱，或因生育期分娩次數(shù)多、難產(chǎn)、會陰裂傷愈合不良、身體過于消瘦等因素，造成盆底肌肉張力驟降，這些都會造成中老年女性發(fā)生壓力性尿失禁。

三是尿道口處女膜傘增厚造成的尿失禁。有些女性尿道外口周圍殘留先天性瓣膜，臨床上稱之為處女膜傘。青少年時期此膜很薄，易為壓力較大的尿流沖開，尿道和膀胱內(nèi)不會發(fā)生殘余尿滯留。由于女性尿道很短而且比較平直，防止致病微生物上行感染的保護屏障作用很差，而尿道外口又容易滋生多種致病菌，陰道和肛門毗鄰，廁紙的污染、青春發(fā)育期以后月經(jīng)污染及婚后性生活污染，都可造成尿道口處女膜傘逐漸發(fā)生慢性炎癥增厚，成為排盡尿液的障礙，使殘余尿液滯留，造成尿道炎和膀胱炎，引起壓力性尿失禁。

四是子宮下垂引起的壓力性尿失禁。此種情況的患者絕大多數(shù)有多次分娩或難產(chǎn)、分娩時會陰切開愈合不良病史，為站立工作和重體力勞動者，具有尿失禁和排尿不盡感同時存在的癥狀特點，或有慢性膀胱炎久治不愈的病史。

五是尿道內(nèi)口慢性炎癥纖維化所致尿失禁。這類患者幾乎都有久治不愈的慢性尿道炎和膀胱炎病史，以致尿道內(nèi)口周圍結(jié)締組織增生、變硬、收縮造成內(nèi)腔狹窄，妨礙膀胱尿排盡，同時存在的炎癥水腫使尿道內(nèi)口更加狹窄，逐漸增多的殘余尿和加重的炎癥刺激引起尿失禁。

此外，壓迫盆腔腫物致腹壓增高，膀胱頸位置降低，習(xí)慣性便秘、下尿路梗阻、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、脊髓病變、帕金森病等疾病也可引發(fā)不同程度的尿失禁。

緊迫性尿失禁是由膀胱逼尿肌無法抑制的收縮引起，它的發(fā)生與膀胱內(nèi)尿量的多少沒有關(guān)系，不受意識控制，往往在患者準(zhǔn)備排尿前已將尿液排出。發(fā)病率僅次于壓力性尿失禁，約占女性的1/3。其主要表現(xiàn)是一有尿意就需立即解小便，小便次數(shù)較多且不受大腦控制，常在到達(dá)廁所以前小便已排出，有時膀胱內(nèi)沒有尿液，但仍想小便。緊迫性尿失禁根據(jù)癥狀可分輕度和重度兩類。

臨床上有60%以上的尿失禁患者癥狀上兼有壓力性與緊迫性兩種尿失禁。

壓力性和緊迫性尿失禁的治療

尿失禁嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，困擾眾多女性，影響正常工作、生活、社會交往，同時涉及婦科與泌尿外科的疾病，容易引起外陰濕疹、皮炎等并發(fā)癥，應(yīng)引起重視，一旦確診為尿失禁，就要進(jìn)行積極治療。

診療中，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)檢查患者的體格，詳細(xì)地詢問病史。脊柱、盆底神經(jīng)檢查正常有助于排除神經(jīng)源性膀胱及尿道功能異常造成尿失禁；尿液常規(guī)檢查和尿培養(yǎng)結(jié)果可排除因感染原因引發(fā)尿頻、尿急和尿失禁?；颊叩呐拍蛉沼?、癥狀問卷和尿墊試驗不僅能夠?qū)δ蚴Ы脑\斷有幫助，而且對于術(shù)后療效的判定也是可靠的評估方法。

壓力性尿失禁的治療 一是體育鍛煉。女性進(jìn)入更年期以后，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅持體育活動，增強體質(zhì)，防止疾病的發(fā)生和發(fā)展。同時還要加強盆底肌肉及尿道括約肌的鍛煉，每天進(jìn)行提肛收縮及放松運動，約有2/3 的病人癥狀可以改善。二是藥物治療。主要采用增加尿道內(nèi)壓力的藥物如：麻黃堿、丙瞇嗪等，以及加強尿道關(guān)閉度的藥物如：雌激素類藥物（如意泰麗）。三是手術(shù)治療。國際排尿控制協(xié)會（ICS）規(guī)定，壓力性尿失禁是由腹壓增加引起的，無任何來自逼尿肌壓力方面的影響。而緊迫性尿失禁是由于不受意識控制的逼尿肌收縮引起。壓力性尿失禁最易與緊迫性尿失禁混淆，而診斷上的失誤將直接影響手術(shù)成功率，因此需仔細(xì)區(qū)分。

緊迫性尿失禁的治療 一般采取保守治療。一是抗炎治療。如病人同時患有尿失禁和尿路感染，應(yīng)首先選用抗菌藥進(jìn)行治療。二是應(yīng)用雌激素（意泰麗）。對感覺緊迫癥狀有顯著療效。三是抑制膀胱收縮的藥物。如阿托品、普魯苯辛等。四是功能性電刺激療法。有效率可達(dá)91%以上。四是中醫(yī)治療。

功能性尿失禁的康復(fù)治療

雌激素過低所致壓力性尿失禁的康復(fù)治療 體內(nèi)雌激素過低所致壓力性尿失禁,此種情況的防治需做到這樣幾點。一是繼續(xù)保持有規(guī)律的性生活。更年期絕經(jīng)后女性繼續(xù)保持有規(guī)律的性生活，能明顯延緩卵巢合成雌激素功能的生理性退變。但我國的中老年女性大多受傳統(tǒng)觀念的影響，認(rèn)為老年人不該也不再需要性生活。其實現(xiàn)在大量研究資料證明，女性性生活可以持續(xù)至70周歲以后，能堅持這樣做的人群，壓力性尿失禁發(fā)生率顯著下降，又可防止其他老年性疾病的發(fā)生。

二是采用雌激素替代療法?，F(xiàn)在，世界各國專家都積極主張應(yīng)用雌激素替代療法補充更年期女性體內(nèi)雌激素不足，以防治老年性陰道炎、壓力性尿失禁、高血脂、動脈粥樣硬化、冠心病、骨質(zhì)疏松癥和骨折，并已獲得顯著成果。有些已經(jīng)絕經(jīng)的老年人使用雌激素替代療法之初，會出現(xiàn)少量“月經(jīng)”現(xiàn)象，對健康無礙，仍可繼續(xù)應(yīng)用，稍后多可逐漸消失。不同年齡和不同個體對雌激素的敏感性也不同，應(yīng)該在專家指導(dǎo)下使用。既往患過子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌的人不宜使用或慎用。此外，尿道黏膜皺襞變平或消失后，防御致病微生物上行感染的能力下降。因此，壓力性尿失禁患者并發(fā)尿路感染率極高，在進(jìn)行雌激素替代療法時必須加用抗感染藥物。

此外，尿失禁患者可通過飲食緩解病情，如：取白果仁7 個，每晚嚼服；雞蛋1 個，生龍骨30 克，先將生龍骨水煎去渣，加入雞蛋煮后，飲湯吃蛋，每日1 ～3 劑；取益智仁15 克、豬膀胱1 只，以水4 碗煎成1 碗。夜臨睡時一次溫服。還可在日常生活中加強自我訓(xùn)練，如：端坐椅上，兩腳交叉著地，盡力抬起臀部，然后放松，連續(xù)10 ～20 次，每天兩三回；在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行生物反饋法訓(xùn)練，學(xué)會如何收縮直腸肛門括約肌，(收腹提肛)提肛肌鍛煉，可強化骨盆底部肌力，體會出如何讓尿道肌肉收縮，達(dá)到重新增強控制尿道肌肉的力量。尿失禁患者生活中需注意保持大便通暢；避免再次懷孕；已經(jīng)手術(shù)治療后的患者仍應(yīng)避免太粗重及跳躍的動作等。