北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）侯麗霞

股骨粗隆間骨折多見于老年人，高齡是影響手術早期死亡的高危因素，而且高齡病人往往同時合并其他系統(tǒng)疾病，因而增加了圍手術期護理的復雜性和難度。2011年10月16日我科收治一例105歲股骨粗隆間骨折合并心衰病人，病人不慎摔傷左髖部，疼痛活動受限3小時來我院就診，急診以“左股骨粗隆間骨折”收入我科接受治療。病人入院后緊急完善相關檢查和會診，于10月17日在硬膜外麻醉下行“左股骨粗隆間骨折閉合復位內固定術”，手術順利結束后轉入ICU治療1天。病情穩(wěn)定后由ICU轉回我科繼續(xù)治療。10月20日病人出現喘憋、氧飽和度差情況，醫(yī)生診斷為 “急性心衰發(fā)作、電解質紊亂”。遵醫(yī)囑給予病人相應治療與護理。全體醫(yī)護人員的共同努力和密切配合，使病人的病情逐漸好轉，并于10月31日康復出院?，F將護理體會總結如下。

1 術前護理

1.1 術前評估 術前充分了解病人入院前生活狀態(tài)；評估病人的病情及對手術的耐受程度；請內科、ICU及麻醉科會診，并按照會診意見積極配合治療內科疾??；評估呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚情況，以及有無下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。

1.2 心理護理 高齡骨折患者多數自身體條件差，因疼痛對手術及愈后產生焦慮、恐懼、失眠情緒低沉、悲觀失望等[1]，不利于疾病治療，為解除患者思想負擔，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理人員要按時巡視病房，以選擇合適的溝通方式和內容與其進行交流，多與患者及家屬親切交談，及時了解患者的心態(tài)及生活習慣。加強基礎護理，在生活上多關心患者，治療護理中多做解釋工作，操作慢而輕柔，使之易于接受。

1.3 術前準備 術區(qū)常規(guī)備皮，甘油灌腸劑灌腸，術日晨間導尿；加強與患者家屬的溝通，做好術前注意事項的宣教工作；穿好丁字鞋，足跟部墊軟墊，保持患肢外展中立位，防止發(fā)生扭轉引起疼痛，密切觀察患肢血液循環(huán)，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

2 術后護理

2.1 制定護理計劃 責任護士制定詳細的護理計劃，持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧，嚴密觀察生命指征；記錄24小時出入量，限制液體入量；嚴格按分級要求進行病房巡視，密切觀察病情變化；定時翻身，關注病人的飲食營養(yǎng)狀況，預防各系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 密切觀察病情變化及全方位護理 密切關注病人生命指征的變化，隨時監(jiān)測血氧飽和度的高低，調整氧流量，嚴格控制輸液速度，其速度一般不超過30滴/分。記錄液體出入量，如發(fā)現患者有不良反應，及時通知醫(yī)生。

2.2.1 呼吸系統(tǒng)護理 高齡患者抵抗力較弱，肺功能減退加之骨折需臥床和骨折疼痛，影響肺部呼吸運動和咳痰，易發(fā)生肺部感染[2]。每日定時開窗通風兩次，交代家屬限制和減少人員探視，禁止吸煙，定時為病人翻身叩背，督促患者盡早進行有效咳嗽、咳痰，給予超聲霧化吸入，保持呼吸道通暢。

2.2.2 泌尿系護理 病人留置尿管，細菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染，要嚴格無菌操作下留置導尿。每天清洗會陰部2次、消毒尿道口2次，保持會陰部及尿道口的清潔，每天留置導尿管定時開放，指導患者鍛煉膀胱功能，避免尿路逆行感染。

2.2.3 預防電解質紊亂 病人因心衰進食量及飲水量減少，易出現電解質紊亂，可危及生命。遵醫(yī)囑每天取血進行實驗室檢查，并監(jiān)測鉀、鈉、氯及血紅蛋白數值的變化及臨床癥狀，并根據檢查結果調整液體鈉、鉀、鈣量的攝入量及懸浮紅細胞的輸入。護士加強巡視，密切觀察病情，及時發(fā)現嗜睡、表情淡漠及患者主訴腹脹等情況，及時通知醫(yī)生，通過靜脈補充和飲食調整，預防電解質紊亂的發(fā)生[3]。

2.2.4 功能鍛煉、預防栓塞性疾病的護理老年人血液黏稠度高，靜脈回流緩慢，因骨折引起疼痛而不敢活動，較長時間臥床可導致血液淤滯，易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成[4]。術后保持患肢外展中立位，術后1d即可指導病人進行股四頭肌的等長收縮練習，術后2d進行患肢踝關節(jié)背屈和屈趾活動，加強腿部肌肉的等長和等張收縮訓練及關節(jié)活動。運動量由小到大，活動時間由短到長。遵醫(yī)囑待病情平穩(wěn)后，開始離床扶助步器站立負重鍛煉。

2.2.5 預防壓瘡護理 高齡病人皮膚抵抗力低下，血液循環(huán)差，局部組織長期受壓，各骨突處容易發(fā)生壓瘡，故在護理過程中，應保持床鋪干燥、無渣屑，定期進行換洗。床單下墊水墊，緩解受壓皮膚的壓力。在病情允許范圍內，手術后每天鼓勵患者坐起，指導患者雙手及健肢撐床，鼓勵抬臀，坐床邊，促進此處血液循環(huán)。嚴格皮膚交接班制度，經常觀察受壓皮膚的色澤。每2小時翻身1次，避免同一部位長期受壓。

2.2.6 預防便秘及飲食護理 由于病人食欲減退、腸蠕動減慢，再加上骨折臥床及排便姿勢的改變等原因極易發(fā)生腹脹、便秘。護理人員需指導患者或家屬按順時針方向按摩腹部，以刺激降結腸蠕動，促進糞便下移[5]；指導患者在床上如何正確使用便器，建立良好的排便習慣。如果患者3d未排便應立即通知醫(yī)生，必要時給予開塞露或清潔灌腸。指導病人低鹽、低脂肪、低熱量飲食，要易于消化，富含維生素，富于營養(yǎng)，要少食多餐，避免過飽，過飽會增加心臟負擔，誘發(fā)心力衰竭。避免刺激性食物，禁煙酒，食欲差的要鼓勵病人進食，每日用水量不易超過600～800ml。

2.3 日常生活能力評定Barthel指數 我科住院病人出入院均進行生活能力評定，該病人入院日常生活能力評定Barthel指數為10分，出院日常生活能力評定Barthel指數為65分，為輕度功能障礙，日常生活基本自理。

2.4 出院健康宣教 病人病情平穩(wěn)好轉，術后14天拆線，出院責任護士進行健康宣教，告知病人及家屬出院注意事項；按出院前訓練在床上或站立時進行，逐漸增加訓練時間及強度。合理調節(jié)飲食，保證營養(yǎng)但避免過度增加飲食、發(fā)現異常情況及時來院復診。

3 小結

綜上所述，隨著生活水平的提高，衛(wèi)生條件的改善，老年人在人口中所占比例逐漸增高，然而，股骨粗隆間骨折常常是高齡老年人的一個致命性損傷。

本例高齡股骨粗隆間骨折合并心衰的患者，醫(yī)護人員高度重視，針對老年人發(fā)病的特點，做到早發(fā)現、早診斷，早期有效地治療，降低心衰的再發(fā)率及死亡率。通過以上護理措施，對各種常見并發(fā)癥進行預見性護理，避免因長期臥床引起的呼吸道、泌尿道感染、靜脈血栓形成和壓瘡等并發(fā)癥。因此，加強護理，重視骨折的治療，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕患者痛苦，使其早日康復，提高生活質量。