梁麗君，馮 明

（山西中醫(yī)學院，山西 太原 030024）

吳又可《溫疫論》關于升降出入辨證的理論

Theory of syndrome differentiation in Wuyouke′s Wenyilun

梁麗君，馮 明

（山西中醫(yī)學院，山西 太原 030024）

升降出入的辨證論治體系首先由蔣星墀提出，最后由周學海綜述整理而成。吳又可治療溫病注重辨邪氣的升降出入態(tài)勢，據(jù)其態(tài)勢或截斷、或扭轉(zhuǎn)、或因勢利導，以給邪氣出路為宗旨。治療以調(diào)暢氣機為主，希冀通過調(diào)暢氣機達到祛除病邪、恢復人體正常功能的目的。因此，《溫疫論》中處處體現(xiàn)著升降出入的辨證思想。

溫疫論；升降出入辨證；主客交

升降出入的辨證論治體系以張仲景、金元四大家、葉天士等歷代醫(yī)家的實踐為依據(jù)，首先由蔣星墀（清代醫(yī)家，名廷秀，字沁如，江蘇吳縣人）提出，最后由周學海（清代醫(yī)學家，字澄之）綜述整理而成。綜合歷代醫(yī)家運用升降出入的辨證方法治療溫病的要點，大致包括兩個方面，第一，認為溫邪侵襲人體，人體氣的升降出入運動（即氣機）受阻，導致臟腑功能失調(diào)，進而產(chǎn)生各種病癥，在辨證時應注重辨何邪郁阻何部位氣機，治療上強調(diào)以調(diào)暢氣機為主，希冀通過調(diào)暢氣機達到祛除病邪，恢復人體正常功能的目的；第二認為溫邪的種類不同，侵入人體的部位也不盡相同，邪氣或升、或降、或集、或散，有一定的來路，也有一定去路，辨證時應注重辨其升降出入態(tài)勢，治療上強調(diào)據(jù)其態(tài)勢或截斷、或扭轉(zhuǎn)、或因勢利導，以給邪氣出路為宗旨［1］。

吳又可的《溫疫論》作為我國醫(yī)學史上第一部溫病學專著，為衛(wèi)氣營血辨證理論的形成奠定了基礎，在溫病學的發(fā)展中產(chǎn)生過重要的影響。但后世溫病的主流學派如王孟英等或嫌其駁雜，或嫌其粗陋，多不予收編己著。因而客觀上形成了溫病與溫疫之爭。那么，《溫疫論》用的什么辨證？果然駁雜粗陋嗎？筆者在研讀《溫疫論》時發(fā)現(xiàn)吳氏除采用金元時期醫(yī)家氣血辨證的方法外，還運用了升降出入的辨證方法治療溫疫，其條理清晰，試簡述如下。

1 溫疫的傳變體現(xiàn)著溫邪的升降出入

溫疫之邪由飲食或呼吸而傳入人體，吳氏認為“邪從口鼻而入”，“戾氣大半屬溫，從吸入者為多”。吳又可認為溫疫之邪侵犯人體的部位主要是膜原，所謂“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡。舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里。即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”。溫疫的傳變，多從半表半里的膜原開始。但由于感邪有輕重，伏匿有深淺，體質(zhì)有強弱，以致傳變方式很復雜?！胺蛞咧畟饔芯?，然亦不出乎表里之間而已矣”?！坝械矶焕镆?，有但里而不表也，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再分傳者，有表勝于里者，有里勝于表者，有先表而后里者，有先里而后表者”［2］。雖然疫有九傳，但大致可分為三類：即溫邪出表、溫邪入里、溫邪表里分傳。

1.1 溫邪出表，自內(nèi)而外

包括“但表而不里者”和“表而再表者”，二者均為邪氣外達，為出?！暗矶焕镎摺?，指邪氣郁阻肌表氣機，宣暢失常，腠理閉塞，出現(xiàn)頭疼身重、發(fā)熱而復凜凜等表證?！氨矶俦碚摺保感皻馕幢M發(fā)，膜原尚有隱伏之邪，或二三日后，四五日后，依前發(fā)熱，邪氣未向里傳變，仍向表傳變，故而溫邪郁阻的部位仍在肌表。

1.2 溫邪入里，自外而內(nèi)

包括“但里而不表者”和“里而再里者”，二者均為邪氣內(nèi)傳，為入。關于里的位置，吳氏認為在胃家，《溫疫論·辨明傷寒時疫》中指出“蓋疫邪每有表里分傳者，因有一半向外傳，則邪留于肌肉，一半向內(nèi)傳，則邪留于胃家”，“胸膈痞悶，欲吐不吐，雖得少吐而不快，此邪傳里之上者”，“邪傳里之下者，心腹脹滿，

不嘔不吐，或燥結便閉，或熱結旁流，或協(xié)熱下利，或大腸膠閉”，從文中可以看出里的位置為胃腸?！暗锒槐碚摺?，即只出現(xiàn)里證而沒有表證，溫邪郁阻胃之氣機，以致中焦脾胃氣機升降不利，出現(xiàn)心腹脹滿、不嘔不吐、不欲飲食等癥狀；若溫邪郁阻腸道氣機，則出現(xiàn)燥結便閉、或熱結旁流、或協(xié)熱下利、或大腸膠閉。即溫邪入里后又有升降，升于胸膈，胸膈氣機不暢，該降不降，而吐出；降于胃腸，胃腸氣機郁滯，該升不升，而瀉下。“里而再里者”，指里證愈后二三日，或四五日，依前證復發(fā)。此為膜原伏邪未潰，邪氣轉(zhuǎn)盛又向里傳入。

此外，溫邪入里可出現(xiàn)黃疸，乃由于胃家熱邪不去而下降，移熱于下焦膀胱，膀胱氣化不利，出現(xiàn)小便不利，致表里氣機壅閉，經(jīng)氣瘀滯，而發(fā)為黃疸。此為降。上述溫邪傳變均在氣分，若胃實失下，邪熱久羈，無由以瀉，血為熱搏，其有喜忘如狂，至夜發(fā)熱者，此胃熱波及于血分。這是溫邪由氣分傳于血分，此為入。

1.3 溫邪自膜原向表里分傳

包括“表里分傳”“表里分傳而再分傳”“表勝于里者，里勝于表者”“先表而后里者，先里而后表者”，有出、有入?！氨砝锓謧鳌?，指始則邪氣伏于膜原，之后邪氣平分，半入于里，邪留于胃家，此為入；半出于表，出現(xiàn)發(fā)熱等表證，此為出。“有先表而后里者”，指表證未愈，因正虛，或邪盛，或復感邪，又出現(xiàn)里證，表里同病，此為邪氣先出再入；“先里而后表”，指里證未愈，因正氣充足，邪氣由肌表而解，或復感邪，又出現(xiàn)表證，表里同病，此為邪氣先入再出。

2 溫疫的治則與治法體現(xiàn)升降出入的辨證論治思想

吳氏對疫病的治療強調(diào)“逐邪”“客邪貴乎早逐”“欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳”。即辨明邪氣郁阻的部位，及早治療，截斷邪氣的發(fā)展，扭轉(zhuǎn)病位。溫疫初起，邪伏膜原，氣機郁滯，出現(xiàn)寒熱交替或寒熱起伏、頭疼身痛、舌上白苔如積粉等癥狀。其治療不可采用汗、下之法，汗之徒傷表氣，下之徒傷胃氣。吳氏創(chuàng)制達原飲，旨在疏利透達膜原，“檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣；厚樸破戾氣所結；草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞；三味協(xié)力，直達巢穴，使邪氣潰敗，遠離膜原，是以為達原也”。

疫邪向表傳變?yōu)轫?，由肌表而出有兩種方式，或從癍消，或從汗解。癍者有癍疹、桃花癍、紫云癍；汗者有自汗、盜汗、狂汗、戰(zhàn)汗之異。治療上，用白虎湯、舉癍湯之類托邪外出，給邪氣以出路，此為出。癍消汗解后，邪氣盡出，疾病轉(zhuǎn)愈。

疫邪向里傳變?yōu)槟?，治療應因勢利導，給邪氣以出路。溫邪入里，邪傳里之上者，宜瓜蒂散吐之。此為升，為出。邪傳里之中下者，宜承氣輩導去其邪。此為降，為出。客氣一除，本氣自然升降，脹滿立消。吳氏認為“承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也”，因此主張“逐邪勿拘結糞”，通大便只是一種手段，逐邪外出、截斷病勢發(fā)展、扭轉(zhuǎn)病位才是真正的目的［3］。

疫邪表里分傳，吳氏認為“里氣結，表氣因而不通，于是肌肉之邪不能即達于肌表”，“表里俱病，內(nèi)外壅滯，既不得汗，而復不得下”，宜承氣先通其里，下后里氣一通，表氣亦順，向者郁于肌肉之邪，方能盡發(fā)于肌表，或癍或汗，然后脫然而愈。即“里通表和”。若下后熱不退而無表里證者，宜三消飲，此方既可透達膜原，又外散表邪，還可瀉在里之熱，所謂消內(nèi)、消外、消不內(nèi)外也，可宣暢表里氣機，使表里之氣的升降出入運動轉(zhuǎn)為正常，有效地控制了病邪熾張，促使疫邪潰敗，或從外解，或從里下。

3 正虛邪戀，扶正與祛邪并舉

《溫疫論》中還有一種情況，即主客交。若病人平素正氣虛，或有其他虛損性疾病，“或久瘧，或內(nèi)傷瘀血，或吐血、便血、咳血，男子遺精、白濁、精氣枯涸，女子崩中帶下、血枯經(jīng)閉之類，以至肌肉消爍”，若此時感溫疫之氣，醫(yī)家雖以治疫之法治之，癥狀稍減，但不能痊愈，是以不知病人正氣虛?！吧w但知其伏邪已潰，表里分傳，里證雖除，不知正氣衰微，不能托出表邪，留而不去，因與血脈合而為一，結為痼疾也”?！胺蝠蠹舱撸^客邪膠固于血脈，主客渾交”?！爸骺徒弧笨梢岳斫鉃橐卟〔∽冞^程中的一種特殊類型，“主”指正氣而言，包括元氣、陰精、臟腑、血脈等；“客”指邪氣而言?！爸骺徒弧敝杆伢w正氣虛衰，陰精耗竭，復感外邪，正虛不能逐邪外出，客邪留戀，不得外解，與虛竭之營血相互膠固，留滯于血脈而成的一種變證［4］。此為溫邪由氣分入血分，邪氣與正氣交爭，主客渾交，正氣虛弱，無力宣暢氣機，而出現(xiàn)身疼發(fā)熱、胸膈痞悶、徹夜不寐。治療用三甲散，方中鱉甲、龜甲等血肉有情之品，既逐陰分之邪，又可滋養(yǎng)精血；合穿山甲、地鱉蟲、牡蠣、僵蠶以通絡、搜邪、散結；當歸、白芍、甘草以益氣養(yǎng)血，共奏驅(qū)邪扶正之功。

綜上所述，吳又可《溫疫論》中升降出入的辨證思想為三焦辨證和衛(wèi)氣營血辨證提供了理論基礎。在疫邪的傳變、治療等方面處處體現(xiàn)著升降出入的辨證思想，只要認識到氣機郁滯的部位、傳變的態(tài)勢，采用或升或降或出或入的治療方法，給邪氣以出路，就能截斷病勢的發(fā)展。

［1］馮明.試論溫病學中的升降出入辨證［J］.世界中西醫(yī)結合雜志，2009，3（1）：50-51.

［2］吳有性.溫疫論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

［3］林慧光，芮立新.《溫疫論》“截斷扭轉(zhuǎn)”學術思想探析［J］.中國醫(yī)藥導報，2003，18（3）：131-132.

［4］林寧.溫病名方三甲散的源流探析［J］.中醫(yī)研究，2007，20（1）：52-53.

（編輯：梁葆朱）

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1671-0258（2015）05-0006-03

山西中醫(yī)學院基礎與臨床研究計劃［2011jc08］

梁麗君，在讀碩士，E-mail：524109607@qq.com

馮明，教授，碩士研究生導師，E-mail：fengming5981@163.com