張志強，朱 殊，陳紅慶，程新富，劉宗霖，譚宗德

(1.解放軍161 醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 武漢，430012;2.湖北省中山醫(yī)院陽邏院區(qū)，湖北 武漢，430415)

膠質增生是腦組織對各種致病因素引起損害的一種修復防御反應，神經(jīng)膠質細胞輕度增生可不引起臨床癥狀，過度增生則使機體的正常防御反應轉變成影響受損神經(jīng)元髓鞘和軸突生長的機械性屏障，從而影響神經(jīng)元功能的恢復，產生一系列臨床癥狀，稱為膠質細胞增生癥，顱腦損傷是膠質細胞增生癥的主要病因之一［1－2］。單純針對外傷性膠質細胞增生癥的治療尚無報道。本文對本院神經(jīng)外科1999年1月—2013年1月78例隨訪發(fā)現(xiàn)的外傷性膠質細胞增生癥患者進行總結分析，對治療方式、手術適應證、療效等進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

78例患者中，男52例，女26例，年齡16～54歲，平均36.2歲。均有明確顱腦損傷病史，外傷住院期間經(jīng)顱腦CT 證實存在腦挫裂傷灶，經(jīng)保守治療或手術治療痊愈出院，隨訪12～24 個月，顱腦CT 及MR 發(fā)現(xiàn)挫傷灶部位出現(xiàn)膠質細胞增生。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓癥狀30例(合并癲癇19例)，癲癇26例，偏癱8例，無明顯臨床癥狀者14例，其中癲癇患者行腦電圖明確致癇灶系增生灶。

顱腦CT 呈低密度影72例，低密度區(qū)伴有結節(jié)高密度影8例，混雜密度影伴鈣化6例;顱腦MR 表現(xiàn)為T1WI 呈等或低信號，T2WI 呈高信號，F(xiàn)LAIR 呈稍高信號，DWI 呈等或低信號，增強掃描強化8例。所有占位均位于原損傷灶，其中46例有占位效應。

78例中，14例無癥狀及2例位于功能區(qū)患者繼續(xù)隨訪;1例以癲癇為主要癥狀，但因病灶較小且位置深在，予藥物抗癇治療;其余61例通過手術切除增生灶，術中發(fā)現(xiàn)病變呈淡黃色或灰白色，膠凍狀，其中3例呈魚肉狀，質韌，與正常腦組織間無明顯界限，無包膜，血供不豐富，術中出血少;病變主要位于白質者49例，主要位于灰質者3例，白質及灰質均被侵犯者9例;實質性病變47例，實質性病變伴鈣化者9例，伴壞死灶者5例，2例病灶周圍有明顯水腫。

所有患者均繼續(xù)隨訪6～36 個月，3～6 個月復查顱腦MR，手術患者術后1～3 個月復查，進行腦神經(jīng)功能檢查。

2 結果

78例患者中，14例無癥狀患者中11例長期隨訪病情無進展，3例(21.43%)出現(xiàn)病灶進行性增大，出現(xiàn)顱高壓癥狀，行手術治療后癥狀好轉，1例未行手術癲癇患者病灶未見增大，藥物控制癲癇良好;2例病灶位于功能區(qū)患者癥狀無進展，影像學亦未見病灶增大。

共64例手術患者術后病理確診膠質細胞增生61例，膠質瘤3例，均為星形細胞瘤;病理主要表現(xiàn)為膠質細胞的肥大、增生、變性、壞死，伴膠質纖維酸性蛋白(GFAP)堆積，常能見到膠質瘢痕形成、新舊出血、含鐵血黃素沉積、巨細胞反應、各種炎癥細胞浸潤及正常神經(jīng)節(jié)細胞等。免疫組化顯示GFAP 強陽性。其中1例42歲男性患者于顱骨修補術后3 個月出現(xiàn)顱高壓癥狀，去除顱骨修復鈦網(wǎng)并手術切除病灶，病理示膠質細胞增生，6 個月后再次行顱骨修補手術，未復發(fā)。

52例(81.25%)手術患者臨床癥狀在術后1～6 個月逐步改善，5例以癲癇為主要癥狀患者術后仍需長期服藥，偏癱無改善4例，2例病理確診膠質細胞增生患者術后因顱內高壓再次手術，二次手術病理證實為星形細胞瘤。共5例確診為星形細胞瘤患者行放化療，3例因腫瘤繼續(xù)浸潤，最終因惡性顱高壓死亡，1例因家屬放棄治療失訪，1例目前仍存活。

3 討論

中等程度的、局限的腦皮質挫傷可引起強烈的反應性星形細胞增生，其特點為:損傷部位之下除了顯著的星形細胞增大和反應性增生，多數(shù)星形細GFAP 表達顯著增加［3－4］。創(chuàng)傷后星形細胞出現(xiàn)形態(tài)和功能的明顯改變，并形成膠質瘢痕，成為阻礙軸突再生的屏障，此種屏障作用具有進展性。在損傷灶血腦屏障破壞區(qū)域附近，反應性星形細胞直接參與生成細胞外基質(ECM)的基本成分—蛋白多糖，硫酸軟骨素蛋白多糖(CSPG)可完全抑制軸突生長，軸突生長過程中遇到CSPG，則通過絲狀偽足的選擇性回縮導致軸突迅速調轉方向［4－5］。

損傷后瘢痕組織中蛋白多糖抑制作用的上調構成顱腦損傷后后期修復的主要障礙，因為其導致巨噬細胞激活以及膠質瘢痕所圍繞的空腔形成，而這些恰恰阻礙了軸突再生，不能跨越反應性膠質細胞屏障的軸突通常出現(xiàn)以營養(yǎng)障礙為表現(xiàn)的生長停止［6］。Cajal［7］于1928年即首次報導了當再生軸突遇到膠質瘢痕的環(huán)境，軸突終球形成，再生過程終止。動物實驗方面，在假設膠質瘢痕的不良影響是主要阻礙因素的前提下，已嘗試許多關于瘢痕調節(jié)的治療方法，以期消除和重組膠質瘢痕化學成分來改進軸突再生，通過對活體動物局部或鞘內注射軟骨素酶來實現(xiàn)CSPG 的酶解，這種酶在細胞外基質中通過清除蛋白多糖來緩解膠質瘢痕對軸突再生的阻礙作用，已被證實為一種有效的軸突再生措施［8－10］。這為外傷性膠質細胞增生癥的病因學治療展開了美好前景。

膠質細胞增生癥雖為良性病變，但其可演變?yōu)樯偻荒z質細胞瘤、間變性星形細胞瘤，部分還可與膠質瘤并存，故部分學者稱之為膠質瘤的“癌前病變”和發(fā)源地［11－12］。但由于病因學、流行病學及影像技術限制，膠質細胞增生癥誤診率較高，加之手術技術限制，往往使手術變成膠質細胞增生癥惡變的促進因素。與非外傷性膠質細胞增生癥相比，外傷性膠質細胞增生癥因患者有明確的外傷史，病灶出現(xiàn)于腦損傷灶附近，更是大大提高了此類疾病的確診率，且出現(xiàn)臨床癥狀后嚴重影響患者生活質量。

本研究認為，對于臨床癥狀不明顯，病灶小，位置深在，位于重要功能區(qū)及影像學資料占位效應不明顯者不應盲目手術，但應密切隨訪，定期性顱腦CT 或MR 檢查，一旦出現(xiàn)明顯臨床癥狀，則應行手術治療。對于有顱高壓癥狀、癲癇、肢體活動障礙等臨床癥狀明顯的患者，應積極選擇手術治療，清除膠質增生灶，解除占位效應，減輕腦組織受壓，阻斷腦功能繼發(fā)損害所致的惡性循環(huán)，提高生活質量，改善預后。隨訪資料顯示，14例無臨床癥狀患者中11例隨訪病情無進展，3例出現(xiàn)顱高壓癥狀，影像學提示病灶增大，出現(xiàn)占位效應，遂行手術治療;手術患者52例(81.25%)臨床癥狀改善，偏癱患者中4例病灶位于額葉，臨近功能區(qū)受壓，術后偏癱均有不同程度改善，4例偏癱無改善患者病變均位于功能區(qū)，2例復發(fā)患者初次病理均合并膠質瘤，其中1例術后2 個月復發(fā)，另1例術后3 個月復發(fā)，所有5 膠質瘤患者病理均提示星形細胞瘤，3例(4.69%)死亡。表明臨床癥狀改善明顯，患者手術預后良好，而確診為膠質瘤患者復發(fā)時間短，預后差。

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