王喜仁 宋宇

患者，女，67歲，主因腰痛伴發(fā)熱6 d入院。

1 病程情況

1.1 現(xiàn)病史 患者女性，67歲，漢族，農(nóng)民，久居本地，無疫區(qū)疫情接觸史，入院前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱6 d，體溫最高達(dá)38.9℃，伴腰部疼痛，活動時明顯加重。無畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，無胸痛、胸悶，自服止痛藥物（具體藥名不詳），疼痛稍緩解，仍有發(fā)熱，給予美洛西林抗感染治療，效果欠佳。

1.2 既往史 高血壓病史10余年，自服降壓藥治療，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)心臟病病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管病、精神疾病病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。

1.3 體格檢查 體溫37.6℃，脈搏60次／min，呼吸18次／min，血壓151／70 mmHg?；颊哐登茸冎?，腰4－骶1棘突及椎旁廣泛壓痛，叩擊痛，腰部活動明顯受限，體溫變化時腰部疼痛無明顯變化，雙下肢感覺、肌力、肌張力均正常。余肢體未見明顯異常。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音。心率66次／min，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)無雜音，無心包摩擦音。全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾肋骨下未觸及。

2 影像學(xué)檢查

2014年11月8日腰椎CT示：腰椎退變，腰4－骶1椎間盤突出。

2014年11月10日腰椎MRI示：腰椎多發(fā)椎間盤膨出，椎體終板炎，多發(fā)許莫氏結(jié)節(jié)。

3 實驗室檢查

2014年11月10日血常規(guī)檢查結(jié)果：WBC 9.5×109／L，NEUT 68.3% ，LYM 22.5% ，MONO 8.7% ，EO 0.5% ，BASO 0.0%，RBC 3.9×1012／L，HGB 120 g／L，PLT 260×109／L；血沉 89 mm／h；肝功能 AST 50 U／L，GGT 102 U／L，余值正常；腎功能正常；類風(fēng)濕因子9.9 IU／mL，抗鏈球菌溶血素O（antistreptolysin O，ASO）352 IU／mL，C 反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）105 mg／L。

2014年11月14日IgE 636 IU／mL，IgG、IgA、IgM 正常；補(bǔ)體 C3 1.59 g／L ，C4 0.37 g／L，CRP 51.10 mg／L；抗環(huán)瓜氨酸抗體 7 U／L；降鈣素原 0.07 ng／mL；結(jié)核抗體陰性；血培養(yǎng)：培養(yǎng)瓶放入血培養(yǎng)儀第5天，儀器報陽，轉(zhuǎn)種至血平板和麥康凱平板。

2014年11月15日血培養(yǎng)：經(jīng)24 h培養(yǎng)，血平板出現(xiàn)微小菌落，不易辨認(rèn)，48 h后菌落微小呈針尖狀，灰白色，不溶血，革蘭染色為革蘭陰性短桿菌，菌體排列呈細(xì)沙樣，脲酶實驗5 min內(nèi)呈強(qiáng)陽性，高度懷疑為布魯氏菌屬細(xì)菌，送山東省疾控中心進(jìn)行鑒定，確診為布魯氏桿菌，試管凝集試驗效價1∶800，虎紅平板凝集試驗陽性。

2014年11月16日抗核抗體譜（抗DNA、ENA）陰性。

2014年11月25日血生化：GGT 102 U／L，AST 15 U／L，堿性磷酸酶 131.0 U／L； 血常規(guī)：WBC 5.7×109／L，NEUT 47% ，LYM 41.7% ，MONO 8.1% ，EO 1.5% ，BASO 0.7% ，RBC 3.9×1012／L，HGB 114 g／L，PLT 313×109／L；血沉 72 mm／h；CRP 13.8 mg／L。

4 診療經(jīng)過

患者主因發(fā)熱6 d，伴腰部疼痛入院，初步診斷為腰骶筋膜炎。入院后完善相關(guān)實驗室檢查及影像學(xué)檢查，并于入院第2天患者發(fā)熱時從左右上肢各抽取一份血液標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)，同時給予頭孢西丁抗感染，改善循環(huán)、止痛等對癥治療，治療4 d后，患者仍發(fā)熱，腰部癥狀較前無明顯好轉(zhuǎn)。腰椎MRI示：腰椎多發(fā)椎間盤膨出，椎體終板炎，多發(fā)許莫氏結(jié)節(jié)?？紤]腰痛與腰椎周圍軟組織水腫有關(guān)，但患者發(fā)熱原因不明。實驗室檢查結(jié)果顯示，ASO偏高（352 IU／mL），血沉增快（89 mm／h），請風(fēng)濕科會診，建議應(yīng)用青霉素治療，但效果不佳。入院第8天實驗室報告，高度懷疑布魯氏桿菌感染，再次追問患者病史，患者有飼養(yǎng)羊史。將血標(biāo)本送至山東省疾病控制中心檢測，結(jié)果顯示虎紅平板凝集試驗陽性，布魯氏桿菌血清凝集試驗陽性，滴度1∶800，確診為布魯氏桿菌。給予多西環(huán)素聯(lián)合利福平抗感染治療，3 d后體溫降至正常，1 w后患者腰部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血沉降至72 mm／h，CRP降至13.8 mg／L，建議轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院繼續(xù)治療。

5 病例分析

5.1 主管醫(yī)師分析 布魯氏桿菌病表現(xiàn)多樣，臨床常表現(xiàn)為全身感染性疾病，無特異性的臨床癥狀與體征［1，2］，多為慢性感染且并發(fā)癥較多。脊柱布魯氏桿菌感染雖有其特殊表現(xiàn)，但缺乏特異性，與頸、胸、腰椎間盤突出，椎管狹窄，脊柱結(jié)核，腰椎退行性變等臨床表現(xiàn)相似，難以鑒別。布魯氏桿菌病呈典型的波浪熱，但本例患者病程較短，加上解熱鎮(zhèn)痛藥的早期應(yīng)用，使得熱型不明顯。本例患者腰4－骶1棘突及椎旁廣泛壓痛，叩擊痛，腰部活動明顯受限，CT示腰椎退行性變，腰4－骶1椎間盤突出，需與肌筋膜纖維織炎、棘上韌帶炎鑒別。結(jié)核抗體陰性，暫不考慮結(jié)核分枝桿菌感染。患者血沉升高，ASO升高幅度不大，使用青霉素治療效果不佳，尚不能確定合并鏈球菌感染，完善相關(guān)實驗室檢查以排除自身免疫性疾病，入院后于患者發(fā)熱時及時抽取靜脈血培養(yǎng)，最終確診為布魯氏桿菌感染引起的脊柱炎。

5.2 會診醫(yī)師分析 風(fēng)濕科會診：患者發(fā)病前有受涼史，臨床表現(xiàn)主要為腰痛，反復(fù)發(fā)熱，有外周關(guān)節(jié)疼痛，無腫脹，有晨僵，但持續(xù)時間不詳，活動后好轉(zhuǎn)。發(fā)熱時外周關(guān)節(jié)疼痛無明顯加重，患者發(fā)病后于門診應(yīng)用美洛西林1 d，用藥后感腰部疼痛較前加重，入院后查血沉、CRP明顯升高，ASO偏高，血常規(guī)無明顯異常，可考慮應(yīng)用青霉素治療，同時完善感染相關(guān)檢查尋找感染的證據(jù)，如血培養(yǎng)、降鈣素原、結(jié)核桿菌抗體等。感染性疾病科會診：血培養(yǎng)確診為布魯氏桿菌感染，建議采用多西環(huán)素聯(lián)合利福平治療。

5.3 檢驗醫(yī)師分析 布魯氏桿菌病是由布魯氏菌屬的細(xì)菌侵入機(jī)體，并引起一系列臨床表現(xiàn)的人畜共患的傳染病。該菌可侵及脊柱多個部位，以腰椎最為多見，主要表現(xiàn)為椎體及椎間盤炎，病變累及骨與關(guān)節(jié)周圍，影像學(xué)與脊柱結(jié)核有很多相似之處，常被誤診為脊柱結(jié)核而導(dǎo)致治療錯誤［3］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［4］報道，布魯氏桿菌性脊柱炎患者血沉多增快，有效藥物治療＋手術(shù)治療后血沉恢復(fù)正常。本例患者血沉及CRP均升高，但均缺少特異性；與成人IgE參考值＜100 IU／mL相比，其IgE升高幅度較大為636 IU／mL，可能與布魯氏桿菌病引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

布魯氏桿菌脊柱炎尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是有較典型的臨床癥狀，布魯氏桿菌血清凝集試驗滴度＞1∶160，血液布魯氏桿菌培養(yǎng)陽性。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是血培養(yǎng)陽性，同時局部病理結(jié)果陽性。但該菌生長緩慢，有時血培養(yǎng)儀在5 d之內(nèi)不報警，如果臨床懷疑，需告知檢驗人員，通過延長培養(yǎng)時間并及時涂片和盲傳以提高陽性率。另外該菌在沿海地區(qū)極為罕見，微生物檢驗工作者對該菌認(rèn)識不足，容易造成細(xì)菌鑒定錯誤。本病例血培養(yǎng)于第5天報陽，轉(zhuǎn)種血平板，培養(yǎng)24 h出現(xiàn)微小菌落，不易辨認(rèn)，培養(yǎng)48 h才出現(xiàn)針尖樣菌落，革蘭氏染色為革蘭陰性短桿菌，菌體較小，呈細(xì)沙樣形態(tài)，脲酶實驗5 min內(nèi)呈強(qiáng)陽性，因此高度懷疑布魯氏桿菌。血清學(xué)診斷實驗為布魯氏桿菌病的重要診斷方法，其中虎紅平板凝集試驗可作為初篩試驗，血清布魯氏桿菌凝集試驗滴度＞1∶160有診斷意義。

布魯氏桿菌病具有一定地域性，以農(nóng)牧區(qū)多見，牧區(qū)人群因接觸患病的家畜或食用病畜肉、乳及乳制品而感染［5］。威海地區(qū)為沿海地區(qū)，養(yǎng)殖牛羊的農(nóng)民較少，近年來農(nóng)民從事養(yǎng)殖業(yè)者增多，且居民牛羊肉食用量增多，從而加大了該菌感染機(jī)率，應(yīng)予警惕。沿海地區(qū)布魯氏桿菌病發(fā)病率低，臨床醫(yī)生對其認(rèn)識不足，詢問病史不夠詳細(xì)，忽略了流行病學(xué)接觸史，導(dǎo)致本例患者未能及時確診。但因處理得當(dāng)，選擇在發(fā)熱時及時抽取靜脈血進(jìn)行血培養(yǎng)，使得該患者得到了及時正確的處理，避免了誤診的發(fā)生。實驗室人員分離到此菌也屬罕見。布魯氏桿菌可通過皮膚黏膜、消化道、呼吸道侵入機(jī)體，主要侵犯骨、關(guān)節(jié)、肝、脾、淋巴結(jié)、神經(jīng)等器官。值得注意的是，布魯氏桿菌可通過空氣傳播，易引起實驗室人員的感染，因此，有必要提醒實驗室工作人員，在日常工作中，應(yīng)注意加強(qiáng)防護(hù)，對于所有標(biāo)本的接種、涂片應(yīng)在生物安全柜內(nèi)操作。

6 小結(jié)

布魯氏桿菌病多發(fā)生于農(nóng)牧區(qū)，或與布魯氏桿菌標(biāo)本接觸的實驗室人員，沿海地區(qū)居民感染布魯氏桿菌，需引起臨床醫(yī)生及微生物工作者的高度重視。布魯氏桿菌可引起菌血癥反復(fù)發(fā)作，因此血培養(yǎng)為重要的診斷方法，對于不明原因發(fā)熱的患者，及時進(jìn)行血培養(yǎng)有著積極的意義。波浪熱是布魯氏桿菌病特有的，一旦出現(xiàn)常提示本病，臨床還表現(xiàn)為多汗、乏力、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大等癥狀，其中關(guān)節(jié)疼痛是主要伴隨癥狀。布魯氏桿菌脊柱炎以腰部疼痛為主，可有放射痛、棘突叩擊痛、腰部活動受限等。當(dāng)患者出現(xiàn)椎體破壞、椎間隙狹窄、硬化、增生時要想到布魯氏桿菌病，結(jié)合接觸史，發(fā)熱，多汗，間歇熱，消瘦，肝、脾、淋巴結(jié)腫大及實驗室檢查，診斷并不困難。急性布魯氏桿菌病若未得到及時規(guī)范的治療，多轉(zhuǎn)變成慢性，可導(dǎo)致多個器官、系統(tǒng)的病變，甚至給患者留下終身殘疾。布魯氏桿菌為細(xì)胞內(nèi)寄生菌，不易完全清除，一般需聯(lián)合用藥進(jìn)行長期治療，根據(jù)桑福德抗微生物治療指南［6］，布魯氏桿菌感染可根據(jù)感染部位的不同采用相應(yīng)的藥物組合和療程，對于有手術(shù)指征的患者，還需結(jié)合手術(shù)治療。

1 Erdem H，Ulu A，Kilic S，etal.Efficacy and tolerability of antibiotic combinations in neurobrucellosis：results of the Istanbul study.Antimicrob Agents Chemother，2012，56：1523－1528.

2 Gul HC，Erdem H，Bek S.Overview of neurobrucellosis：a pooled analysisof 187 cases.Int JInfect Dis，2009，13：339－343.

3 李勇.布氏桿菌脊柱炎誤診為脊柱結(jié)核16例分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6：126－131.

4 張俊榮，裴東紅，師曉峰，等.21例布氏桿菌性脊柱炎的診斷及綜合治療療效觀察.中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2012，1：54－59.

5 喜賀熱，盛治邦，楊俊平.巴彥淖爾地區(qū)經(jīng)家畜感染布魯氏菌病1例分析.實用檢驗醫(yī)師雜志，2013，5：253－255.

6 桑福德，主編.桑福德抗微生物治療指南.第43版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013，60.