張 勝

自2009年5月—2013年2月，筆者所在科采用外側(cè)緣小切口后入路行開放復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定治療肩胛骨頸部骨折共13例。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例。男11例，女2例；年齡26～57歲，平均36歲。致傷原因：交通傷9例，墜落傷3例。根據(jù)Miller對肩胛頸骨折的基本分型，9例為肩胛頸下部型骨折，4例為肩胛頸外科頸型骨折，伴腋神經(jīng)不全損傷1例，骨折最大移位均超過2cm，傷后至手術(shù)時間為3～11d。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，健側(cè)臥位，患側(cè)上肢消毒以便在術(shù)中可自由活動。以肩關(guān)節(jié)中立位時肩峰內(nèi)側(cè)2cm點(diǎn)至肩胛下角內(nèi)側(cè)1cm點(diǎn)連線為基準(zhǔn)線，根據(jù)骨折部位在此基準(zhǔn)線上取切口，顯露岡下肌下部及小圓肌上部，在其間隙鈍性剝離，暴露肩胛骨頸部下方及外緣。對于外科頸骨折型，需要切斷三角肌部分肌纖維，在岡上肌纖維內(nèi)分離直至骨折區(qū)。隨后自肩胛骨暴露區(qū)開始向兩端行骨膜下剝離，剝離近端時注意在肩胛切跡處保護(hù)肩胛上神經(jīng)，剝離遠(yuǎn)端時注意腋神經(jīng)、旋肱后動脈的走行以避免誤傷。充分暴露外側(cè)緣骨折線后利用骨撬復(fù)位骨折，復(fù)位時可充分利用肩關(guān)節(jié)的活動。術(shù)者以手指捏持鈦板的骨折段及肩胛骨外緣的骨折區(qū)，進(jìn)一步精確復(fù)位。鉆孔擰入鎖定螺釘，在近端靠近肩胛盂處要注意不可進(jìn)入關(guān)節(jié)，如螺孔位置不好調(diào)整，可酌情選擇單皮質(zhì)螺釘固定。固定完成后活動肩關(guān)節(jié)確認(rèn)無異響，透視確認(rèn)后沖洗，放硅膠管引流。關(guān)閉切口。術(shù)后吊帶保護(hù)上肢1周，避免患側(cè)臥位，第2天開始行擺臂鍛煉，2周后行主動功能鍛煉。

2 結(jié) 果

手術(shù)切口長度8～11cm，平均9cm。術(shù)中平均出血量120ml；平均手術(shù)時間75min。術(shù)中及術(shù)后復(fù)查均達(dá)到滿意復(fù)位。隨訪時間8個月至2年，骨折愈合時間為8～12周，無骨折不愈合、內(nèi)固定松動、斷裂、骨折再移位、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。根據(jù)ROWE評分系統(tǒng)評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)10例，良2例，中1例。優(yōu)良率92.3%。

3 討 論

肩胛骨骨折發(fā)生率在所有骨折中占1%左右，在上肢骨折中占 3%～5%[1，2]。 隨著對肩胛骨功能的不斷深入認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)在上肢活動中，肩胛骨起到動態(tài)平衡作用，較重的畸形愈合，會嚴(yán)重影響上肢的精細(xì)動作。尤其是肩胛頸部周圍骨折，應(yīng)當(dāng)采用手術(shù)治療來盡量達(dá)到解剖復(fù)位以獲取滿意康復(fù)[3]。傳統(tǒng)的Judet后入路自肩胛岡切斷三角肌后部后顯露岡下肌及小圓肌，將岡下肌止點(diǎn)處切斷，暴露肩胛骨頸部及體部[4]。該入路的優(yōu)點(diǎn)是能較好地顯露多數(shù)類型的肩胛骨骨折，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，需要較大范圍的皮瓣翻轉(zhuǎn)及肌肉切斷，出血多。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)對于頸下型骨折，一旦外側(cè)緣達(dá)到復(fù)位，內(nèi)側(cè)往往也會隨之有較好的復(fù)位，并且對肥厚的外側(cè)緣的固定已足夠堅(jiān)強(qiáng)，單純行外側(cè)緣固定已足以建立肩胛骨穩(wěn)定性。而對于外科頸型骨折，更不需要暴露肩胛骨內(nèi)側(cè)及大面積體部。外側(cè)緣小切口的術(shù)野較深、較小，臨近的肌肉組織肥厚，外側(cè)有腋窩及上肢阻擋，難以置入常見骨折復(fù)位器械。肩胛骨扁平的特點(diǎn)也難以使用復(fù)位用輔助克氏針。而需要手術(shù)的骨折多是移位、成角嚴(yán)重的患者，如操作不當(dāng)，在狹小的術(shù)野中必然難以達(dá)到滿意的復(fù)位。通過對上肢的活動可以達(dá)到對外側(cè)緣的牽引復(fù)位。術(shù)者可以通過手指對包括側(cè)方移位在內(nèi)的移位進(jìn)一步精確矯正，達(dá)到滿意的復(fù)位效果。在小切口入路手術(shù)中，普通接骨板難以達(dá)到滿意塑形，且螺釘難以達(dá)到滿意角度以同時滿足固定強(qiáng)度及不穿透肩胛盂。使用鎖定鈦板，則不需要精確塑形接骨板，在一些較難調(diào)整螺釘角度以避開關(guān)節(jié)盂的地方，可以采用鎖定螺釘單皮質(zhì)固定，同樣可以獲得滿意的安全性與穩(wěn)定性。

[1] Goss TP.Scapular fractures and dislocations：diagnosis and treatment[J].J Am Acad Orthop Surg，1995，3（1）：22－33.

[2] Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The operative treatment of scapular fractures[J].J Bone Joint Surg Br，1984，66（7）：725－731.

[3] Peter AC，Gil F，Jonathan RD.Scapula fractures[J].Curr Rev Musculoskelet Med，2013，6（1）：79－87.

[4] 楊 凱，屈鐵男，薛清佩.后入路手術(shù)治療肩胛骨骨折14例療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2008，16（22）：1692－1694.