魏 疆

近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，完全經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù) （embryonic natural orfice translumincnal endoscopic surgery，E－NOTES）逐漸在內(nèi)鏡手術(shù)中嶄露頭角，由于其較好的美容效果及較為實(shí)用的可操作性，得到了內(nèi)鏡醫(yī)師的推崇及患者的接受［1］，但由于其較為高昂的設(shè)備費(fèi)用，限制了其在基層醫(yī)院的推廣使用。筆者所在醫(yī)院自2003年4月開始開展三孔法腹腔鏡膽囊、闌尾切除術(shù)，在熟練掌握相應(yīng)的手術(shù)技巧后，于2009年10月開始利用普通腹腔鏡器械開展了完全經(jīng)臍三孔法入路內(nèi)鏡手術(shù)，截止2013年11月共開展了206例E－NOTES，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 本組206例。男76例，女130例；年齡11～74歲，平均（32.21±14.34）歲。 膽囊結(jié)石123例，膽囊息肉30例，單純性闌尾炎53例。合并有高血壓病病史37例，2型糖尿病病史17例，無(wú)開腹手術(shù)病史，體重均較適當(dāng)，無(wú)明顯肥胖患者，膽囊患者近2周內(nèi)無(wú)明顯發(fā)作，闌尾患者病史48 h以內(nèi)，無(wú)腹膜炎體征，占同期完成常規(guī)腹腔鏡膽囊及闌尾手術(shù)1116例的17.6%，術(shù)前完成常規(guī)檢查，診斷明確，排除其他腹腔合并疾病。

1.2 手術(shù)方法 膽囊切除術(shù)：使用德國(guó)Gimi公司全套腹腔鏡設(shè)備及常規(guī)腹腔鏡器械，麻醉方法、患者體位、術(shù)者與助手站位及CO2氣腹均同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparosccopic cholecystectomy LC）。臍下緣穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）， 于臍下緣做10 mm切口置入10 mm穿刺套管（Trocar），置入腹腔鏡，再于臍左旁做10 mm切口置入10 mm Trocar，為主操作孔，于臍右旁做5 mm切口置入5 mm Trocar，為輔助操作孔，完成膽囊切除。闌尾切除術(shù)：設(shè)備及氣腹完成均同膽囊切除術(shù)，Trocar的置放如下，于臍左緣做10 mm切口置入 10 mm Trocar，置入腹腔鏡，再于臍上旁做10 mm切口置入10 mm Trocar，為主操作孔，于臍下旁做 5 mm切口置入 5 mm Trocar，為輔助操作孔，完成闌尾切除。

1.3 臍部戳孔修整 術(shù)畢去除標(biāo)本后，臍部戳孔常規(guī)消毒擦凈，1%利多卡因戳孔浸潤(rùn)麻醉，皮下3－0可吸收線分層縫合，福愛樂(lè)醫(yī)用膠涂抹皮下，仔細(xì)對(duì)合皮膚后黏合，優(yōu)點(diǎn)是腹壁各層縫合良好，最大限度地防止術(shù)后戳孔疝的發(fā)生，臍部皮膚張力不大，福愛樂(lè)醫(yī)用膠黏合力強(qiáng)大，皮膚表面無(wú)縫線，美容效果良好。

2 結(jié) 果

206例中197例成功完成經(jīng)臍入路三孔法LC（LA），3例膽囊結(jié)石因膽囊三角粘連明顯，中轉(zhuǎn)普通三孔法完成，手術(shù)時(shí)間37～68 min，平均44 min。5例闌尾炎患者因闌尾后位及闌尾結(jié)腸后位中轉(zhuǎn)普通三孔法完成，1例闌尾炎患者因闌尾根部較大結(jié)石嵌頓穿孔較大，殘端需修補(bǔ)中轉(zhuǎn)開腹處理，手術(shù)時(shí)間22～45 min，平均33 min，術(shù)中創(chuàng)面出血較少，術(shù)中未發(fā)生難以控制的出血，術(shù)后未出現(xiàn)膽漏、腸漏等并發(fā)癥。臍部戳口整形對(duì)合良好，術(shù)后臍部戳口疼痛輕微，僅13例患者需鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后2～5 d出院，隨訪4～37個(gè)月，患者整體滿意度較高，臍部戳口均一期愈合，未出現(xiàn)感染、哆裂，除2例瘢痕體質(zhì)患者外，其余患者基本達(dá)到了腹壁無(wú)瘢痕化及美容效果，尤以中青年女性及少兒父母滿意度最佳。

3 討 論

完全經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)利用臍－這一人體天然瘢痕作為手術(shù)入路，術(shù)后切口瘢痕隱蔽，愈合后，瘢痕不易見，達(dá)到無(wú)瘢痕手術(shù)的目的［2］，符合人們的美學(xué)要求，在保證手術(shù)安全的前提下，尤其受到中青年婦女的喜愛。2009年胡三元等［3］報(bào)道了我國(guó)首例臨床NOTES成功，隨即張震波等［4］2009年4月完成了我省首例經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，作者通過(guò)總結(jié)以往的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，充分吸取成功者的手術(shù)要點(diǎn)，因地制宜，利用已有的普通腹腔鏡手術(shù)器械，通過(guò)在臍部做三孔的方法，完成了經(jīng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，并推廣到闌尾切除，至今已成功完成上述兩類手術(shù)197例，效果滿意。

3.1 戳孔的選擇及處理 由于腹腔鏡及操作器械集中在同一部位，幾乎平行入腹，難以形成有效的三角關(guān)系，同時(shí)由于器械對(duì)光源的遮擋，造成術(shù)區(qū)顯露較為困難［5］。針對(duì)這種情況，在戳孔的選擇上，筆者充分利用臍上下或左右的間距，置入戳卡時(shí)，減少戳卡在腹腔內(nèi)的長(zhǎng)度，最大限度的對(duì)普通手術(shù)器械在腹腔內(nèi)形成15～20°的夾角，減少“筷子效應(yīng)”的影響。通過(guò)既往對(duì)腹腔鏡受術(shù)者的調(diào)查，筆者發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)患者戳孔疼痛敏感時(shí)間絕大多數(shù)集中在麻醉清醒后3 h以內(nèi)，所以，在術(shù)畢去除標(biāo)本后，使用1%利多卡因戳孔浸潤(rùn)麻醉，利用利多卡因局部麻醉效果，延緩患者對(duì)疼痛的感覺(jué)，效果良好，197例患者中僅13例患者需額外鎮(zhèn)痛處理。福愛樂(lè)醫(yī)用膠可以黏合碎裂的骨塊，粘合力強(qiáng)大，加之臍部皮膚張力不大，術(shù)后使用超過(guò)臍部周緣5 cm的膠布拉緊皮膚后黏合的皮膚未見哆裂發(fā)生，優(yōu)點(diǎn)是腹分層縫合皮下各層，最大限度地防止術(shù)后戳孔疝的發(fā)生。

3.2 器械的使用 由于普通器械較直無(wú)彎曲，造成視野盲點(diǎn)多，非常不利于操作。而彎分離鉗頭端有一定的彎曲度，視野盲點(diǎn)相對(duì)較少，筆者在實(shí)際操作過(guò)程中，充分發(fā)揮彎分離鉗的作用，將彎分離鉗外露金屬部分用較薄的橡膠覆蓋，用1－0絲線纏繞固定，僅露出頭端約1 cm用于分離、電凝使用，防止副損傷發(fā)生。

3.3 闌尾手術(shù)要點(diǎn) 闌尾手術(shù)的關(guān)鍵在于闌尾系膜血管的處理和闌尾殘端的關(guān)閉，術(shù)中先行于闌尾根部分離解剖出闌尾系膜血管及闌尾，用塑料夾夾閉系膜血管后切斷系膜，距離闌尾根部0.5 cm處使用自制的7－0套扎絲線套扎，緊貼套扎處再用塑料夾夾閉闌尾，切除闌尾后，殘端黏膜再用電凝略加凝固即可［6］，無(wú)須包埋。由于操作平面的關(guān)系，在經(jīng)臍三孔法的實(shí)踐中筆者體會(huì)到殘端包埋縫合的難度極大，完成的可能性極小，筆者依據(jù)既往開腹闌尾殘端7－0絲線雙重結(jié)扎及常規(guī)三孔法同樣的闌尾殘端處理經(jīng)驗(yàn)，該處理方法并未增加闌尾殘端漏及腸粘連的概率。

3.4 膽囊手術(shù)要點(diǎn) 在膽囊切除手術(shù)中，膽囊三角的處理是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵，應(yīng)注意操作器械和腹腔鏡頭的配合，先使用彎分離鉗尖端的電凝功能，打開膽囊管周圍的漿膜，遵循先后三角，再前三角，處理后三角時(shí)，腹腔鏡鏡頭翻轉(zhuǎn)顯露，前三角時(shí)腹腔鏡鏡頭正打，充分利用彎分離鉗的電凝和分離功能，膽囊管盡量裸化，最大限度的顯露三管關(guān)系，塑料夾施夾時(shí)可采用反向施夾，腹腔鏡鏡頭位于前三角上方，防止誤夾肝總管［7］。由于操作平面的關(guān)系，在膽囊動(dòng)脈的處理上，筆者認(rèn)為無(wú)須完全裸化，塑料夾夾閉作用較強(qiáng)，脂肪顆粒的存在不會(huì)影響血管的夾閉，脫落的可能性不大。膽囊壁下壁剝離時(shí)，采用右手器械牽引，左手器械剝離，上壁及膽囊床剝離時(shí)，左手器械牽引，右手器械剝離。

3.5 適應(yīng)證的選擇 無(wú)論對(duì)于膽囊疾病還是闌尾炎患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)臍三孔法腹腔鏡手術(shù)由于其狹小的操作平面限制，對(duì)于患者的選擇尤為關(guān)鍵，所以，在實(shí)際操作中，排除了BMI＞35，身高＞180 cm的患者［8］。 膽囊手術(shù)適應(yīng)證限制為：①單純膽囊結(jié)石，不伴有明顯急性炎癥或急性炎癥發(fā)作后2～3個(gè)月；②膽囊息肉，無(wú)惡變表現(xiàn)；③超聲提示膽囊壁厚度＜0.4 cm，方便夾持；④膽囊無(wú)明顯萎縮，非充滿性膽囊；⑤術(shù)中膽囊三角炎癥水腫、粘連不嚴(yán)重，易于分離［9，10］。 闌尾手術(shù)適應(yīng)證限制為：①闌尾炎發(fā)作時(shí)間較短，無(wú)明顯腹膜炎體征；②術(shù)中見闌尾非后位或結(jié)腸后位，闌尾根部未穿孔。

完全經(jīng)臍三孔法LA（LC），是在熟練掌握普通三孔法腹腔鏡膽囊、闌尾切除術(shù)的基礎(chǔ)上，利用臍部有一定的延展性，使用普通的腹腔鏡手術(shù)器械，通過(guò)在臍部做三孔的方法，完成了經(jīng)腹腔鏡膽囊（闌尾）切除手術(shù)，術(shù)式更加微創(chuàng)，美容效果突出，醫(yī)療費(fèi)用控制合理，符合當(dāng)今微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展方向。但，技術(shù)難度較高，適應(yīng)證限制嚴(yán)格，尤其對(duì)于基層醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，果斷中轉(zhuǎn)常規(guī)三孔法、四孔法或開腹手術(shù)，是最為明智的選擇，微創(chuàng)是手術(shù)的方法，醫(yī)療安全才是手術(shù)最終的目的。

［1］張永光，胡三元，李 峰.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，8（3）：62，64.

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［3］胡三元，張永光，李 峰.我國(guó)首例臨床NOTES手術(shù)成功實(shí)施［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（4）：320.

［4］張震波，蔡立東，楊立安，等.經(jīng)臍入路腹壁無(wú)瘢痕腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（8）：626－627.

［5］張忠濤，郭 偉.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（1）：10－11.

［6］李先貴，孟 鑌，陳祖龍，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥及防治措施［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（4）：387－388.

［7］馬 海，李 楊，胡曉華，等.經(jīng)臍單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.中國(guó)普通外科雜志，2011，20（8）：889－890.

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