鄧 穎 指導(dǎo):鄧爾祿

(青海省中醫(yī)院婦科，西寧，810000)

名老中醫(yī)鄧爾祿治療慢性腎小球腎炎經(jīng)驗(yàn)

鄧 穎 指導(dǎo):鄧爾祿

(青海省中醫(yī)院婦科，西寧，810000)

作者對(duì)鄧爾祿主任醫(yī)師治療慢性腎小球腎炎經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，系統(tǒng)介紹了鄧?yán)现委熉阅I小球腎炎的6種主要方法，指出該病病機(jī)復(fù)雜，臨床辨證分型頗為不易，一定要審病機(jī)，辨證候，分清虛、實(shí)、寒、熱，治法要扶正固本，驅(qū)邪治標(biāo)，標(biāo)本兼治，方可取得良效。

慢性腎小球腎炎；名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；@鄧爾祿

鄧爾祿，男，1943年出生，青海省中醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師，青海省醫(yī)學(xué)首席專(zhuān)家，青海名醫(yī)，全國(guó)第三、第四、第五批名老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。曾擔(dān)任青海省中醫(yī)院內(nèi)科主任、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第三屆、第四屆理事、青海省中醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)委員、全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)腎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。鄧?yán)蠌氖轮形麽t(yī)內(nèi)科診療、教學(xué)和科研工作50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)內(nèi)科及疑難雜病的診治，筆者有幸?guī)煆泥嚴(yán)蠈W(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)就鄧?yán)显\治慢性腎炎方面的獨(dú)到見(jiàn)解和經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎炎[1]，是指由不同病因、不同病理所構(gòu)成的一組原發(fā)性腎小球疾病。臨床特點(diǎn)是起病緩慢，病程長(zhǎng)，癥狀可輕可重，或時(shí)輕時(shí)重。其基本表現(xiàn)是水腫，高血壓，蛋白尿，血尿及不同程度的腎功能減退。中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)“慢性腎炎”的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分屬于“水腫”“腎風(fēng)”“尿血”“腰痛”“眩暈”等范疇[2]。臨床往往可見(jiàn)正虛與邪實(shí)并存，多與正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)[3]，臨床辨證分型頗為不易。

鄧?yán)蠌谋咎摵蜆?biāo)實(shí)兩大方面進(jìn)行分型論治。本虛方面根據(jù)臨床表現(xiàn)、病程長(zhǎng)短等分為肺腎氣虛，脾腎兩虛，氣陰兩虛和肝腎陰虛型。標(biāo)實(shí)方面分為水濕停聚，濕熱壅盛，瘀血阻滯三型。

2 治則治法

2.1 宣肺解表為主 用于慢性腎炎發(fā)作性出現(xiàn)外感風(fēng)邪犯肺或?yàn)轱L(fēng)寒證，或?yàn)轱L(fēng)熱證，使肺失宣降，水道不通，風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，流溢肌膚，而成水腫。治療方法必先用宣肺解表，使水腫消退。偏于風(fēng)寒者，出現(xiàn)惡風(fēng)，咳嗽，肢節(jié)酸楚，眼瞼水腫，甚則四肢及全身水腫，小便不利，量少，舌苔薄白，脈浮緊，方用麻黃湯、小青龍湯化裁；偏于風(fēng)熱者，可見(jiàn)發(fā)熱，面部水腫，咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈浮滑數(shù)，方用越婢加術(shù)湯、麻黃連翹赤小豆湯化裁。水腫嚴(yán)重者合用五皮飲。正如《金匱要略》中說(shuō)：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”若水凌心肺則葶藶大棗瀉肺湯加減。臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)眼瞼水腫明顯，伴有高血壓，則不宜用麻黃，而應(yīng)用紫蘇葉、防風(fēng)祛風(fēng)解表，藥性溫和，效果明顯。

2.2 健脾滲濕利水 主要用于脾虛、氣虛夾濕引起的慢性腎炎水腫《素問(wèn)·至真要大論》：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！笨芍[的原因與脾的關(guān)系很大。脾主運(yùn)化水谷精微，脾氣虛則健運(yùn)、升降功能失常，水濕停留。治以健脾益氣，滲水利濕。方用香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、防已黃芪湯化裁，健脾益氣常用黨參、白術(shù)、黃芪；滲濕利水常用茯苓、薏苡仁、豬苓、滑石、通草。強(qiáng)調(diào)滲濕利水勿過(guò)用燥熱藥，以免傷陰。

2.3 健脾補(bǔ)腎為本 用于慢性腎炎出現(xiàn)脾腎兩虛而致水腫。水液的運(yùn)化，與肺脾腎有關(guān)，但與腎關(guān)系更為密切，以腎為本，以肺為標(biāo)，以脾為制水之臟。《景岳全書(shū)·腫脹》篇指出：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其利在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行?！比羝⒛I氣虛，脾氣虛失于運(yùn)化，則納差腹脹、神疲乏力，水濕停聚；腎氣虛不能蒸水化氣，則水濕停聚發(fā)為水腫；若脾腎陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣失于敷布，肢體失于溫煦，故面色白光白，畏寒肢冷，神疲倦怠；陽(yáng)氣不足，水液不得溫化，健運(yùn)失司，則濕濁內(nèi)阻不得外泄，故現(xiàn)納呆腹脹或便溏肢腫；腎虛腰失所養(yǎng)，則腰脊酸困；腎虛精失所攝，則見(jiàn)蛋白尿、血尿。偏于脾陽(yáng)虛者用實(shí)脾飲化裁，偏于腎陽(yáng)虛者用金匱腎氣丸、真武湯加減。

在組方用藥上，鄧?yán)弦砸鏆饨∑橄?，常用黃芪，太子參，白術(shù)，茯苓，山藥，薏苡仁等，其中黃芪用量常用至30～60 g。益氣善用太子參，而認(rèn)為人參、黨參等藥性較峻烈，用后反易致氣機(jī)壅滯，故少用。慢性腎炎遷延不愈，或妄用溫燥傷陰，或久服激素濕熱內(nèi)蘊(yùn)，損及陰精，出現(xiàn)脾陰虛之證，溫補(bǔ)則有助動(dòng)陰火之弊，滋陰又有助濕礙脾之嫌，故應(yīng)采用補(bǔ)而不燥，滋而不膩之法為佳，用藥多以山藥、茯苓、扁豆、薏苡仁等甘淡之品為主。尤其山藥，被視為補(bǔ)脾陰之要藥，清代張錫純謂：“重用山藥，以滋脾之陰?！辈粌H具有可靠的補(bǔ)氣養(yǎng)陰的功效，能同補(bǔ)脾腎、先后天兼顧，而且微酸兼具有收斂、固澀之功，滋斂并舉，使滋脾生津力量尤佳。

2.4 益氣養(yǎng)陰雙補(bǔ) 用于慢性腎炎病遷日久，素體正氣不足，氣血虛弱或長(zhǎng)期大量服用激素，常見(jiàn)氣陰兩虛證、腎陰虛證。由于正氣不足，邪毒入內(nèi)，蘊(yùn)結(jié)于腎，腎失開(kāi)闔，發(fā)為水腫；腎氣虧虛，精關(guān)不固，形成蛋白尿；陰不潛陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，出現(xiàn)高血壓。臨床表現(xiàn)：面色無(wú)華，少氣乏力，目昏眩暈，口干舌燥，手足心熱，易患感冒，舌質(zhì)偏紅，舌苔少，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)，一派氣陰虧虛之證。治宜益氣養(yǎng)陰雙補(bǔ)法。方用參芪地黃湯、八珍湯、二至丸化裁。

2.5 清化濕熱解毒 慢性腎小球腎炎邪實(shí)的一面，即是濕熱。濕邪有內(nèi)濕、外濕之分，外濕是冒雨涉水，久居濕地，水濕之氣內(nèi)侵；內(nèi)濕是飲食不節(jié)，過(guò)食生冷，脾失健運(yùn)，水濕停聚。濕邪蘊(yùn)久化熱，濕熱互結(jié)使中焦脾胃失其升清降濁之功能，三焦壅滯，氣化功能受阻，水道不通，水腫乃成。臨床多見(jiàn)：大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。濕熱久蘊(yùn)，血熱亢盛，毒邪下迫，侵及于腎，損傷腎絡(luò)，血瘀不行，可見(jiàn)尿血或鏡下血尿。另外濕熱日久，可耗傷陰津，陰虧邪毒里結(jié)，下侵入腎，可見(jiàn)蛋白尿，血尿。由此認(rèn)為濕熱是導(dǎo)致慢性腎炎的關(guān)鍵，所以在治療上重視清熱化濕解毒，或清熱利濕，或清熱燥濕，讓濕熱之邪有所出路，但清熱化濕又不能傷陰。常用藥：茯苓、豬苓、薏苡仁、白花蛇舌草、蒲公英、金銀花、車(chē)前草、益母草等。

2.6 活血化瘀利水，血瘀證亦是腎炎邪實(shí)的一面 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“瘀血不去，其水乃成，”《血證論》指出：“血與水本不相離”“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”“瘀血化水，亦發(fā)水腫”“血積既久，亦能化為痰水?！笨梢?jiàn)水濕于血瘀交互為病，是慢性腎病的致病因素，又是其病理產(chǎn)物，瘀使病情繁雜纏綿難愈。臨證可見(jiàn)：面色黧黑或晦暗，肌膚甲錯(cuò)，胸悶納呆，惡心嘔吐，腰痛固定，小便短赤，灼熱或澀痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下絡(luò)脈瘀紫，脈象細(xì)澀。治療中不能單純用健脾利水，滲濕利水，溫陽(yáng)利水，一定要活血利水，常用藥有益母草，澤蘭，水蛭，當(dāng)歸，丹參，赤芍，雞血藤，桃仁，紅花，茯苓皮，冬瓜皮，車(chē)前草等。

總之慢性腎小球腎炎的形成，肺、脾、腎虛損是致病的基礎(chǔ)，水濕、濕熱、瘀血是致病關(guān)鍵[4-5]。鄧?yán)蠌?qiáng)調(diào)六大法則一定要審病機(jī)，辨證候，分清虛、實(shí)、寒、熱，治療要扶正固本，驅(qū)邪治標(biāo)，標(biāo)本兼治，孰重孰輕，孰先孰后，須認(rèn)清主要病機(jī)，抓住主要矛盾，準(zhǔn)確辨證，選方用藥方能取得較好效果。

3 典型病例

某，女，35歲。2012年3月1日初診。反復(fù)雙下肢水腫3年，曾服“雷公藤多苷片”數(shù)月，后因月經(jīng)紊亂停服。期間尿常規(guī)檢查示尿蛋白(+)——(+++)、潛血(+)——(+++)。平素易感冒。此次感冒3 d，雙下肢水腫加重，遂來(lái)求治。癥見(jiàn)：咳嗽，有痰不易咳出，無(wú)發(fā)熱，時(shí)感乏力、腰酸。查體：咽部充血，雙肺(-),雙下肢輕度水腫，舌淡苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)示蛋白(++)潛血(+++)，紅細(xì)胞1～5/hp。西醫(yī)診斷為慢性腎炎，中醫(yī)診斷為水腫、上感，辨證屬脾腎氣虛，風(fēng)寒犯肺證。治予宣肺解表，兼補(bǔ)肺腎法。處方：金銀花15 g，蘇子10 g，杏仁10 g，桑葉10 g，橘紅10 g，桑白皮15 g，全瓜蔞10 g，蟬衣10 g，丹參10 g，茜草15 g，側(cè)柏葉10 g，炙甘草6 g，山藥15 g，茯苓15 g，三七粉5 g(分吞)。水煎服，每日1劑。

2012年3月15日二診：干咳，無(wú)痰，仍乏力，腰酸。查體：雙下肢輕度水腫，舌淡苔薄黃，脈細(xì)。尿常規(guī)示蛋白(++)潛血(+)，紅細(xì)胞0～1/hp。乃余邪未清，肺氣失宣，繼予前法出入。處方：生黃芪30 g，金銀花20 g，大貝母10 g，橘紅10 g，款冬花10 g，桑葉10 g，桑白皮15 g，山藥15 g，丹參10 g，茜草15 g，側(cè)柏葉10 g，蟬衣10 g，全蝎3 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，三七粉5 g(分吞)。水煎服，每日1劑。

2012年3月29日三診：無(wú)咳嗽、水腫、腰痛，時(shí)感乏力，易出汗。舌淡苔薄白，脈細(xì)。尿常規(guī)示蛋白(+)、潛血(-)。予清補(bǔ)法，處方：淮山藥30 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，生黃芪30 g，炒白術(shù)12 g，防己10 g，丹參10 g，莪術(shù)10 g，蟬衣10 g，全蝎5 g，地龍10 g，川芎10 g，三七粉3 g。水煎服，每日1劑。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)在《傷寒論》中“防己黃芪湯”之益氣利水功效。臨癥雖未見(jiàn)明顯瘀血之象，然“血不利則為水”，活血祛瘀法當(dāng)貫穿腎臟病治療的全過(guò)程，故丹參、川芎、莪術(shù)、地龍、全蝎共用之。

2012年5月3日四診：仍易出汗，余無(wú)明顯不適。舌脈同前。尿常規(guī)(-)。繼予前法出入，處方：淮山藥30 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，生黃芪30 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，丹參10 g，川芎10 g，茯神15 g，砂仁6 g，蟬衣10 g，全蝎3 g，益智仁10 g。水煎服，每日1劑。汗為心之液，故用茯神一味以安心神。

2012年5月17日五診：諸證緩解，無(wú)不適。尿常規(guī)(-)。繼以前法鞏固，處方：太子參15 g，生黃芪30 g，生地黃15 g，淮山藥30 g，茯苓15 g，山茱萸15 g，益智仁10 g，丹參10 g，川芎8 g，蟬衣10 g，地龍10 g，全蝎3 g。水煎服，每日1劑。上方加減間斷服用半年有余，無(wú)感冒，疾病亦未見(jiàn)反復(fù)。

[1]陸再英，鐘南山，謝毅，等.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：508.

[2]劉冬梅.補(bǔ)腎利濕方治療慢性腎炎蛋白尿25例臨床觀(guān)察[J].云南中醫(yī)藥雜志，2009,30(3)：39-40.

[3]史良平，李志萃，王億平.慢性腎小球腎炎的中醫(yī)藥研究進(jìn)展[J].光明中醫(yī)，2010，2(2)：42-43.

[4]王海燕，腎臟病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：703-705.

[5]李林東.滋陰清熱法治療慢性腎小球腎炎的臨床觀(guān)察[J].大家健康,2014,8(1):41.

(2015-02-13收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

第24次全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)術(shù)會(huì)議征文通知

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2015年學(xué)術(shù)年會(huì)——“第24次全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)術(shù)會(huì)議”擬于2015年8月下旬在遼寧省沈陽(yáng)市舉行。會(huì)議將以常見(jiàn)慢性肝病(慢性病毒性肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌、脂肪性肝病、酒精性肝病)的中西醫(yī)結(jié)合防治研究進(jìn)展和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)交流為重點(diǎn)內(nèi)容，并將邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名專(zhuān)家做特邀報(bào)告。參會(huì)代表將獲國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)分10分。

征文要求：

(1)提交500-1000字中英文摘要。摘要須按照“目的、方法、結(jié)果、結(jié)論”格式撰寫(xiě)，用于會(huì)刊印刷(注意結(jié)果中提供重要的數(shù)據(jù)資料)。另提交中文論文全文(用于評(píng)審優(yōu)秀論文)。寫(xiě)明作者姓名，單位名稱(chēng)、電子郵箱、地址及郵編。通過(guò)電子郵件發(fā)送至CARL95@163.com。本次征文不接受紙質(zhì)文稿。

(2)投稿論文文本格式如下：中文標(biāo)題用黑體、小四號(hào)字體，作者姓名及單位用楷體小五，正文宋體五號(hào)，1.5倍行距，英文及數(shù)字用Times New Roman字體。

(3)已在學(xué)術(shù)刊物公開(kāi)發(fā)表過(guò)的論文，不再受理。

(4)征文截稿日期：2015年6月15日。會(huì)議籌備組聯(lián)系人：王曉檸。Tel:021-51322444。

歡迎肝病防治領(lǐng)域的廣大臨床和科研工作者踴躍投稿！

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

2015年3月25日

Famous TCM Doctor Deng Erlu's Clinical Experience for Chronic Glomerular Nephritis

Deng Ying, Instructor: Deng Erlu

(Dept.ofGynecology,TraditionalChineseHospitalofQinghai,Xining810000,China)

In this paper, the author summarized Doctor Deng Erlu's clinical experience for treatment of chronic glomerular, ie. six main methods. Since the disease pathogenesis is complex, clinical syndrome differentiation is not easy, one must be careful to identify pathogenesis, differentiate syndrome, and distinguish between deficiency, excess, cold and heat. Restoring health qi as the primary method, expelling pathogen as secondary method, treating both root cause and symptoms simultaneously can receive good clinical efficacy.

Chronic glomerular nephritis; Famous TCM Doctor clinical experience; @ Deng Erlu

鄧穎，女，青海省中醫(yī)院，45歲，主任醫(yī)師

R256.5

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.020