邱 敏 孫 科 鄒文娟 汪宇宏 陶 勁

(1 重慶市中醫(yī)院腫瘤科，重慶，400021； 2 重慶市中醫(yī)院腦病科，重慶，400021)

曾定倫治療慢性咽炎經(jīng)驗總結

邱 敏1孫 科2鄒文娟1汪宇宏1陶 勁1

(1 重慶市中醫(yī)院腫瘤科，重慶，400021； 2 重慶市中醫(yī)院腦病科，重慶，400021)

文章總結曾定倫老師治療慢性咽喉炎經(jīng)驗。曾老師在治療慢性咽炎時根據(jù)其“陰陽搏結，痰氣交結”的病機，采用散寒清熱，兼顧陰陽的“和解劑”小柴胡湯為主方，“辨病”予以辛涼養(yǎng)陰利咽中配伍開郁達邪，散郁結辛溫之品，并據(jù)其病機，佐以酸甘收斂。并附驗案1例。

慢性咽炎；中醫(yī)治療；名醫(yī)經(jīng)驗； @ 曾定倫

咽喉炎是臨床上十分常見的病癥，其臨床癥狀主要為：咽部不適(異物)感，發(fā)作期頻繁的咳嗽癥狀，多因外感或內(nèi)傷等原因導致肺氣失于宣肅，咽喉氣機不利，或痰濁內(nèi)蘊而作咳。因其常見，臨床有即病即愈者，有反復診治，遷延月余，甚至數(shù)月難愈而成慢性者；慢性咽炎病情纏綿，患者長期咽部癥狀明顯，若遇外感或起居不慎或煙酒刺激則病情加重，咽痛咽癢，如鯁在喉，咯吐不出，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。筆者作為第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗傳承人，有幸跟隨曾定倫主任中醫(yī)師侍診臨癥，在跟師過程中，發(fā)現(xiàn)曾老師對慢性喉炎的診治有其獨到的方法，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下。

1 剖析“喉痹”中醫(yī)病機

慢性咽喉炎屬于中醫(yī)學“喉痹”范疇，喉痹的中醫(yī)病機，曾老師推崇《素問·陰陽別論篇》[1]中：“一陰一陽結謂之喉痹”，何謂“一陰一陽結”歷代中醫(yī)注家有不同見解?！吨貜V補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》[2]云：“一陰謂心主之脈，一陽謂三焦之脈，三焦、心主脈并絡喉，氣熱內(nèi)結，故為喉痹?！币酝醣鶠榇淼闹鲝垼簭谋砝锝j屬看，一陽為少陽膽經(jīng)及三焦經(jīng)，一陰即為足厥陰肝及手厥陰心包經(jīng)；認為喉痹中醫(yī)病機為：厥陰風木(一陰)和少陽相火(一陽)相互搏結，導致咽喉閉塞不通所致?！蹲C治準繩》[3]云：“十二經(jīng)脈皆上循咽喉，盡得以病之，然統(tǒng)其所屬者，乃在君相二火而已。”而王肯堂等則認為：足少陽膽經(jīng)內(nèi)蘊“相火”，一陰則應為內(nèi)蘊“君火”之少陰腎經(jīng)和心經(jīng)。從經(jīng)絡循行看：十二經(jīng)脈均上循或通過其經(jīng)別系于咽喉?！端貑枴り庩枒蟠笳摗穂1]曰“天氣通于肺，地氣通于嗌。太陰脈布胃中，絡于隘，故腹?jié)M而嗌干?！薄端貑枴て娌≌摗穂1]云“肝者中之將也。取決于膽，咽為之使?！闭且蛴趯Α耙魂幰魂枴钡牟煌斫?，歷代中醫(yī)醫(yī)家對“喉痹”的中醫(yī)病機解釋，紛然淆亂，莫衷一是[4]。

而曾老師則認為《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“一陰一陽結謂之喉痹”，不需要糾結于何謂“一陰”，何謂“一陽”，該條文中心意義是說明“喉痹”是一種陰、陽邪氣搏結導致咽喉閉塞不通的具有復雜病機的疾病。根據(jù)其解剖位置，咽喉為中醫(yī)學“七沖門”之“吸門(會厭)”部，位于“飛門、戶門”之后，“賁門、幽門”之前，亦位于人身半表半里之處。少陽手足兩經(jīng)，絡屬膽與三焦。病入少陽，邪客表里之間，以致肝膽氣郁，并可影響三焦氣機，上焦不利，津液失于輸布則見“咽干”、夾風邪內(nèi)擾則見“咽癢”，痰氣交結于則見“咽部異物感，咯痰不利”等癥[5]，故臨床上曾老師多采用外散風寒，內(nèi)清里熱的“和解劑祖方”小柴胡湯加減治療該病。

2 以小柴胡湯為基礎方

小柴胡湯是張仲景《傷寒論》中的少陽病主方，功能專主和解少陽經(jīng)，以解半表半里之邪[6]。方由柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜及大棗七味藥物組成。主治少陽證：胸脅苦悶，寒熱往來，默默不語、不欲飲食，頻頻作嘔，口苦、咽干、目眩[7-8]。方中柴胡性平，味苦，入肝膽二經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草》曰：“主心腑腸胃中氣結，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！逼涔δ芙馍訇柦?jīng)之熱，其氣質(zhì)輕清上升，其苦味最薄，能疏利少陽經(jīng)氣機，使半表半里之邪從外而解。黃芩苦寒，味苦較重，入肺、大腸、小腸、脾臟、膽腑，清火除熱，使半表半里之熱從肺與大腸而徹。故柴胡黃芩合用，苦寒清熱，解半表半里之邪，疏暢少陽氣機，使三焦通利，表里相和，上下相協(xié)。生姜，性溫，味辛，入肺臟、脾臟、胃腑；其功能是溫中止嘔，溫肺化飲。半夏，性溫，味辛，入脾臟、胃腑；其功能是利咽化痰，和胃降逆，消痞止嘔；此二味合用，為仲景“小半夏湯”，辛行開散，和胃降逆止嘔，化痰利咽。此外，姜夏既能佐柴胡、黃芩逐邪之力，又能行甘、棗之泥滯，故降逆止嘔之中，又見泄?jié)M行滯之功。人參、甘草，大棗三者合用，益氣補脾，扶正祛邪，使邪從外而解。曾老師認為仲景于解表劑中用參、甘、棗三味：一意，以保元氣。因病入少陽，陽氣有衰，故以甘補藥物，益中氣，和營衛(wèi)，助正抗邪，使正勝邪卻，在內(nèi)既不留邪，而外邪又不能復入；二意，以防邪入內(nèi)。因少陽為“陰陽之樞”，正虛之時，外邪易入三陰，故遵“見肝之病，當之傳脾”之旨，應以“防”字為先。故用參棗甘草，甘而微溫之品，以補其正，使里氣和，外邪不得入內(nèi)；三意，甘溫之品可抑制柴胡、黃芩之苦寒，以防傷害脾胃運化之氣。

3 辛涼復辛溫法，反對涼遏，主張辛散

對于咽喉疾病的病機，中醫(yī)素有“口腔咽喉諸病皆為火”論，治療多從清熱利咽，化痰止咳為主[9-10]，且歷代本草中具有“清利咽喉”功效的中藥大多為辛涼或寒涼之物，如：射干、馬勃、牛蒡子、薄荷、黃芩、板藍根之屬，曾師在治療咽喉疾病所致咳嗽時，也常采用該類藥物。但曾師認為對于初感外邪，邪犯衛(wèi)表，咽喉不利者，他認為其中醫(yī)病機主要為“痰氣交阻”，治療當辛散表邪，宣暢衛(wèi)氣為主，應避免早用或過用寒涼，阻遏衛(wèi)氣，致衛(wèi)郁更甚，痰凝不化，痰氣交阻，病情纏綿難愈。而對于“咽部異物感、咽癢、咽痛”癥狀明顯者，曾老師認為其病機當宗《素問·舉痛論篇》[3]：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！焙阅郎渲魇找?，寒邪客于人身之肌表、血脈、臟腑，導致血脈、經(jīng)絡拘攣，氣滯血少，故而疼痛發(fā)生。所以曾老師臨床上治療咽喉疼痛患者，在清熱利咽，化痰散結藥物中常加入辛溫散寒，疏透宣散，開郁達邪，通竅止痛之細辛、白芷、羌活等藥物。

而對于外感后表證已罷，而反復“咽干咽痛，咽癢則咳，干咳少痰，咽部異物感”的患者，曾師認為：此病之所以反復發(fā)作、遷延難愈，其主要在于“痰氣交結，寒熱錯雜”之復雜病機。曾師據(jù)其病機立“辛溫復辛涼”法，臨床上采用能外除表寒，內(nèi)徹郁熱的小柴胡湯，加用利咽化痰之射干、馬勃、牛蒡子、薄荷之屬，利咽喉，化痰濁，散結痹，同時依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之理，加入疏透宣散，開郁達邪，通竅止痛之細辛、白芷等藥物[11]，正如張景岳所說[12]：“凡火郁之病，為陽為熱之屬也，其臟應心、小腸、三焦。其主在脈絡，其傷在陰分。凡火所居，其有結聚斂伏者，不宜蔽遏，故當因其勢而解之、散之、升之、揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨止于汗也?！蓖瑫r現(xiàn)代藥理學研究顯示：細辛、白芷、羌活等辛溫藥物內(nèi)含的揮發(fā)油成分具有改善微循環(huán)，抗炎鎮(zhèn)痛作用[13-14]。

4 驗案舉例

某，男，47歲，2013年3月11首診?；颊咦栽V去年10月不慎受涼后出現(xiàn)外感，當時惡寒，全身酸痛，頭痛頭暈，鼻塞咽癢，自服治療感冒西藥及抗生素癥狀緩解，因應酬飲酒后晚歸，再次感寒，出現(xiàn)發(fā)熱喜飲，頭痛咽痛，咳嗽，遂入當?shù)蒯t(yī)院輸液治療，診斷為上呼吸道感染，輸液治療1周體溫正常，頭痛緩解，唯咽癢咽痛癥狀無明顯好轉，主管醫(yī)師予清咽滴丸、金嗓子含片、西瓜霜含片等藥物，含服后當時咽干咽癢癥狀好轉，停服后癥狀仍明顯。出院后患者咽部異物感明顯，咽癢咽干，咳嗽陣作，稍遇冷風或飲冷則加重，極易感冒，反復就診于中、西醫(yī)，未能改善。本次因遇冷后上證加重3 d來診。刻下癥見：咽癢咽痛咽干，咳嗽陣作，自覺咽中有痰，咯之不出，吞之不下，干咳少痰，伴見輕度頭痛，無惡寒發(fā)熱，舌淡紅，苔薄黃稍膩，脈弦偏細。查體：患者咽后壁充血，濾泡增生明顯，上覆蓋淡黃色分泌物，扁桃充血，未見明顯腫脹。

中醫(yī)辨證：外感風寒化熱，痰熱內(nèi)生，痰氣交阻于咽喉。治法：辛散表寒，內(nèi)徹里熱，化痰理氣，散結利咽。方藥：銀翹小柴胡湯和馬勃散加減：金銀花20 g，連翹20 g，柴胡15 g，黃芩12 g，法半夏15 g，枳殼12 g，細辛6 g，白芷10 g，僵蠶15 g，板藍根20 g，馬勃20 g，射干15 g，木蝴蝶20 g，桔梗12 g，威靈仙12 g，烏梅10 g。共6劑，水煎服，1劑/d，分3次溫服。

按：該患者首因飲食起居不慎，兩感于寒，風寒外束，首傷肺衛(wèi)之氣，衛(wèi)郁則營澀，故見惡寒，全身酸痛；風邪上受，頭為清陽居所，風襲陽位，寒主收引，故見頭暈頭痛；咽喉為肺之門戶，清濁氣出入之所，肺衛(wèi)不利，則咽喉氣機不暢，風勝則癢，寒勝則痛，故見咽痛咽癢，本當表散風寒，奈何前醫(yī)予養(yǎng)陰寒涼之物反復含服，導致冰遏氣機，衛(wèi)氣郁結于咽喉，肺之宣肅功能亦受影響，咽喉失于衛(wèi)陽溫煦，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，傷津耗液，凝液為痰，津不上承，失于濡潤，故見反復咽干咽癢；衛(wèi)郁不得宣暢，痰氣交阻咽喉而成宿根，若遇外感、冷飲則氣郁更盛，痰濁更生，則病情遷延，反復發(fā)作。故老師針對該病病位、病機，以外散表寒，內(nèi)清里熱之小柴胡湯為主方，清利樞機，和解少陽之氣，加用清輕宣散，解毒利咽之金銀花、連翹，更合以辛溫通利，散寒通竅止痛之細辛、白芷；慮其病勢遷延日久，反復作咳，易耗散肺氣，且咽壁見較多分泌物滲出，曾老師在宣肺利咽之馬勃、射干之物基礎上加上用收斂肺氣，利咽生津之烏梅，一宣一收，一散一斂，如陰陽相合，曾師深悉黃帝、岐伯之道。

患者2013年3月20二診，訴服藥后頭痛消失，咽癢咽痛咽干，咽中有痰癥狀明顯好轉，咳嗽亦明顯減輕，全身得久違之輕松，現(xiàn)癥為：咽部異物感，仍覺咽中有痰，咯吐不暢，晨起明顯，咽干口干，時覺咽癢，舌紅嫩，苔薄黃稍膩，脈弦細。

按：患者服藥后涼遏之表寒得散，咽喉氣機的暢，而耗散之氣津未復，內(nèi)蘊之痰熱未清，繼續(xù)予益氣固表，養(yǎng)陰利咽，化痰散結為治。

中醫(yī)辨證：氣陰虧虛，痰氣交阻。治法：益氣固表，養(yǎng)陰利咽，化痰散結。方藥：銀翹小柴胡湯和玉屏風散加減：金銀花20 g，連翹20 g，柴胡15 g，黃芩12 g，枳殼12 g，法半夏15 g，黃芪20 g，白術30 g，防風15 g，玄參20 g，白芷10 g，僵蠶15 g，馬勃20 g，射干15 g，木蝴蝶20 g，桔梗12 g，浙貝母20 g，烏梅10 g，甘草6 g。共6劑，水煎服，1劑/d，分3次溫服。

2013年3月29日三診，患者訴服藥后咽癢咽干，咯痰不利癥狀明顯好轉，咽部不適，陣發(fā)咳嗽癥狀基本消失，舌淡紅，苔薄稍膩，脈弦細。

中醫(yī)辨證：痰結散而內(nèi)熱徹，諸癥緩解，當予健運脾肺，調(diào)暢氣機，以固實衛(wèi)氣，杜生痰之源而收功。治法：益氣固表，補益脾肺，化痰理氣。方藥：柴胡六君湯和玉屏風散加減：柴胡15 g，黃芩12 g，枳殼12 g，法半夏15 g，連翹20 g，陳皮12 g，南沙參30 g，白術30 g，茯苓20 g，防風15 g，黃芪20 g，浙貝母20 g，射干15 g，僵蠶20 g，桔梗12 g，甘草10 g。共12劑，水煎服，1劑/d，分3次溫服。

綜上所述，曾定倫老中醫(yī)在治療慢性咽炎時根據(jù)其“陰陽搏結，痰氣交結，寒涼錯雜”的病機，采用散寒清熱，兼顧陰陽的“和解劑”小柴胡湯為主方，“辨病”加入清利咽喉的中藥，并配伍開郁達邪，散郁結辛溫之品，并據(jù)其病機，辛散達邪中佐以酸甘收斂，據(jù)理立法，依法統(tǒng)方，理法方藥，契合病機，故臨床應用療效明顯。

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(2014-08-27收稿 責任編輯：徐穎)

Professor Zeng Dinlun's Experience in Treating Chronic Pharyngolaryngitis

Qiu Min, Sun Ke, Wang Yuhong, Tao Jing

(ChongqingMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing400021,China)

This paper summarized professor Zeng's experience in treating chronic pharyngolaryngitis. For the treatment of chronic pharyngitis, according to its "yin and yang stroke knot, phlegm and gas knot", Professor Zeng applied "reconciliation agent" Xiaochaihu Decoction as the main prescription. Disease differentiation brought in pungent and cool-natured drugs which could nourish yin and benefit throat combined with drugs that soothe stasis and warm body, as well as sour and sweet drugs to converge. A case study was also provided.

Chronic pharyngolaryngitis; Chinese medicine； Famous doctor's experience； Zeng Dinglun

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)傳承工作室建設項目(編號：20130047)

邱敏(1978.8—)，男，碩士學歷，在讀博士研究生，籍貫：重慶市江津縣，重慶市中醫(yī)院副主任中醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)曾定倫名醫(yī)工作室負責人，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗傳承人，研究方向：中西醫(yī)結合腫瘤，E-mail：13983922797@163.com，通信地址：重慶市江北區(qū)盤溪七支路6號，郵編：400021

汪宇宏(1979.10—),男,學士學歷，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結合治療腫瘤，E-mail：13436143789@163.com

R245

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.019