田麗萍，董 燕，寧文文，方玉婷

護理質量評價體系是由一系列評價組織、評價內容、評價標準和指標、評價方法等構成，行使護理質量管理的職能，確保護理質量的持續(xù)改進［1］。隨著責任制整體護理工作深入開展，護理工作內涵更加豐富、外延更加廣闊。傳統(tǒng)護理質量評價體系不能真正體現(xiàn)以“患者為中心”的現(xiàn)代護理質量管理原則，制約了責任制整體護理工作深入開展，需要進一步改進。現(xiàn)將2014年筆者所在醫(yī)院對傳統(tǒng)護理質量評價體系改進實踐報告如下。

1 傳統(tǒng)護理質量評價體系的主要問題

1．1 評價組織力量薄弱，科學評價分析能力不足 護理部成員及各科室護士長是醫(yī)院護理質量評價組織的主要成員，雖具有一定的管理能力及精湛的業(yè)務技術，但大多數(shù)未經過系統(tǒng)的管理科學培訓，評價實踐以對照標準、經驗性評價為主，運用先進管理理論及科學方法進行評價、統(tǒng)計、分析能力需要提高。

1．2 評價內容重點不突出，對患者接受護理服務的感受及愈后評價不足 傳統(tǒng)護理質量評價主要對病區(qū)管理、護理文書、消毒隔離、基礎護理、特一級護理、整體護理等內容進行評價，存在有評價項目多、重點不突出，不同評價項目內涵重復等問題，且評價的重點是護士落實工作制度、標準的質量問題，對患者接受護理服務的感受及護理效果評價不足，與現(xiàn)代護理所倡導的以“患者為中心”的服務原則和質量管理原則相違背。

1．3 評價標準、指標陳舊，對護理工作指導性不強 傳統(tǒng)護理質量評價標準及指標已沿用多年，部分標準、指標滯后；強調達標率、合格率，與質量管理零缺陷理念不相符；?？谱o理質量及特殊護理單元質量評價標準缺失，與護理學科的快速發(fā)展不相適應，不能有效評價日趨復雜的護理活動，嚴重制約了護理工作整體質量提高。

1．4 評價方式以護理管理者評價為主，評價結果客觀、公正性不足 傳統(tǒng)護理質量評價根據(jù)檢查項目，將全院護士長分為若干個質量檢查小組，每月對全院護理質量進行分組分項檢查，此種自上而下家長式自我評價方式，很難保證評價結果的客觀和公正，國內大多數(shù)護理質量檢查結果不能客觀反映整體護理實際效果，患者不能真正受益［2］。

2 護理質量評價體系改進措施

2．1 加強評價組織建設，使評價人員由經驗型向科學型轉變 該院對護理質量評價小組成員進行精減、優(yōu)化，進一步明確組織及個人職責，并對護理管理人員定期開展護理管理知識培訓，使護理管理人員具備了熟練運用Donabedian質量三維理論、根本原因分析、失效模式分析、常用統(tǒng)計工具等先進方法和快速評價、分析護理質量的能力，提高了醫(yī)院護理質量評價效果。

2．2 修訂評價內容，使評價重點由護士工作向患者感知延伸 為切實體現(xiàn)以患者為中心的質量管理原則，筆者所在醫(yī)院將基礎護理、整體護理、特一級護理三項評價項目進行整合，實施了個體化的責任制整體護理質量評價：即護理質量評價小組每月從每個臨床科室抽取3名病情相對較重、住院時間相對較長的患者，采取以查看患者、訪談患者或陪護為主，查看記錄、訪談護士為輔的形式，對每名患者所接受的基礎護理、?？谱o理、安全護理、健康教育等服務進行綜合評價，全面了解各項護理措施的實施效果及對患者身心及結局的影響?？朔艘酝纸M分項質控中所存在的質控組各查各的，將環(huán)環(huán)相扣的護理工作進行分割，不利于對科室質量問題進行系統(tǒng)分析、改進的局面。同時也減少了短期內不同質量檢查組對科室“輪番轟炸”，避免了護士對檢查過的項目松口氣，對未檢查項目精心準備的應付檢查現(xiàn)象。切實引導護士以患者為中心、全過程、全時段滿足患者生理、心理需求，注重護理效果，推動了責任制整體護理工作深入開展。

2．3 完善評價標準指標，使評價結構由單維向多維發(fā)展

2．3．1 更新評價標準 標準建立并非永欠使用，它受價值、科技、政策、機構改革的影響［3］，護理質量評價內容應適應社會發(fā)展趨勢，定位在是否滿足患者的健康需求上。筆者所在醫(yī)院以護理工作相關的規(guī)范、制度為依據(jù)，將護士工作標準與患者感受結合，及時修訂護理質量評價標準，確保其科學合理。如夏季佩戴腕帶會造成部分患者皮膚過敏或引發(fā)不適，此種情況下以患者是否佩戴腕帶作為護理質量評價標準并不合適，又如部分管理者將“銳器盒開口過大”作為一項質量缺陷，但翻閱相關規(guī)章制度并未查找到對銳器盒開口大小的具體要求，因此以此作為評價標準會導致護士刻意控制銳器盒開口大小，投放較大的銳器時存在有銳器傷的危險，該標準不宜使用予以刪除。

2．3．2 建立輔助護理單元評價標準 筆者所在醫(yī)院根據(jù)供應室、介入室、門診部、急診科、血液透析室等特殊護理單元其自身護理工作特點，參考國家相關規(guī)章制度要求，制訂了各個特殊護理單元質量評價標準，并以此為依據(jù)每月對各個特殊護理單元開展質量評價活動，將特殊護理單元納入院級護理質量評價范圍，促進了醫(yī)院護理工作質量整體提升。

2．3．3 提高運用指標進行質量控制的意識與能力 護理質量評價逐漸由標準過渡到使用指標［4］，運用護理敏感性質量指標對臨床護理服務質量進行管理控制，是新形勢下護理質量評價發(fā)展趨勢。美國護士協(xié)會（ANA）將護理敏感性質量指標定義為：評估護理服務的過程和結局，定量評價和監(jiān)測影響患者結局的護理管理、護理實踐等各項功能的質量，指導護士照顧患者感知及組織促進的監(jiān)測評價標準。護理敏感性質量指標旨在對護理工作所能影響的最重要的患者結局進行評價［5］。傳統(tǒng)的護理質量指標（如基礎護理合格率、護理文書書寫合格率、急救物品完好率等）不能反映患者最敏感的護理改善項目，不適應護理發(fā)展和實踐需要。從大量煩瑣復雜的護理工作質量標準中篩選出最能體現(xiàn)護理工作本質的內容，形成護理敏感質量指標，已成為當前護理質量管理研究的熱點。受傳統(tǒng)跟從式管理思維及醫(yī)院實際情況影響，目前多數(shù)醫(yī)院仍在沿用傳統(tǒng)的護理質量指標。筆者所在醫(yī)院在延用傳統(tǒng)質量指標時不再強調合格率、達標率概念，而是著重分析每階段比上階段發(fā)生率降低的百分比，不斷強化護士質量零缺陷及質量持續(xù)改進意識。同時通過不斷健全護理不良事件報告體系，初步具備了對涉及患者安全的敏感指標（如壓瘡發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、非計劃拔管率等）開展常態(tài)化監(jiān)測的條件，為下一步開展護理敏感質量指標監(jiān)測打下了堅實的基礎。

2．4 評價方式 由護理管理者自我評價向患者評價擴展。護理質量管理的最終目的是滿足患者的需要，美國護理質量評價指標中，患者滿意度占評分總分值的1／3，患者對護理質量的評價才是最客觀、最公正的［6］。該院在開展護理質量自我評價基礎上，高度重視患者對護理質量的評價。以往護理部以發(fā)放調查問卷和面訪相結合的方式對住院患者開展?jié)M意度調查，由于絕大多數(shù)患者和家屬不會在住院期間對給自己提供服務的護理單元和護士表達不滿，因此調查結果顯示患者滿意度持續(xù)高達99%～100%，而同期醫(yī)院外聯(lián)辦對出院患者開展的電話訪問式調查中，患者反映的涉及護理工作的問題卻相對較多。對此護理部采取修訂調查問卷；加強與患者溝通，提高患者對調查人員信任度；被調查科室人員回避等措施提高住院患者滿意度調查的真實性，同時護理部與外聯(lián)辦建立協(xié)作機制，對出院患者所提意見與建議進行及時整理、分析、改進、反饋。在院患者滿意度調查與出院患者滿意度調查相結合，提高了滿意度調查結果的真實性，有效促進了護理質量持續(xù)改進。

［1］潘紹山，孫方敏，黃始振．現(xiàn)代護理管理學［M］．北京：科學技術文獻出版社，2004：213－225．

［2］劉 巖．整體護理質量管理及評價標準存在的問題及改善措施［J］．護士進修雜志，2001，16（3）：185－186．

［3］徐 麗．護理質量評價標準存在問題及對策［J］．護理學雜志，2001，16（9）：556－557．

［4］于秀榮，葉文琴．臨床護理質量評價體系的現(xiàn)狀與思考［J］．中華護理雜志，2005，40（9）：697－698．

［5］崔金銳，陳 英．護理敏感性質量指標研究進展［J］．護理學雜志，2014，29（12）：88－90．

［6］陳念娟，李武平，孫 艷，等．注重護理人員服務質量調查的導向作用［J］．中華護理雜志，2001，36（9）：691．

［2015－05－22 收稿，2015－06－20 修回］ ［本文編輯：張鴻瑫］