田麗萍，董 燕，寧文文，方玉婷

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系是由一系列評(píng)價(jià)組織、評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)、評(píng)價(jià)方法等構(gòu)成，行使護(hù)理質(zhì)量管理的職能，確保護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［1］。隨著責(zé)任制整體護(hù)理工作深入開(kāi)展，護(hù)理工作內(nèi)涵更加豐富、外延更加廣闊。傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系不能真正體現(xiàn)以“患者為中心”的現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量管理原則，制約了責(zé)任制整體護(hù)理工作深入開(kāi)展，需要進(jìn)一步改進(jìn)?，F(xiàn)將2014年筆者所在醫(yī)院對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系改進(jìn)實(shí)踐報(bào)告如下。

1 傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的主要問(wèn)題

1．1 評(píng)價(jià)組織力量薄弱，科學(xué)評(píng)價(jià)分析能力不足 護(hù)理部成員及各科室護(hù)士長(zhǎng)是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)組織的主要成員，雖具有一定的管理能力及精湛的業(yè)務(wù)技術(shù)，但大多數(shù)未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的管理科學(xué)培訓(xùn)，評(píng)價(jià)實(shí)踐以對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)驗(yàn)性評(píng)價(jià)為主，運(yùn)用先進(jìn)管理理論及科學(xué)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)、分析能力需要提高。

1．2 評(píng)價(jià)內(nèi)容重點(diǎn)不突出，對(duì)患者接受護(hù)理服務(wù)的感受及愈后評(píng)價(jià)不足 傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)主要對(duì)病區(qū)管理、護(hù)理文書、消毒隔離、基礎(chǔ)護(hù)理、特一級(jí)護(hù)理、整體護(hù)理等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，存在有評(píng)價(jià)項(xiàng)目多、重點(diǎn)不突出，不同評(píng)價(jià)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵重復(fù)等問(wèn)題，且評(píng)價(jià)的重點(diǎn)是護(hù)士落實(shí)工作制度、標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量問(wèn)題，對(duì)患者接受護(hù)理服務(wù)的感受及護(hù)理效果評(píng)價(jià)不足，與現(xiàn)代護(hù)理所倡導(dǎo)的以“患者為中心”的服務(wù)原則和質(zhì)量管理原則相違背。

1．3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)陳舊，對(duì)護(hù)理工作指導(dǎo)性不強(qiáng) 傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)已沿用多年，部分標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)滯后；強(qiáng)調(diào)達(dá)標(biāo)率、合格率，與質(zhì)量管理零缺陷理念不相符；?？谱o(hù)理質(zhì)量及特殊護(hù)理單元質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺失，與護(hù)理學(xué)科的快速發(fā)展不相適應(yīng)，不能有效評(píng)價(jià)日趨復(fù)雜的護(hù)理活動(dòng)，嚴(yán)重制約了護(hù)理工作整體質(zhì)量提高。

1．4 評(píng)價(jià)方式以護(hù)理管理者評(píng)價(jià)為主，評(píng)價(jià)結(jié)果客觀、公正性不足 傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)檢查項(xiàng)目，將全院護(hù)士長(zhǎng)分為若干個(gè)質(zhì)量檢查小組，每月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行分組分項(xiàng)檢查，此種自上而下家長(zhǎng)式自我評(píng)價(jià)方式，很難保證評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀和公正，國(guó)內(nèi)大多數(shù)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果不能客觀反映整體護(hù)理實(shí)際效果，患者不能真正受益［2］。

2 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系改進(jìn)措施

2．1 加強(qiáng)評(píng)價(jià)組織建設(shè)，使評(píng)價(jià)人員由經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型轉(zhuǎn)變 該院對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)小組成員進(jìn)行精減、優(yōu)化，進(jìn)一步明確組織及個(gè)人職責(zé)，并對(duì)護(hù)理管理人員定期開(kāi)展護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)，使護(hù)理管理人員具備了熟練運(yùn)用Donabedian質(zhì)量三維理論、根本原因分析、失效模式分析、常用統(tǒng)計(jì)工具等先進(jìn)方法和快速評(píng)價(jià)、分析護(hù)理質(zhì)量的能力，提高了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)效果。

2．2 修訂評(píng)價(jià)內(nèi)容，使評(píng)價(jià)重點(diǎn)由護(hù)士工作向患者感知延伸 為切實(shí)體現(xiàn)以患者為中心的質(zhì)量管理原則，筆者所在醫(yī)院將基礎(chǔ)護(hù)理、整體護(hù)理、特一級(jí)護(hù)理三項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行整合，實(shí)施了個(gè)體化的責(zé)任制整體護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)：即護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)小組每月從每個(gè)臨床科室抽取3名病情相對(duì)較重、住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的患者，采取以查看患者、訪談患者或陪護(hù)為主，查看記錄、訪談護(hù)士為輔的形式，對(duì)每名患者所接受的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、安全護(hù)理、健康教育等服務(wù)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，全面了解各項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施效果及對(duì)患者身心及結(jié)局的影響。克服了以往分組分項(xiàng)質(zhì)控中所存在的質(zhì)控組各查各的，將環(huán)環(huán)相扣的護(hù)理工作進(jìn)行分割，不利于對(duì)科室質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)分析、改進(jìn)的局面。同時(shí)也減少了短期內(nèi)不同質(zhì)量檢查組對(duì)科室“輪番轟炸”，避免了護(hù)士對(duì)檢查過(guò)的項(xiàng)目松口氣，對(duì)未檢查項(xiàng)目精心準(zhǔn)備的應(yīng)付檢查現(xiàn)象。切實(shí)引導(dǎo)護(hù)士以患者為中心、全過(guò)程、全時(shí)段滿足患者生理、心理需求，注重護(hù)理效果，推動(dòng)了責(zé)任制整體護(hù)理工作深入開(kāi)展。

2．3 完善評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，使評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)由單維向多維發(fā)展

2．3．1 更新評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)建立并非永欠使用，它受價(jià)值、科技、政策、機(jī)構(gòu)改革的影響［3］，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容應(yīng)適應(yīng)社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)，定位在是否滿足患者的健康需求上。筆者所在醫(yī)院以護(hù)理工作相關(guān)的規(guī)范、制度為依據(jù)，將護(hù)士工作標(biāo)準(zhǔn)與患者感受結(jié)合，及時(shí)修訂護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，確保其科學(xué)合理。如夏季佩戴腕帶會(huì)造成部分患者皮膚過(guò)敏或引發(fā)不適，此種情況下以患者是否佩戴腕帶作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并不合適，又如部分管理者將“銳器盒開(kāi)口過(guò)大”作為一項(xiàng)質(zhì)量缺陷，但翻閱相關(guān)規(guī)章制度并未查找到對(duì)銳器盒開(kāi)口大小的具體要求，因此以此作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致護(hù)士刻意控制銳器盒開(kāi)口大小，投放較大的銳器時(shí)存在有銳器傷的危險(xiǎn)，該標(biāo)準(zhǔn)不宜使用予以刪除。

2．3．2 建立輔助護(hù)理單元評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 筆者所在醫(yī)院根據(jù)供應(yīng)室、介入室、門診部、急診科、血液透析室等特殊護(hù)理單元其自身護(hù)理工作特點(diǎn)，參考國(guó)家相關(guān)規(guī)章制度要求，制訂了各個(gè)特殊護(hù)理單元質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并以此為依據(jù)每月對(duì)各個(gè)特殊護(hù)理單元開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，將特殊護(hù)理單元納入院級(jí)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)范圍，促進(jìn)了醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量整體提升。

2．3．3 提高運(yùn)用指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量控制的意識(shí)與能力 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)逐漸由標(biāo)準(zhǔn)過(guò)渡到使用指標(biāo)［4］，運(yùn)用護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行管理控制，是新形勢(shì)下護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)發(fā)展趨勢(shì)。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA）將護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)定義為：評(píng)估護(hù)理服務(wù)的過(guò)程和結(jié)局，定量評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)影響患者結(jié)局的護(hù)理管理、護(hù)理實(shí)踐等各項(xiàng)功能的質(zhì)量，指導(dǎo)護(hù)士照顧患者感知及組織促進(jìn)的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)旨在對(duì)護(hù)理工作所能影響的最重要的患者結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià)［5］。傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（如基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理文書書寫合格率、急救物品完好率等）不能反映患者最敏感的護(hù)理改善項(xiàng)目，不適應(yīng)護(hù)理發(fā)展和實(shí)踐需要。從大量煩瑣復(fù)雜的護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中篩選出最能體現(xiàn)護(hù)理工作本質(zhì)的內(nèi)容，形成護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，已成為當(dāng)前護(hù)理質(zhì)量管理研究的熱點(diǎn)。受傳統(tǒng)跟從式管理思維及醫(yī)院實(shí)際情況影響，目前多數(shù)醫(yī)院仍在沿用傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。筆者所在醫(yī)院在延用傳統(tǒng)質(zhì)量指標(biāo)時(shí)不再?gòu)?qiáng)調(diào)合格率、達(dá)標(biāo)率概念，而是著重分析每階段比上階段發(fā)生率降低的百分比，不斷強(qiáng)化護(hù)士質(zhì)量零缺陷及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)意識(shí)。同時(shí)通過(guò)不斷健全護(hù)理不良事件報(bào)告體系，初步具備了對(duì)涉及患者安全的敏感指標(biāo)（如壓瘡發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、非計(jì)劃拔管率等）開(kāi)展常態(tài)化監(jiān)測(cè)的條件，為下一步開(kāi)展護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2．4 評(píng)價(jià)方式 由護(hù)理管理者自我評(píng)價(jià)向患者評(píng)價(jià)擴(kuò)展。護(hù)理質(zhì)量管理的最終目的是滿足患者的需要，美國(guó)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中，患者滿意度占評(píng)分總分值的1／3，患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)才是最客觀、最公正的［6］。該院在開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量自我評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，高度重視患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)。以往護(hù)理部以發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷和面訪相結(jié)合的方式對(duì)住院患者開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查，由于絕大多數(shù)患者和家屬不會(huì)在住院期間對(duì)給自己提供服務(wù)的護(hù)理單元和護(hù)士表達(dá)不滿，因此調(diào)查結(jié)果顯示患者滿意度持續(xù)高達(dá)99%～100%，而同期醫(yī)院外聯(lián)辦對(duì)出院患者開(kāi)展的電話訪問(wèn)式調(diào)查中，患者反映的涉及護(hù)理工作的問(wèn)題卻相對(duì)較多。對(duì)此護(hù)理部采取修訂調(diào)查問(wèn)卷；加強(qiáng)與患者溝通，提高患者對(duì)調(diào)查人員信任度；被調(diào)查科室人員回避等措施提高住院患者滿意度調(diào)查的真實(shí)性，同時(shí)護(hù)理部與外聯(lián)辦建立協(xié)作機(jī)制，對(duì)出院患者所提意見(jiàn)與建議進(jìn)行及時(shí)整理、分析、改進(jìn)、反饋。在院患者滿意度調(diào)查與出院患者滿意度調(diào)查相結(jié)合，提高了滿意度調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性，有效促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

［1］潘紹山，孫方敏，黃始振．現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)［M］．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：213－225．

［2］劉 巖．整體護(hù)理質(zhì)量管理及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在的問(wèn)題及改善措施［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16（3）：185－186．

［3］徐 麗．護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在問(wèn)題及對(duì)策［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2001，16（9）：556－557．

［4］于秀榮，葉文琴．臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的現(xiàn)狀與思考［J］．中華護(hù)理雜志，2005，40（9）：697－698．

［5］崔金銳，陳 英．護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)研究進(jìn)展［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（12）：88－90．

［6］陳念娟，李武平，孫 艷，等．注重護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量調(diào)查的導(dǎo)向作用［J］．中華護(hù)理雜志，2001，36（9）：691．

［2015－05－22 收稿，2015－06－20 修回］ ［本文編輯：張鴻瑫］