余黎明，魚 敏

軍隊(duì)醫(yī)院作為國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障體系的重要組成部分，近年來(lái)在抗震救災(zāi)、國(guó)際維和、抗擊非典、奧運(yùn)安保等多樣化任務(wù)中發(fā)揮了越來(lái)越大的作用。軍隊(duì)醫(yī)院近年數(shù)量有所減少，但學(xué)科、技術(shù)、人才、規(guī)模、效益等有了明顯的增強(qiáng)。對(duì)于編制床位多少不一、學(xué)科水平高低不同的軍隊(duì)醫(yī)院，如何通過(guò)一個(gè)具有較好操作性、可比性的考評(píng)體系，將醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的層次區(qū)分出來(lái)，一直以來(lái)是醫(yī)院管理部門的難點(diǎn)。本研究以新形勢(shì)下軍隊(duì)醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展為牽引，以提高軍隊(duì)醫(yī)院管理水平為目標(biāo)，以軍隊(duì)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)主要指標(biāo)考評(píng)體系構(gòu)建和應(yīng)用為主要內(nèi)容，以期為全軍醫(yī)院和各級(jí)衛(wèi)生管理部門加強(qiáng)管理、規(guī)范運(yùn)營(yíng)、提高技術(shù)、改進(jìn)服務(wù)、強(qiáng)化學(xué)科、推動(dòng)創(chuàng)新提供基本參考和依據(jù)。

1 方 法

1.1 研究對(duì)象 本研究以軍隊(duì)醫(yī)院為主要研究對(duì)象，主要涉及戰(zhàn)區(qū)所屬的16所醫(yī)院，包括1所總醫(yī)院，15所中心醫(yī)院，編制床位從100～750張不等，在全軍和武警部隊(duì)所屬的三級(jí)以上綜合性醫(yī)院中，具有很強(qiáng)的代表性。

1.2 主要研究?jī)?nèi)容 本研究從現(xiàn)代醫(yī)院管理理念出發(fā)，在分析新形勢(shì)下軍隊(duì)醫(yī)院發(fā)展要求和目標(biāo)的基礎(chǔ)上，通過(guò)專家咨詢等多種方式，對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)主要指標(biāo)考評(píng)體系進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)、全面的構(gòu)建并進(jìn)行應(yīng)用檢驗(yàn)。

1.3 研究方法

1.3.1 文獻(xiàn)查閱法 利用萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)以及相關(guān)專業(yè)期刊等，收集關(guān)于軍地醫(yī)院內(nèi)涵考評(píng)的指標(biāo)及其遴選方法、遴選指標(biāo)原則、數(shù)據(jù)調(diào)查處理方法等，通過(guò)比較分析，研究歸納總結(jié)，在此基礎(chǔ)上得出軍隊(duì)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量考評(píng)備選指標(biāo)。同時(shí)收集國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相關(guān)醫(yī)院評(píng)價(jià)的研究成果。

1.3.2 Delphi法 從軍區(qū)醫(yī)院和各級(jí)衛(wèi)生行政部門中遴選對(duì)醫(yī)院管理比較有經(jīng)驗(yàn)的領(lǐng)導(dǎo)和部分臨床專家，組成專家評(píng)估小組，采用兩輪Delphi方法對(duì)遴選的軍隊(duì)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量考評(píng)備選指標(biāo)進(jìn)行篩選。依靠專家的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，就軍隊(duì)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)考評(píng)體系應(yīng)采取的模式、評(píng)價(jià)方法、指標(biāo)選取、權(quán)重設(shè)置等向相關(guān)專家咨詢。

1.3.3 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法 根據(jù)軍隊(duì)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)考評(píng)體系，組織專家對(duì)濟(jì)南軍區(qū)所屬醫(yī)院進(jìn)行考評(píng)，將理論研究成果實(shí)際運(yùn)用到軍區(qū)醫(yī)院管理工作中，驗(yàn)證考評(píng)體系合理性，根據(jù)考評(píng)情況、扣分項(xiàng)目以及醫(yī)院特點(diǎn)，檢驗(yàn)并修正研究成果。

1.3.4 技術(shù)路線 論文研究技術(shù)路線：確定研究目標(biāo)→文獻(xiàn)檢索→收集指標(biāo)→建立指標(biāo)庫(kù)→第一輪Delphi法→精選指標(biāo)→第二輪Delphi法→確定指標(biāo)框架→現(xiàn)地驗(yàn)證。

2 體系構(gòu)建

2.1 構(gòu)建原則

2.1.1 一定的代表性 由于反映軍隊(duì)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的指標(biāo)較多，但要建立一套科學(xué)、操作性強(qiáng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，不可能也不能將所有指標(biāo)都納入進(jìn)來(lái)，必須選擇一些能夠綜合反映醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)水平的、具有較好代表性的指標(biāo)。

2.1.2 較好的可操作性 在進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，往往要收集大量的數(shù)據(jù)資料，一些指標(biāo)雖然具有很好的代表性，但是數(shù)據(jù)的收集過(guò)程卻非常煩瑣，數(shù)據(jù)本身可比性不強(qiáng)、質(zhì)量不高，如治愈好轉(zhuǎn)率、甲級(jí)病案率等指標(biāo)，受主觀填報(bào)影響大。特別是作為檢查考評(píng)，必須充分考慮到指標(biāo)的真實(shí)性，所有指標(biāo)必須客觀，醫(yī)院難以通過(guò)不正當(dāng)方式修改。因此在指標(biāo)的選擇時(shí)，要充分考慮指標(biāo)的可操作性和可比性。

是專家Sk給出的在工程N(yùn)i下對(duì)影響因子Cj的評(píng)價(jià)值，運(yùn)用定義4Hamming距離測(cè)度公式計(jì)算得出與理想值的距離并依據(jù)下式計(jì)算與理想值的接近度：

2.1.3 較高的靈敏性 指標(biāo)的靈敏性是指同一指標(biāo)不同醫(yī)院或者不同年份之間要有一定的差別，有一定的波動(dòng)范圍，能拉開(kāi)檔次。特別是對(duì)于一些重要指標(biāo)，如醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量等，通過(guò)分值的調(diào)整，能否反映出不同醫(yī)院的差別。

2.1.4 較強(qiáng)的獨(dú)立性 一些醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)之間具有一定的內(nèi)在邏輯型，彼此相互關(guān)聯(lián)，同時(shí)作為考評(píng)指標(biāo)容易重復(fù)扣分，影響評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性，因此在選取指標(biāo)時(shí)，對(duì)相互關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，選擇一個(gè)即可，以避免重復(fù)扣分，確?？荚u(píng)指標(biāo)的獨(dú)立性。

2.1.5 明確的導(dǎo)向性 考評(píng)的目的在于樹(shù)立鮮明的導(dǎo)向，使醫(yī)院將建設(shè)發(fā)展重點(diǎn)集中到考評(píng)的指標(biāo)上，這也是機(jī)關(guān)組織考評(píng)的目的。通過(guò)考評(píng)，使醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的思路更加清晰、重點(diǎn)更加突出、措施更加有力，效果更加明顯，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。

2.2 構(gòu)建方法 考評(píng)指標(biāo)體系應(yīng)來(lái)源于工作實(shí)踐，是實(shí)際工作的具體要求和體現(xiàn)。本研究采用實(shí)地研究的方法，就是對(duì)正常工作狀態(tài)下醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)情況進(jìn)行直接觀察，收集一段時(shí)期內(nèi)若干變量的數(shù)據(jù)，經(jīng)整理、分析、判斷，產(chǎn)生初步標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系。通過(guò)在部分醫(yī)院試評(píng)打分，進(jìn)一步修正評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、扣分標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，形成完整的醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)主要指標(biāo)考評(píng)體系。

2.2.1 指標(biāo)基礎(chǔ)來(lái)源 軍隊(duì)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)主要指標(biāo)考評(píng)體系的基礎(chǔ)指標(biāo)主要來(lái)源于三個(gè)方面:一是2011年總后衛(wèi)生部下發(fā)的三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；二是南京軍區(qū)醫(yī)院綜合績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)；三是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院管理人員對(duì)醫(yī)院績(jī)效考評(píng)指標(biāo)及相關(guān)研究的文獻(xiàn)報(bào)道；四是2005年以來(lái)濟(jì)南軍區(qū)組織的各類醫(yī)院檢查考評(píng)中運(yùn)用的指標(biāo)，如“五優(yōu)醫(yī)院”“為部隊(duì)服務(wù)先進(jìn)醫(yī)院”等，經(jīng)檢查、反饋后，具有較強(qiáng)代表性的指標(biāo)；五是近年來(lái)各級(jí)主管部門對(duì)醫(yī)院建設(shè)的要求。

2.2.2 框架指標(biāo)構(gòu)成過(guò)程 首先系統(tǒng)回顧了近年來(lái)總部、軍區(qū)下發(fā)的各類醫(yī)院管理的文件規(guī)定，如《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》《軍隊(duì)醫(yī)院管理若干規(guī)定》《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)院床位分類管理的通知》《軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等，認(rèn)真學(xué)習(xí)了總后勤部和總后衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院療養(yǎng)院建設(shè)工作會(huì)議、醫(yī)學(xué)科技大會(huì)以及研究型醫(yī)院建設(shè)研討會(huì)上的講話指示精神，初步對(duì)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量考評(píng)指標(biāo)進(jìn)行了歸納和整理，主要包含了四個(gè)方面的內(nèi)容:為軍服務(wù)與衛(wèi)生戰(zhàn)備、醫(yī)療質(zhì)量、科技創(chuàng)新、經(jīng)濟(jì)管理四個(gè)方面。

2.2.4 建立指標(biāo)體系 經(jīng)過(guò)兩輪咨詢，形成了初步的醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量主要指標(biāo)考評(píng)體系。共包括四個(gè)方面的考評(píng)內(nèi)容：為軍服務(wù)與衛(wèi)生戰(zhàn)備、醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科技術(shù)與科技創(chuàng)新、經(jīng)濟(jì)管理，共20個(gè)指標(biāo)?？荚u(píng)方法包括三種類型：一是可以直接通過(guò)軍衛(wèi)一號(hào)或軍財(cái)工程等軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)提取的。包括：為軍服務(wù)補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)、軍地病人同收同治同核算、展開(kāi)床位數(shù)、平均住院日、執(zhí)業(yè)管理、地方藥品收入占對(duì)外醫(yī)療收入比重、住院患者抗菌藥物使用率、院級(jí)和對(duì)外醫(yī)療收益率、資產(chǎn)負(fù)債率、超勞補(bǔ)貼、藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)率11項(xiàng)指標(biāo)［2］?？梢灾苯訌母麽t(yī)院軟件系統(tǒng)直接提取，考評(píng)結(jié)果客觀準(zhǔn)確。二是可以通過(guò)核實(shí)相關(guān)證明材料考評(píng)的。包括：高學(xué)歷人員比例、科研課題、學(xué)術(shù)論文、科研成果4項(xiàng)指標(biāo)，考評(píng)以軍區(qū)掌握的和各醫(yī)院提供的證明材料為依據(jù)。三是需要通過(guò)機(jī)關(guān)或?qū)＜椰F(xiàn)場(chǎng)檢查的。包括為軍服務(wù)制度、戰(zhàn)備物資管理、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療投訴和醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、醫(yī)療合作項(xiàng)目5項(xiàng)指標(biāo)，需要通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)細(xì)化檢查方法和考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，能夠確?？荚u(píng)結(jié)果的公平性［3］。對(duì)這些指標(biāo)，通過(guò)統(tǒng)一考評(píng)方法、實(shí)施綜合考評(píng)，可以引導(dǎo)醫(yī)院將建設(shè)發(fā)展的著力點(diǎn)放在內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)上。為確保指標(biāo)體系的科學(xué)性和可操作性，在征求16所醫(yī)院意見(jiàn)建議的基礎(chǔ)上，從兩個(gè)分部各選取1所醫(yī)院，組織機(jī)關(guān)和專家按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了試評(píng)，并對(duì)有關(guān)內(nèi)容進(jìn)一步進(jìn)行了完善。從試評(píng)情況看，該指標(biāo)體系基本能夠反映不同醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)發(fā)展水平，也符合機(jī)關(guān)日常掌握的情況。

3 評(píng)價(jià)應(yīng)用

指標(biāo)體系確定后，連續(xù)兩年組織了對(duì)16所醫(yī)院的考評(píng)。為確保考評(píng)工作質(zhì)量，考評(píng)前組織專家統(tǒng)一進(jìn)行了培訓(xùn)，明確考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)肅考評(píng)紀(jì)律，同時(shí)組織人員制作了醫(yī)療數(shù)據(jù)提取軟件，確保了考評(píng)工作的順利高效?？荚u(píng)中，工作組對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，逐條核實(shí)相關(guān)情況，考評(píng)結(jié)果由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)簽字確認(rèn)。從考評(píng)情況看，各醫(yī)院對(duì)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)考評(píng)高度重視，認(rèn)為20個(gè)考評(píng)指標(biāo)具有較強(qiáng)的代表性，基本反映了醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的層次和水平，將對(duì)推動(dòng)醫(yī)院全面建設(shè)起到有力的促進(jìn)作用。

3.1 研究的現(xiàn)實(shí)意義 通過(guò)連續(xù)兩年的考評(píng)，各醫(yī)院明確了建設(shè)發(fā)展方向，向內(nèi)涵聚焦、促科學(xué)發(fā)展的思想更加統(tǒng)一，措施比較到位，總體進(jìn)步較大，平均分由2013年的808分上升至2014年的855分，考評(píng)總成績(jī)?cè)?50分以上的醫(yī)院由去年的3個(gè)增加到今年的8個(gè)，有力促進(jìn)了軍區(qū)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的提升。

3.2 結(jié)論和建議 內(nèi)涵質(zhì)量考評(píng)作為推動(dòng)醫(yī)院全面建設(shè)的重要抓手，對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)院聚焦內(nèi)涵、控制規(guī)模、創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)、科學(xué)發(fā)展起到了積極的導(dǎo)向和引領(lǐng)作用，在兩次考評(píng)的分值上得到充分體現(xiàn)，有必要常態(tài)化開(kāi)展下去。

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［2］李 達(dá)，姚國(guó)慶，吳婷婷，等.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的實(shí)踐探索［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2012，11（376）：78-79.

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