李青梅，鄭光峰

“快速康復外科”（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指在圍手術(shù)期采取有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)應激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復，使患者住院時間明顯縮短［1］。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是針對膝關(guān)節(jié)疾病及運動損傷的微創(chuàng)檢查和治療手段，主要包括半月板損傷修復成形、游離體取出、滑膜切除、關(guān)節(jié)清理、韌帶重建和軟骨移植等，具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短、術(shù)后康復快等優(yōu)點；國內(nèi)外對FTS可行性進行了研究取得了理想效果［2］。快速康復已經(jīng)在外科手術(shù)中得到廣泛的應用，并逐漸與骨科手術(shù)相結(jié)合取得一定進展［3］。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，其理念本身就與FTS內(nèi)涵具有一致性。筆者所在科自2014年5月起將快速康復外科理念應用到膝關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期護理中，使臨床護理更能體現(xiàn)?？铺厣腿宋年P(guān)懷，緩解手術(shù)應激，減少并發(fā)癥，手術(shù)效果和功能恢復得到進一步改善，收到較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2014年5 —2014年12月，該科收治行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者100例作為試驗組；其中，韌帶損傷患者20例，半月板損傷、破裂患者64例，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者7例，盤狀半月板患者5例，膝半月板游離體患者4例；應用FTS理念進行護理。將2013年7月—2014年4月收治的100例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者作為對照組；其中，韌帶損傷患者21例，半月板損傷、破裂患者62例，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者8例，盤狀半月板患者4例，膝半月板游離體患者5例；行傳統(tǒng)護理常規(guī)。兩組患者的性別、年齡、文化程度、手術(shù)種類及大小程度經(jīng)統(tǒng)計學處理，無顯著性差異。兩組均排除精神障礙、老年癡呆、截癱、偏癱患者。

2 護理干預

2．1 FTS理念在膝關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期護理中的應用

2．1．1 FTS 術(shù)前康復宣教的應用

2．1．1 1 術(shù)前心理干預相關(guān)措施 心理護理是 FTS中的一個重要組成部分。大多數(shù)患者對疾病的診斷和手術(shù)存在焦慮和恐懼，對疾病的預后不了解，康復信心不足，增加了術(shù)后不良應激反應。責任護士在對患者基本情況掌握后，早期對患者進行心理干預。運用通俗易懂、言簡意賅的語言進行入院健康教育，包括環(huán)境介紹，生活須知，醫(yī)務人員介紹、手術(shù)方案及效果、并發(fā)癥、術(shù)后康復訓練的重要意義等。對文化層次較高者，采用自我資料學習為主，護士講解為輔，以提高患者自我價值感。對文化層次較低者，應簡化內(nèi)容，并使用圖片法進行一對一講解。此后護士要重點傾聽患者的反饋，使患者可以進行自由表達，從中了解患者的心理狀態(tài)和性格特征，迅速建立良好的護患關(guān)系；對術(shù)后效果的擔憂，講解成功案例或在院患者的親身體會，使患者了解膝關(guān)節(jié)鏡的作用及效果，認同術(shù)后康復訓練的必要性。有效的心理干預能改善患者的焦慮情緒和疾病的主觀癥狀，減輕術(shù)后疼痛和術(shù)后惡心嘔吐等癥狀，還能使交感神經(jīng)興奮性減低，促進胃腸道功能恢復。

2．1．1 2 術(shù)前相關(guān)措施準備 手術(shù)前進行全面身體檢查，重點檢查口腔、鼻腔、咽部、呼吸道、胸腹腔器官及全身皮膚有無感染情況。進行實驗室檢驗和影像學檢查。手術(shù)日，床上用物包括翻身專用布單和軟墊均用臭氧消毒處理待用。關(guān)節(jié)鏡對手術(shù)區(qū)皮膚要求比較嚴格，陳曉瑩［4］認為術(shù)前尤其要注意皮膚護理，嚴格檢查足尖至大腿中上2／3段有無皮膚破損，對此范圍小心細致進行備皮，徹底清潔，以減少術(shù)后感染概率。依據(jù)美國麻醉醫(yī)師學會推薦的標準：麻醉前6 h禁食固體飲食，麻醉前2 h禁食清流質(zhì)［5］?？s短禁食禁飲時間，可增加患者的舒適感，減少低血糖等不良反應，既減少術(shù)后嘔吐，也不增加麻醉中的誤吸并發(fā)癥?？焖倏祻屯饪评砟畈恢鲝埑Ｒ?guī)行術(shù)前腸道準備。腸道準備中，口服大量液體或瀉藥引起的脫水，對患者是一種損傷，可引起生理環(huán)境的改變，增強圍術(shù)期應激反應［6］。對于便秘患者術(shù)前1～2 d使用開塞露促進排便，既可避免脫水等機體損傷，又可避免術(shù)后腹脹。

2．1．2 FTS 術(shù)后康復宣教的應用

2．1．2 1 術(shù)后心理干預相關(guān)措施 責任護士通過設置病室適宜的溫濕度、放置患者喜愛的物品、柔和的光線、播放輕柔舒緩的音樂等安撫患者，減輕術(shù)后痛感和焦慮。很多患者雖經(jīng)過前期意識重建，但依然會產(chǎn)生對患肢早期運動導致疼痛的擔憂和恐懼。因此，護士在第一次實施被動訓練時，充分利用患者對自己的依賴心理，親自檢查患者的肢體情況以及設備狀態(tài)，并詳細告知患者，同時全程陪伴，使患者感到安全和放松。同時調(diào)動家屬，在被動訓練開始后即對患者的承受能力表示認可和鼓勵，強化患者主動訓練的意識和信心。

2．1．2 2 術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)措施 快速康復外科理念不主張常規(guī)放置引流管，盡可能縮短切口長度，減少切口導致的創(chuàng)傷和術(shù)后的疼痛。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛影響患者的預后，目前鎮(zhèn)痛方法主要有兩種：物理冷敷鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛。冷敷法作為一種常規(guī)的輔助治療方法，可減慢神經(jīng)傳導速度、麻痹局部末梢神經(jīng)，使敏感性降低，減少出血、腫脹和疼痛；藥物止痛根據(jù)不同的給藥途徑可以分為：口服及肌肉注射藥物鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射鎮(zhèn)痛、硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛；充分止痛是快速康復計劃中的一個重要環(huán)節(jié)，也是患者早期活動和下床的必要前提。FTS探求優(yōu)化麻醉方法為患者止痛，對術(shù)后患者采用視覺模擬法（VAS）評估患者疼痛程度，選擇性地使用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）及非阿片類止痛藥等止痛方法，可達到緩解疼痛的目的，有利于患者早期活動和功能鍛煉。

2．1．2 3 術(shù)后早期活動和功能鍛煉相關(guān)措施 良好的鍛煉計劃可以確保全膝關(guān)節(jié)主動運動的范圍，增加肌力和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌肉的反應性。傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉以膝關(guān)節(jié)的肌力和關(guān)節(jié)活動度練習為主，其具體方法為：①手術(shù)當天待麻醉平面消失后，開始活動足趾及踝關(guān)節(jié)。②術(shù)后第1天，全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)。患者平臥位，患肢膝關(guān)節(jié)伸直，足尖朝上，繃緊大腿肌肉10 s，然后放松。如此反復進行，以髕骨上下滑動為有效標準。通過肌肉的收縮和舒張，促進血液回流，減輕腫脹。③術(shù)后第2天，可進行直腿抬高訓練?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)伸直，將患肢抬高15～35°，空中停留10 s，然后慢慢放下，如此反復進行。④術(shù)后第3天拆除加壓包扎的敷料后，在床上或床邊進行膝關(guān)節(jié)屈伸練習。被動一般在主動運動間歇期進行。

2．1．2 4 術(shù)后飲食護理相關(guān)措施 術(shù)后科學指導患者循序漸進早期進食，以減少空腹帶來的不良反應。依據(jù)FTS理念術(shù)后4 h進清流質(zhì)，術(shù)后6 h進半流飲食，既可減少患者胃部不適，又可增加內(nèi)臟血流量，刺激腸蠕動，減少腸管淤脹，從而促進腸道功能的恢復，促進切口愈合。

2．1．2 5 術(shù)后早期并發(fā)癥的護理 ①關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。關(guān)節(jié)積血一般是因為損傷膝外傷動脈和清理滑膜時損傷滑膜的血管引起，發(fā)生率約為1%。多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，與手術(shù)操作中使用止血帶有關(guān)。主要表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛劇烈，切口血性滲出增多等。處理方法：及時更換傷口敷料，適當加壓包扎，密切觀察病情及時匯報醫(yī)師處理。②關(guān)節(jié)內(nèi)積液。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后關(guān)節(jié)積液發(fā)生率在1%～5%。關(guān)節(jié)內(nèi)積液是滑膜受到刺激后的反應，多在術(shù)后5～6 h出現(xiàn)。與關(guān)節(jié)內(nèi)出血相比較，關(guān)節(jié)內(nèi)積液患者僅有膝部脹感和不適，疼痛不明顯，無全身不良反應，一般可不處理。有膝關(guān)節(jié)張力大，腫脹明顯，浮髕試驗陽性時，應行關(guān)節(jié)穿刺減壓。

2．2 出院指導 FTS模式縮短了住院時間，患者雖然較快地達到了出院標準，但并未完全康復，仍然需要一定的治療和護理，筆者根據(jù)?？撇》N制訂了?？萍膊〕鲈褐笇?，詳細告知患者，并繼續(xù)為患者提供支持服務，定期隨訪，增加患者的安全及滿意度，減少再住院率［7］。

FTS是一個嶄新的理念，將其引用到護理理念中，對當今的護理工作提出了更高的要求。將FTS理念應用到患者圍手術(shù)期整體護理過程中，需要我們提供更專業(yè)、更個性化、高品質(zhì)的優(yōu)質(zhì)護理服務。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的微創(chuàng)FTS理念貫穿于整個圍手術(shù)期的護理，以最小的手術(shù)切口、最輕的炎癥反應、最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、最輕的心理應激和最快的術(shù)后康復得到患者的高度認可。FTS是一個多學科協(xié)作的過程，快速康復外科理念應用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，貫穿于整個圍手術(shù)期康復模式，它的順利實施，除了護士為患者提供個性化、預見性的專業(yè)護理外，還需要一個不斷更新理念的完整團隊，包括外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、康復治療師、親屬和社會工作者共同運用FTS理念，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，促使患者早日康復。

［1］江志偉，李 寧，黎介壽．快速康復外科的概念及臨床意義［J］．中國實用外科雜志，2007，27（2）：131－133．

［2］ slim kk．The future of fast－track surgery［J］．Br J Surg，2012，30（8）：1025－1026．

［3］宋遠征，趙建寧，郭 亭，等．快速康復外科理論在高齡髖部骨折患者圍手術(shù)期的應用［J］．中國矯形外科雜志，2013，25（2）：123－126．

［4］陳曉瑩．膝關(guān)節(jié)手術(shù)的圍手術(shù)期護理［J］．吉林醫(yī)學，2010，25（31）：4402－4421．

［5］ Sreide E，Eriksson LI，Hirlekar G，et al．Pre－operative fasting guidelines：an update［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2005，49（8）：1041－1047．

［6］朱桂玲，孫麗波，王江濱，等．快速康復外科理念與圍手術(shù)期護理［J］．中華護理雜志，2008，43（3）：264－265．

［7］劉春遠，王海波．快速康復外科在結(jié)直腸手術(shù)的應用［J］．福建醫(yī)科大學學報，2007，41（3）：257－259．