顧瓊華

(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032)

原發(fā)性縱膈大B細胞淋巴瘤(primary mediastin-al large B-cell lymphoma，PMLBCL)是彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)的一種分子亞型，通常多發(fā)于年輕患者［1-2］。原發(fā)性縱膈B細胞淋巴瘤的定義結合了臨床和組織學的特點，其病理學上還具有霍奇金淋巴瘤的一些特點［1-4］。PMLBCL主要表現(xiàn)為縱膈腫物局部侵犯。由于腫物壓迫和侵犯縱膈，可引發(fā)咳嗽、胸痛及呼吸困難等癥狀。目前，RCHOP化療方案作為PMLBCL治療的標準方案，已在臨床得到廣泛應用［4-5］。但仍有較多患者由于化學治療腫瘤控制不理想，而采取縱膈放療［6-7］。且接受以R-CHOP方案為基礎的患者將面臨化療的長期嚴重不良反應。有文獻報道，劑量密集型治療可使PMLBCL患者獲得更好的預后［6］;對于復發(fā)、難治性非霍奇金淋巴瘤患者，EPOCH方案能取得良好的效果，是目前公認的治療效果較好的挽救方案［8］。我病區(qū)2014年9月收治1例PMLBCL患者，予行DA-EPOCH-R方案化療，取得較好療效，現(xiàn)將臨床觀察及護理體會報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 患者男，22歲，于2014年7月出現(xiàn)咳嗽，無痰血，無發(fā)熱，未服藥。至9月咳嗽仍未見好轉，至外院查胸部CT發(fā)現(xiàn)縱隔占位，未行特殊治療。于2014年9月18日于我院門診就治，查胸部CT增強示:前縱隔占位(10．3 cm ×7．0 cm)，惡性腫瘤可能，左上肺炎癥可能。于9月24日行縱隔穿刺活檢術，病理示:(前縱隔)原發(fā)性縱隔(胸腺)大B細胞淋巴瘤，免疫組化:CD20+、PAX5+、CD10-、Bcl6+、MUM1+、CD23+ 、CD30+ 、CD15-、EBV-、LMP1-、Fascin+ 、CD3-、TDT-、Ki-67+(約70% ～80%);上皮細胞 AE1/AE3+;2014年10月21日行全身PET-CT示:①前上縱隔軟組織腫塊，F(xiàn)DG高代謝(SUV 24．6)，符合淋巴瘤表現(xiàn);②脾臟增大，F(xiàn)DG代謝彌漫性略高;③左上肺多發(fā)斑片影，F(xiàn)DG代謝略高，考慮為炎癥可能。核素心功能檢查示:心動過速，左室射血分數(shù)正常(65%)。患者為求治療，入住我科。起病以來，患者無發(fā)熱，體重下降5 kg，有盜汗。根據(jù)病理結果，該患者原發(fā)性縱隔(胸腺)大B細胞淋巴瘤診斷明確，根據(jù)胸部CT及PET-CT 結果，縱隔腫塊大小10．3 cm ×7．0 cm，考慮分期為IEX期B;患者體力狀況ECOG評分為1分，年齡＜60歲，分期IEX期，乳酸脫氫酶(LDH)正常，淋巴瘤國際預后指數(shù)(IPI)評分0分，屬于低危組;不良預后因素:大腫塊。

1．2 治療及預后 采用DA-EPOCH-R方案化療，每3周1次，共行6周期治療。DA-EPOCH-R化療方案中，初始劑量為:利妥昔單抗(美羅華)622．5 mg化療前1天靜脈滴注，(依托泊苷83 mg+阿霉素16．6 mg+長春新堿0．66 mg)維持24 h靜脈滴注，持續(xù)4 d;第5天予環(huán)磷酰胺(安道生)1．245 mg靜脈滴注，之后予強的松50 mg口服2次/d，連續(xù)5 d。第6天起給予重組人粒細胞刺激因子(G-CSF，瑞白)300 μg皮下注射1次/d，連續(xù)7 d，以預防骨髓抑制;同時使用復方磺胺甲惡唑480 mg口服2次/d，連續(xù)3 d。第2～6周期化療藥物劑量在初始劑量基礎上遵醫(yī)囑逐次增加7%～20%。經(jīng)治療6周期后，療效評價為PR(partial response，部分緩解)，予出院，建議行放射治療。

2 護理

2．1 心理護理 PMLBCL是成人最常見的縱膈原發(fā)非霍奇金淋巴瘤(NHL)，其侵襲性強，預后差。采用EPOCH方案化療持續(xù)時間達到5 d，期間需要使用輸液泵嚴格控制輸液滴速，限制了患者活動，不同程度造成了患者的焦慮、緊張情緒。護理管理上盡量安排高年資護士作為其責任護士，通過固定照護模式以便建立良好的護患關系。對于首次接受化療的患者，護士應從理解、關愛患者的角度出發(fā)，以通俗易懂的詞語描述用藥目的，可能出現(xiàn)的不良反應，并以積極的成功案例引導鼓勵患者正確面對化療反應。

2．2 藥物配置管理(藥物配置) 此方案中依托泊苷、阿霉素及長春新堿需要同時混合在500 mL 0．9%氯化鈉溶液中輸注。其中，依托泊苷配置濃度應≤250 μg/mL，即 0．1 g至少溶于 500 mL 生理鹽水中。目前，我院藥品沖配統(tǒng)一在靜脈藥物配置中心(PIVAS，pharmacy intravenous admixture service)進行，由藥師負責操作。護士通過查閱文獻確認3種藥物同時共溶不存在配伍禁忌，審核醫(yī)囑并發(fā)送信息至PIVAS，同時與藥劑師充分溝通。藥師在沖配過程中隨時觀察藥物溶解度，對光檢查溶液性狀變化，完成沖配后輕搖輸液袋，使藥物充分溶解。最后在標簽上注明包袋內(nèi)藥物名稱、劑量及溶媒總體積，以方便護士通過輸液泵準確設置輸液速率。

2．3 持續(xù)輸注的安全管理 由于EPOCH方案中的阿霉素、長春堿類藥屬于強刺激、強腐蝕的發(fā)泡性化療藥物，并且需持續(xù)96 h靜脈輸注，如果藥液滲漏至皮下可引起皮膚潰爛甚至局部組織壞死。為了保護血管通路，該患者于2014年10月31日行PICC導管置入術，置管于右上肢貴要靜脈，并于置管當日開始化療。護士加強宣教，密切巡視觀察。置管期間未發(fā)生相關并發(fā)癥，并于2015年3月23日拔除導管。

2．3．1 預防靜脈炎的發(fā)生 一般靜脈炎常發(fā)生于置管后的48～72 h，好發(fā)于穿刺點上方8 ～10 cm［9］。置管后對穿刺局部和肢體進行常規(guī)評估，詢問患者有無脹痛、發(fā)熱、限制活動等不適。一旦出現(xiàn)，護士應立即積極處理，鼓勵穿刺處上臂濕熱敷 2次/d，每次20 min;適當活動，必要時予以喜療妥藥物涂抹以緩解癥狀。

2．3．2 預防導管堵塞 置管后除常規(guī)每周維護外，在化療持續(xù)期間護士應每24 h用生理鹽水20 mL以脈沖方式?jīng)_洗導管，每小時巡回觀察補液滴注情況。

2．3．3 預防導管相關系感染的發(fā)生 每24 h更換輸液管路及接頭，并調(diào)整輸液泵參數(shù)，保證藥液勻速按時輸注完畢。

2．3．4 預防下肢靜脈血栓形成及壓瘡 由于持續(xù)輸注，患者臥床活動量減少，血流緩慢易發(fā)生下肢靜脈栓塞性疾病。護士使用移動輸液架，鼓勵患者適當在病房內(nèi)走動。若患者疲乏臥床，護士可協(xié)助患者做下肢按摩，操作應從小腿遠端開始從下而上循序漸進，加速血液流動，預防血栓形成。護士經(jīng)常巡視病房，觀察導管受壓面的皮膚有無壓痕，調(diào)整膠布固定位置避免壓瘡。

2．4 化療不良反應的護理

2．4．1 胃腸道反應的護理 惡心、嘔吐是腫瘤化療藥物最常見的胃腸道反應，發(fā)生率65% ～85%，不僅影響患者進食、營養(yǎng)代謝，甚至影響患者的情緒，導致患者拒絕有治愈希望的積極化療［10］。護理上應針對性予以宣教，具體為:①鼓勵進食清淡、易消化食物，選擇各種蔬菜、水果、豆類等植物性膳食，主食應選用粗糧?？墒秤媚瞎现?、山楂、蘿卜、金橘、酸梅汁等促進消化，避免油膩。②高蛋白高熱量飲食。化療期間由于患者的消化功能減退和食欲下降，營養(yǎng)嚴重低于機體需要量，所以每日食物攝入的總熱量盡可能不低于正常人的最低要求。由于化療期間患者體內(nèi)蛋白質分解高，而合成代謝功能低，處于負氮平衡狀態(tài)。故對蛋白質的需求量增加。應以優(yōu)質蛋白為主，如雞蛋、牛奶、豬肉、豆制品等，還可以補充一些高熱量的水果，如香蕉、芒果。③禁忌煙酒、辛辣食物，少量多餐，每日飲水量1 500～2 000 mL，以加速體內(nèi)代謝產(chǎn)物排出。記錄尿量，維持液體出入平衡。

2．4．2 血液學毒性護理 化療導致骨髓抑制是最常見、嚴重的不良反應之一。EPOCH方案化療藥物輸注緩慢，但不良反應還是較經(jīng)典CHOP方案明顯，骨髓抑制尤為突出。經(jīng)典的CHOP方案一般不需要G-CSF預防性支持，患者感染發(fā)生率低，但對難治性淋巴瘤治療無效。EPOCH方案化療后重度粒細胞減少占50%，護理工作的重點是化療后的預防感染［11］;具體措施始下:①做好衛(wèi)生宣教，向患者解釋預防感染的重要性，獲得患者的理解及配合。②化療后應加強病房人員流動性的管理，嚴格限制家屬探視及探訪人次。③保持病房的清潔和空氣流通，開窗通風。④必要時協(xié)助患者生活護理，保持皮膚清潔，勤洗澡或擦身，化療期間3餐后以漱口水漱口，充分含漱后棄去，保持口腔內(nèi)無食物殘渣。⑤按醫(yī)囑定期檢查血常規(guī)，化療期間一般每日檢測，觀察皮膚黏膜有無出血，每日定時觀察體溫變化。⑥預防性使用升白細胞藥物。該患者在化療結束后24 h起連續(xù)使用G-CSF 7 d。

2．4．3 心臟毒性 EPOCH方案中含有阿霉素，屬于蒽環(huán)類藥物，具有心臟毒性。化療前常規(guī)檢查心電圖，對既往已使用過蒽環(huán)類藥物或縱隔放療的患者，需注意其累積劑量和心臟毒性。該患者無相關治療史。定期監(jiān)測心臟功能，包括左心室射血分數(shù)和PEP/LVEF比值，密切觀察有無充血性心力衰竭的早期癥狀及心律失常表現(xiàn)。該患者治療期間左心室射血分數(shù)維持在60%～65%。

3 小結

DA-EPOCH-R方案是治療PMBCL安全、有效的密集型方案，可以減少放療劑量，避免更多的不良反應。國外報道顯示，采用EPOCH方案治療93例復發(fā)NHL患者，總有效率為51%，可評估的83例患者中，有效率為57%，24%為CR，PR為33%［12］。近年來，研究資料表明，依托泊甙、長春新堿、多柔比星等藥物的抗腫瘤效應具有時間依賴性，小劑量長時間接觸對腫瘤細胞的殺傷力要比一次性大劑量沖擊作用更為明顯，并且可以克服部分腫瘤的耐藥性問題。EPOCH方案就是建立在這一作用機制上，改變了一次性給藥方式，主要用于復發(fā)、難治性NHL治療，取得較好療效，是目前公認的治療效果較好的解救方案之一［13］。EPOCH方案由于改變了傳統(tǒng)的化療方式，96 h持續(xù)靜脈滴注是用藥關鍵。護理上需要全面評估患者，落實宣教，提前預置PICC導管以保護靜脈;執(zhí)行正確的藥物配置及使用方法，以穩(wěn)定藥效等。通過主動護理干預，有效促進了患者安全完成化療。

［1］王小燕，李敏，黃欣，等．結內(nèi)邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤臨床病理學分析［J］．中華血液學雜志，2012，33(5):388-391．

［2］Rosenwald A，Wright G，Leroy K，et al．Molecular diagnosis of primary mediastinalB celllymphoma identifiesa clinically favorable subgroup of diffuse large B cell lymphoma related to Hodgkin lymphoma［J］．J Exp Med，2003，198(6):851-862．

［3］ Abou-Elella AA，Weisenburger DD，Vose JM，et al．Primary mediastinal large B-cell lymphoma:a clinicopathologic study of 43 patients from the Nebraska Lymphoma Study Group［J］．J Clin Oncol，1999，17(3):784-790．

［4］房輝，李曄雄，亓姝楠，等．原發(fā)縱隔B細胞淋巴瘤療效分析［J］．中華放射腫瘤學雜志，2008，17(5):354-357．

［5］余捍東，李善平，趙晶，等．電視胸腔鏡手術與開胸手術治療創(chuàng)傷性血氣胸的療效分析［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20(1):116-118．

［6］ Schweigert M，Beron M，Dubecz A，et al．Video-assisted thoracoscopic surgery for posttraumatic hemothorax in the very elderly［J］．Thorac Cardiovasc Surg，2012，60(7):474-479．

［7］ Shaikhrezai K，Thompson AI，Parkin C，et al．Video-assisted thoracoscopic surgery management of spontaneous pneumothorax--long-term results［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2011，40(1):120-123．

［8］姜文奇，孫曉非，張力，等．實用腫瘤內(nèi)科處方用藥手冊［M］．廣州:廣東科學技術出版社，2003:336．

［9］ Falkowski A．Improving the PICC insertion process［J］．Nursing，2006，36(2):26-27．

［10］秦鳳展，陳振東，樊青霞，等．腫瘤內(nèi)科治療學［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:168．

［11］孫文瑞，沈志堅，朱美仙．EPOCH方案治療非霍奇金淋巴瘤的觀察和護理［J］．溫州醫(yī)學院學報，2006，36(2):177-178．

［12］Wilder DD，Ogden JL，Jain VK．A multicenter trial of infusional etoposide，doxorubicin，and vincristine with cyclophosphamide and prednisone(EPOCH)in patients with relapsed non-Hodgkin＇s lymphoma［J］．Clin Lymphoma，2001，1(4):285-292．

［13］黃慧強，姜文奇，王巍，等．EPOCH方案治療復發(fā)和耐藥中高度惡性非霍奇金淋巴瘤［J］．癌癥，2003，22(4):389-392．