萬恒靜

(上海市閔行區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 201112)

隨著社會需求的多元化和醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，人們迫切需要得到方便、有效的健康服務與指導，內容涉及預防、治療、護理與康復、社會支持、心理保健等方面。隨之，由在某個臨床護理領域具有豐富工作經(jīng)驗、先進專業(yè)知識和高超臨床技能的護士主導的護理門診應運而生［1］;作為護士從事護理活動的診所或地點，承擔著評估患者、健康教育、心理支持、監(jiān)測病情以及提供護理干預等多重角色［2］。近年來，因社會經(jīng)濟高速發(fā)展，各種應激源引發(fā)的心理問題和心理障礙大量增加，加上社會對于心理衛(wèi)生宣傳的相對缺乏，使部分處于心理失衡邊緣的人群得不到早期干預而造成其工作、生活和家庭不可挽回的負面影響。為此，我院于2014年3月在精神科門診籌備開設護士坐診的心理疏導門診服務，心理失衡、心理障礙和心理疾病等人群提供相關知識及康復指導與治療。通過近1年的實踐，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 實施背景

我院作為區(qū)內2級甲等精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構，CDC監(jiān)控在冊精神疾病患者從2012年7 415例上升到2014年8 019例;額定床位400張而實際最高峰住院床位達到725張。精神疾病患者病程遷延、復發(fā)率較高，且臨床痊愈出院患者仍需長期維持用藥。為了滿足患者的延續(xù)護理需求及社區(qū)居民的心理健康需求，針對心理失衡邊緣人群開展早期干預，我院于2014年4月啟動護士坐診的心理疏導護理門診，為來訪者提供多元化的心理疏導。通過運用心理學的專門知識和技術，對咨詢對象的心理、行為施加影響，使其認知、情感和態(tài)度發(fā)生變化，以提高患者的院外遵醫(yī)行為，并通過共同合作，保持并促進患者健康達到最大化。

2 心理疏導護理門診的建立

2．1 組織管理及人員配置 心理疏導護理門診接受護理部直接管理，得到院部授權。由8名高年資護士組成，均從事精神科臨床護理10年以上、具有護師以上職稱、大專及以上學歷，并具備國家二級心理咨詢師或康復治療師資質，有積極意愿。

2．2 診室設置 設在精神科門診大樓的2樓，由2間獨立的診室組成。1間為具有國家二級心理咨詢師資質的坐診護士為來訪者提供咨詢與護理評估;1間是具有康復治療師資質的坐診護士為來訪者實施康復治療與健康宣教。診室內有軀體疾病與精神障礙等各類疾病康復知識宣傳資料、血壓與體重測量儀、智能音樂放松系統(tǒng)反饋型治療儀及沙盤游戲療法所需的沙盤、沙和玩具，方便來訪者監(jiān)測部分生命指標及實施康復治療，并可使陪同者獲取心理衛(wèi)生保健知識。

2．3 工作制度與操作流程 根據(jù)該門診服務特點制定護理門診管理制度、護士工作職責及操作流程等，并分別在醫(yī)院網(wǎng)站、區(qū)衛(wèi)計委網(wǎng)站、門診預檢與配藥處發(fā)布該門診信息，擴大知曉率。前來就診者先由具有國家二級心理咨詢師資質的坐診護士對其進行30 min以上的咨詢，分析其來訪原因與現(xiàn)存問題并給出建議和康復治療項目;之后由具有康復治療師資質的護士根據(jù)上1級護士的建議落實相關康復治療技術與健康宣教，同時做好治療評估及來訪者體驗記錄;最后完成下次預約。

2．4 服務時間 設為每周二、六上午8:00—11:30，每組配備有國家二級心理咨詢師和康復治療師資質的護士各1名，4組輪換;同時根據(jù)來訪者需要給予電話咨詢與預約服務。

2．5 服務范疇 坐診護士根據(jù)來訪者原因提供直接護理、健康教育、行為指導和轉介;內容涵蓋各種心理問題的康復治療、精神疾病服藥監(jiān)控等。應用心理疏泄等專業(yè)心理技巧幫助來訪者調整情緒，學會問題解決技巧等。因為心理疏導護理門診的建立與實踐屬于探索階段，故免收掛號費、治療費等。

3 心理疏導護理門診實踐方法

3．1 心理疏導服務

3．1．1 來訪者檔案的建立 在告知來訪者本門診尊重其隱私，得到其同意后錄入各項信息，同時落實來訪者抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)及生活滿意度指數(shù)量表(LSI)的評估，作為給出心理咨詢建議和康復治療的參考指標，在來訪者再次來訪完成心理疏導與康復治療后復評SDS、SAS、LSI量表，作為疏導前后對比評價指標。

3．1．2 護理體檢 以生命體征、身體質量指數(shù)(BMI)、肢體活動度等為主。

3．1．3 心理社會評估 包括個性愛好、日常生活規(guī)律等評估;根據(jù)需要做明尼蘇達多項人格測驗(MMPI)、智力等檢測;重點詢問來訪原因、既往史、睡眠質量、情緒與人際關系及對心理與健康的理解。對于精神疾病出院患者了解其家庭照護、服藥依從性及院外自我管理情況。評估資料是來訪者的身心健康記錄檔案，需嚴格保密。

3．1．4 護理診斷與建議 根據(jù)評估資料確定需要解決的心理與健康問題，同時與來訪者探討給出解決問題的方法及康復治療技術供其落實。必要時對精神衛(wèi)生法及免費醫(yī)療門診等進行解讀，或轉介至精神科門診。

3．2 康復治療服務

3．2．1 認知治療 亦稱認知行為治療，幫助來訪者識別、檢驗和矯正曲解的概念，以及作為認知基礎的功能失調性想法和信念，使其學會對目前境遇進行符合實際的思考和行動，從而達到癥狀的減輕和行為表現(xiàn)的改善。是根據(jù)認知過程影響情感和行為的理論假設，通過認知和行為技術來改變來訪者不良認知的一類心理療法的總稱［3］。

3．2．2 音樂治療 是系統(tǒng)地應用音樂的特性，通過音樂特質從而對人體產生影響，協(xié)助來訪者在治療過程中達到生理、心理和情緒的整合［4］;并調節(jié)機體細胞的興奮或抑郁程度，最終達到改善人體功能的目的［5］。

3．2．3 松弛訓練治療 運用技巧緩解應激，使身心完好地松弛下來。一般經(jīng)過6～8次訓練，每次20～30 min，讓來訪者坐靠在沙發(fā)上，雙臂放于扶手，呈隨意舒適的姿勢。讓其體會緊張和松弛的區(qū)別，例如握緊拳頭，然后松開;咬緊牙關，然后松開，再練習放松前臂，依次放松頭面部、頸、肩、背、胸、腹及下肢［6］。按一定的程序，學習有意識地控制或調節(jié)自身的心理、生理活動，達到降低機體喚醒水平，以調整因緊張刺激而紊亂了的功能。也就是由人通過意識控制使肌肉放松，間接地松弛緊張情緒，達到心理輕松的狀態(tài)。

3．2．4 沙盤游戲療法 沙盤游戲療法(sandplay therapy)是將分析心理學理論思想和游戲療法技術有效整合為一體的一種心理療法，也稱作箱庭療法或沙盤療法［7-8］;其材料由沙箱、沙和玩具3部分組成。在治療師的陪伴下，讓來訪者在玩具架上自由挑選各種沙具，在完全放松的氛圍中，借助撫沙、擺放玩具的游戲形式表達內心真實的情緒和精神狀態(tài)，推進內在的自我治愈和整合驅力，從而實現(xiàn)一種自然的心理治療歷程。

3．3 健康教育與健康促進

3．3．1 常見軀體疾病的健康教育 幫助來訪者建立健康的生活習慣。例如來訪者因為高血壓控制不穩(wěn)定引起煩躁導致睡眠質量下降，應給予解釋其軀體疾病導致精神與心理失衡的關聯(lián)因素，以及如何打破惡性循環(huán)與兩者相互影響的方法;同時向來訪者說明其疾病的誘發(fā)因素以及飲食等注意事項從而使其得到個性化的專業(yè)護理指導。

3．3．2 心理健康知識的宣教 來訪者與陪伴者或家屬均有不同的知識需求。根據(jù)來訪原因，簡單闡述引起人們情緒和行為問題的原因與人們對發(fā)生事件的解釋，引導來訪者明確與檢驗認知曲解是造成其痛苦等重大情緒問題的真正原因，從而掌握識別和矯正的方法，打破負性認知與情感、行為障礙的惡性循環(huán)，緩解來訪者與陪伴者或家屬的身心不適。

3．3．3 精神疾病的健康教育 告知來訪者即使出院后仍需堅持藥物治療的必要性，使其學會識別精神癥狀及其所服藥物作用，并掌握不良反應的應對方法。教會其與周圍人群的對比而認識自身的言行，促進其對病態(tài)言行的控制;通過加強日常生活技能訓練，養(yǎng)成良好的進食與服藥習慣及參與適宜的娛樂活動;指導其勇敢面對社會，克服病恥感，培養(yǎng)一種技能與興趣，減少對家庭的依懶性。

3．3．4 家庭照顧者的培訓 告知陪伴者或家屬如何做一個好的傾聽者、如何交流，協(xié)助患者計劃1 d的時間與活動安排，為其創(chuàng)造溫暖的家庭環(huán)境，使其理解他對家庭的深遠影響。尤其是對于未成年來訪者，加強家?；樱⒅厣鐣煌?、言語交流與行為動作的心理成長模式的培養(yǎng)。

4 結果

4．1 來訪者一般資料 2014年4—12月心理疏導護理門診共接待來訪對象39例。其中男11例，女28例;年齡:18歲及以下5例、19～35歲11例、36～59歲20例、60歲及以上3例;職業(yè):學生5例、自由職業(yè)6例、技術人員6例、公司職員13例、退休人員5例、下崗或無業(yè)人員4例;文化程度:小學4例、初高中及中專12例、大專13例、本科及以上10例;婚姻:已婚27例、未婚10例、離異2例;來訪方式:陪同15例、單獨24例;藥物使用:精神科類5例、安眠類3例、其他軀體疾病治療藥物類7例，未使用24例;睡眠狀況:正常9例、入睡困難19例、多夢3例、易驚醒3例、早醒5例;既往軀體疾病史:無27例、有12例;既往精神疾病史:無34例、有5例;情緒問題:焦慮3例、抑郁27例、不穩(wěn)定9例;人際關系問題:家庭原因17例、工作壓力14例、學校適應不良3例，余5例人際關系一般。

4．2 心理治療方法及效果 39例心理疏導服務中，平均2～3次/例，20～30 min/次;康復治療服務39例，其中沙盤游戲療法有5例、松弛訓練治療30例、音樂治療30例、認知治療30例，平均4～5次/例，每次20～30 min;其中轉介精神科門診治療4例。此外，電話咨詢與健康指導10例;給予陪伴者或家屬健康宣教與培訓15例，平均1～2次/例，15～20 min/次。針對27例處于抑郁狀態(tài)及3例處于焦慮情緒的來訪者，坐診護士運用認知行為療法［3］;將焦點集中在來訪者當前所遇到的問題上，通過與來訪者的言語溝通幫助其重新樹立新的合理觀念，鼓勵其力所能及地參加社會與家庭活動;隨后在安靜的診室，讓來訪者坐或臥于智能音樂放松系統(tǒng)反饋型治療儀上，通過音樂治療喚起他們的愉快情緒，鼓勵其傾訴心理感受;并在康復治療師的引導下練習松弛訓練，緩解人體干擾應激產生的過度焦慮、失眠等，同時教會來訪者放松技巧而便于在家中練習進一步改善睡眠問題。經(jīng)過2～3次心理疏導及系列音樂與松弛訓練，大部分來訪問題得到改善或解決，從來訪初有焦慮情緒的3例減少為1例、27例抑郁情緒來訪者減少為3例、9例情緒不穩(wěn)定者減少為2例;19例入睡困難者改善為5例、易驚醒3例與早醒5例減少為各2例;家庭關系緊張者由16例減少到5例、工作關系緊張者從10例減少到3例;服藥情況中，服用高血壓等軀體疾病藥物7例減少為5例小劑量服用;服用安眠藥由3例減少為1例小劑量偶爾服用;服用精神科藥物的5例減少為3例小劑量維持用藥，主要通過來訪者自我管理維持藥物治療，能達到來訪者通過心理疏導與康復治療而不用藥物治療或減少藥物劑量的意愿。據(jù)報道，放松訓練是緩解負性情緒的有效方式之一［9］。來訪對象中18歲及以下5例來訪者主要采用每周1次的沙盤游戲療法，源于來訪前有較難承受的語言表達壓力，具體反映為多動與注意力差、成績差以及孤僻等人格特質，通過沙盤游戲療法挖掘和釋放來訪個體潛意識中的負性心理能量，開發(fā)其語言溝通潛能。經(jīng)過3～4次治療后，效果開始顯現(xiàn)。最終1例厭學的小學生能堅持上學;1例成績不合格的中學生考試合格;而3例注意力＜5 min/課的小學生上課注意力集中度提高到15 min/課以上且成績顯著提高(超過平均分)，并能與老師和同學愉快交流而不再有孤僻或無故發(fā)脾氣現(xiàn)象，同時在家長的陪伴下堅持每天30 min的閱讀。研究表明，沙盤游戲療法對于兒童的各種情緒、行為或適應問題有一定療效［10］。

5 討論

5．1 心理疏導護理門診建立的必要性 現(xiàn)代社會的快節(jié)奏和高壓力使人們受到各種生活事件的刺激，如工作緊張、經(jīng)濟與婚姻危機、患病等，表現(xiàn)為過度焦慮與情緒激動等心理反應，由此易引起認知和自我評價障礙。而這些精神與心理問題已經(jīng)引起廣泛重視。研究證實，有效的心理疏導在于通過持續(xù)有效地提高來訪者認知、情緒調節(jié)方式和能力，從而消除抑郁的某些癥狀，改善并促進睡眠［11］。因此，為了滿足越來越多的人群對軀體與心理健康的需求，建立心理疏導護理門診對于來訪者得到正確的護理指導與干預有重要作用。

5．2 護士坐診的心理疏導門診優(yōu)勢 該門診護士通過心理治療技能使來訪者了解疾病及其伴發(fā)的情志、精神問題，對樹立正確生活觀和生活方式、改善不良情緒與提高睡眠質量是行之有效的方法。本研究中女性為來訪的重點人群;中青年更愿意接受心理疏導;來訪原因以家庭、工作、學習適應不良居多;以抑郁為主要不良情緒反應，且來訪者睡眠質量普遍低下。分析原因，女性在心身交互作用中出現(xiàn)不適能及時就診;中青年受工作、婚姻、社交與家庭生活的影響較大，在社會與家庭支持不良或個人應對不良的情況下容易產生負性情緒。研究表明，綜合醫(yī)院各?？漆t(yī)師對于心理障礙的識別率低，治療率更低［12］。而護理門診服務可有效減輕住院醫(yī)師和初級保健醫(yī)師的工作量，并且在滿足患者及時就醫(yī)、提高患者滿意度和降低醫(yī)療費用等方面具有明顯的優(yōu)勢［1］。

5．3 心理疏導技術應用效果良好 心理護理是整體護理的重要組成部分，也是護理學科發(fā)展、完善和進步的標志。心理疏導可改變來訪者的消極負面情緒或行為［13］。坐診護士采用合理情緒療法等進行傾聽、分析、解答來訪者的問題或困惑，容許宣泄不良情緒，喚起來訪者對生活的希望而積極配合治療，使其在遭受生活中的某些意外事件并在其最困難的時候通過與坐診護士的有效溝通獲得心理疏導服務及康復治療，在發(fā)生負性情緒波動時得到識別、檢驗和矯正而有效緩解壓力。

5．4 心理疏導護理服務得到延伸 我國已經(jīng)成功開設多項專科護理門診，如精神分裂癥護理門診，對進一步改善患者的精神癥狀與提高患者的生活質量和幸福感起到一定積極作用［14］。而護士坐診的心理疏導門診將醫(yī)院服務延伸至院外，監(jiān)控院外患者康復質量與管理難題，成為醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)系的紐帶。通過對來訪者與陪伴者或家庭照顧者提供及時有效的護理知識與技巧，彌補了醫(yī)療工作的非連續(xù)性與健康宣教系統(tǒng)性的缺乏，為居民提供全面的護理服務，既是創(chuàng)新服務也是優(yōu)質護理服務的體現(xiàn)。

6 小結

護理門診的設立是高級護理實踐的一種創(chuàng)新形式［15］。心理疏導護理門診坐診護士的職能與范圍、服務領域已經(jīng)發(fā)生很大變化，可以滿足來訪者多元化的需求，推動精神護理學科專業(yè)化和延伸性發(fā)展，也給從事該門診的護士向更高層次的心理?？谱o士發(fā)展提供了機會，既滿足了社會對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的科技型需求，也使具有不同健康需求的來訪者能獲得專業(yè)化健康保健服務，最終提高來訪者的生命質量。

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