天津市靜海縣醫(yī)院（301600）楊洪芬

盡管剖宮產是解決難產、處理某些高危妊娠的重要手段[1]，但近年來隨著剖宮產率的快速增長，并發(fā)癥亦隨之增多，常見的遠期并發(fā)癥有子宮切口憩室，可導致剖宮產手術后子宮異常出血、經期延長、憩室妊娠、胎盤植入[2]、子宮破裂等不良結局逐漸引起人們的重視?；颊哧幍懒芾斐鲅?、經期延長或經血量多等遠期并發(fā)癥升高，與子宮切口憩室的形成有較密切的關系[3]。通過子宮輸卵管造影發(fā)現(xiàn)，有高達89%剖宮產患者的子宮切口存在憩室[4]。隨著近年來對子宮切口憩室的病史、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥狀、病理解剖等方面認識的逐漸深入，使子宮憩室的早期診斷和治療取得了較大的進展[5]。

1 子宮切口憩室的定義及形成原因

子宮切口憩室是子宮切口愈合不良的一種特殊類型，憩室的原定義是指腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突起的局限性擴張或囊樣突出[6]。子宮憩室的形成須具備兩個條件：①憩室壁是由子宮平滑肌組織與子宮內膜組織構成；②憩室與宮腔是相互連通的。

子宮切口憩室形成原因[7]可能有：①手術因素：剖宮產手術方式大多為子宮下段橫切口，往往會切斷向下斜行的子宮峽部的動脈分支，峽部的動脈分支較短，會出現(xiàn)供血不足，從而影響切口愈合。②選擇切口位置不當、縫合時對合不良、縫合時針腳過密、過多情況，致縫合處因血液供應減少致愈合不良；孕婦在剖宮產術后體質較弱，身體抵抗力低下，引起感染而致切口愈合不良形成憩室。③子宮內膜異位于子宮切口，反復經期內膜剝脫、出血，壓力增加向宮腔內破裂形成憩室[8]。子宮憩室內膜月經期脫落、出血，引流不暢，引起子宮不規(guī)則出血，經期延長。子宮切口憩室還可合并憩室妊娠，可以發(fā)生憩室的破裂、流產或繼續(xù)妊娠等[9]。憩室的存在，如發(fā)生子宮瘢痕處妊娠若被忽視可威脅到患者生命[7]。④感染傷口愈合不良易導致子宮下段薄弱形成憩室。

2 診斷及檢查方法

憩室確診的特征主要有：在宮體前下端的切口處出現(xiàn)“不連續(xù)現(xiàn)象”；肌層內出現(xiàn)明顯扁長、兩頭或一頭呈尖狀的無回聲區(qū)。剖宮產后定期檢查早期發(fā)現(xiàn)憩室。

2.1 檢查方法 檢查子宮憩室的方法有陰道超聲(二維、三維)、子宮輸卵管造影(碘油造影、超聲造影)、宮腔鏡、核磁共振等方法。子宮輸卵管造影(碘油造影、超聲造影)檢查是放射性檢查方式，對患者造成有創(chuàng)、侵入性等不同程度的傷害；核磁共振檢查對于大多數(shù)患者來講費用較昂貴；宮腔鏡檢查具有最直觀的效果，可以明確子宮憩室的部位、大小、深度、判斷預后，確定了治療方法，也可經宮腔鏡行憩室修補術，但宮腔鏡有創(chuàng)、費用高、需要預約、有一定的并發(fā)癥。經陰道三維超聲檢查剖宮產切口憩室具有簡捷、安全無創(chuàng)、方便直接、圖像立體清晰、費用便宜、無并發(fā)癥的優(yōu)勢，可以清楚顯示子宮憩室的部位、大小以及與子宮內膜肌層漿膜層的關系，是診斷剖宮產切口憩室首選檢查方法。

2.2 子宮切口愈合不良的超聲診斷 剖宮產術后7～8天子宮切口處便可長出由膠原纖維組成的灰白色堅韌瘢痕，故子宮切口上出現(xiàn)水腫、充血、淋巴炎性浸潤或切口出血時，有炎癥的吸收過程及肌細胞的其他充填物的存在，則聲像圖表現(xiàn)為強弱不均的實性回聲，一旦有炎癥性瘀血滲液時，聲像圖為低或無回聲表現(xiàn)。根據二維超聲影像特點可以將憩室大致分為三角形、半圓形、長方形、圓形、液滴狀和包容性囊腫。三維超聲利用冠狀成像技術，能夠顯示垂直的冠狀面圖像，圖像更立體、直觀、清晰，空間位置關系較準確，可確定病變的形態(tài)、大小、容積，而且能提供子宮立體形態(tài)結構及結構的完整信息，是二維超聲圖像無法比擬的。

3 治療

一旦確診則手術治療為主要治療手段。憩室深度≥80%子宮肌壁厚度或憩室上方子宮肌壁厚度≤2.5mm為手術治療指征。剖宮產切口憩室有不同的類型，手術方式應根據切口憩室的類型不同進行選擇。如果憩室寬而且深大，局部呈拱形穹窿樣改變，超聲下可見子宮前壁下段肌層“斷裂”現(xiàn)象，且憩室上方的子宮肌層非常薄弱時，需要手術切除薄弱的肌壁組織，可采用陰式或腹腔鏡手術。腹腔鏡手術具有如下優(yōu)點：①腹腔鏡術中可全面探查盆腹腔情況，視野清晰，尤其對于有盆腔粘連者更具有優(yōu)勢。②在腹腔鏡下可充分下推膀胱，降低膀胱損傷的風險。③術中聯(lián)合宮腔鏡檢查，準確確定憩室的位置和范圍。④因手術術野清晰，術中同時使用宮腔探棒指示，可徹底切除瘢痕，手術療效確切。

操作方法：選用宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術時，采用全身麻醉，患者取膀胱結石位，常規(guī)消毒術野皮膚、鋪巾，取臍孔中間切開大約0.5cm切口，人工氣腹成功后，拔出氣腹針，改頭低足高位，進行常規(guī)腹腔鏡全面檢查，并于腹腔鏡下手術，盆腔內有黏連者常規(guī)行黏連松解術，恢復盆腔內臟器正常解剖結構，暴露子宮下段，打開子宮膀胱反折腹膜，根據術前陰道超聲和(或)子宮輸卵管碘油造影所提示的病灶大小和部位，下推子宮膀胱反折腹膜以暴露術野為準，然后行宮腔鏡檢查，宮腔鏡下見子宮下段切口處有一凹陷，呈穹窿樣拱形缺損，充血明顯，局部血管增生，缺損處可以積聚少量陳舊性暗紅色血，而腹腔鏡下可見缺損處菲薄，淡黃色透亮區(qū)域，甚至可見膨宮液自缺損處流出。在宮腔鏡指引下將病灶充分暴露，提起子宮下段菲薄處，剪刀剪除憩室，如有活動性出血處可雙極電凝止血，第1層橫行連續(xù)鎖邊縫合肌層，第2層內翻褥式縫合1／3肌層及子宮膀胱反折腹膜，再次行宮腔鏡檢查，子宮下段切口憩室消失，腹腔鏡下子宮下段未見淡黃色透亮區(qū)域。查盆腔內無滲血，腹腔內放置引流管后常規(guī)關腹。

綜上，隨著超聲診斷技術的不斷提高，腹腔鏡及宮腔鏡的技術日益成熟，對于子宮切口憩室的診斷及治療也逐漸得到提高。