◆文 那開(kāi)憲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

近一段時(shí)間，許多高血壓患者常常問(wèn)我一個(gè)問(wèn)題，即高血壓患者是否應(yīng)該長(zhǎng)期服用阿司匹林。因?yàn)橛幸恍┟襟w報(bào)道，服用阿司匹林可能導(dǎo)致胃腸道出血、腦出血等病癥，這使得許多社區(qū)患者對(duì)長(zhǎng)期服用阿司匹林感到擔(dān)憂，甚至開(kāi)始拒絕服用。為此，社區(qū)的醫(yī)生利用看病的機(jī)會(huì)廣泛宣傳高血壓患者服用阿司匹林的必要性，我也利用患教的機(jī)會(huì)給高血壓患者講解阿司匹林的作用以及服用時(shí)的注意事項(xiàng)。通過(guò)我們的努力，絕大多數(shù)患者已經(jīng)開(kāi)始恢復(fù)服用阿司匹林了。

高血壓患者是缺血性心腦血管疾病的高危人群，阿司匹林對(duì)缺血性心腦血管疾病的預(yù)防療效早已肯定。2002 年，抗栓臨床試驗(yàn)協(xié)作組對(duì)287 項(xiàng)研究的匯總分析顯示，應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療可使嚴(yán)重心腦血管事件減少1/4，其中非致死性心肌梗死減少1/3，非致死性中風(fēng)減少1/4，心腦血管病死亡減少1/6。量效分析顯示，長(zhǎng)期服用阿司匹林的最佳劑量為75 ～150mg/d，小于75mg/d 的劑量的療效與安慰劑相同。因此，國(guó)內(nèi)外心臟學(xué)會(huì)建議，除非有阿司匹林禁忌癥，否則動(dòng)脈粥樣硬化患者應(yīng)終身服用阿司匹林。

具有里程碑意義的高血壓病最佳治療（HOT）的研究結(jié)果顯示，服用阿司匹林使血壓得到良好控制的高血壓患者心腦血管突發(fā)事件的發(fā)生率降低了15%，心肌梗死的危險(xiǎn)性降低36%。HOT 亞組分析還顯示，肌酐增高(＞1.3mg/dl)亞組和基線血壓較高的亞組(SBP ≥180mmHg 或DBP ≥107mmHg)獲益更加明顯，致命性出血和顱內(nèi)出血均無(wú)顯著增加，但是非致命性胃腸道出血顯著增加。2005年女性健康研究同樣顯示，服用阿司匹林的高血壓亞組卒中和腦梗死下降更明顯，分別達(dá)到了24%和27%。

為了降低阿司匹林出血的風(fēng)險(xiǎn)，高血壓患者服用阿司匹林前控制血壓十分重要。阿司匹林獲益者主要是血壓良好控制的患者(SBP ＜145mmHg)，如血壓＞145mmHg 則獲益與風(fēng)險(xiǎn)基本抵消。結(jié)合HOT 研究、國(guó)內(nèi)外高血壓指南，阿司匹林應(yīng)應(yīng)用于血壓控制良好的50 歲以上，冠心病風(fēng)險(xiǎn)中度升高、血肌酐中度增高或基線血壓較高的高血壓患者；對(duì)于50歲以下的高血壓患者如合并其他危險(xiǎn)因素(吸煙、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史等)，未來(lái)10 年缺血性心血管病的患病風(fēng)險(xiǎn)仍可能高于6%，同樣需要服用阿司匹林治療。

高血壓患者服阿司匹林應(yīng)注意的問(wèn)題

阿司匹林只需每日口服一次即可阿司匹林的作用是抑制血液中的血小板功能，而且此種抑制作用對(duì)血小板來(lái)說(shuō)是終身的，當(dāng)人體內(nèi)80%以上血小板功能受到抑制時(shí)，就可發(fā)揮預(yù)防心腦血管疾病的作用。人體每天有1/10 ～1/14 的血小板是新生的(存活期7 ～10d)，因此每天服藥一次，最佳劑量為75 ～150mg/d(100mg/d)，就能抑制新生的有功能的血小板。

睡前服用阿司匹林療效最佳心腦血管突發(fā)事件的高發(fā)時(shí)段為凌晨4 時(shí)至上午10 時(shí)（又稱魔鬼時(shí)間），腸溶阿司匹林服用后需3 ～4h 才能達(dá)到血藥濃度高峰，起到最大的藥效。如果在每天上午服用阿司匹林，則起不到最佳的保護(hù)作用。每日的18 ～24 時(shí)是人體新生血小板的主要時(shí)間段，因此學(xué)者指出睡前服用阿司匹林療效最佳。有研究顯示，對(duì)于輕度的高血壓患者，睡前服用阿司匹林還具有輕度降壓作用，而上午服用則無(wú)此作用。

阿司匹林腸溶劑型為長(zhǎng)期服用的最佳選擇劑型非腸溶片(普通阿司匹林或泡騰片)在胃內(nèi)即溶解，對(duì)胃黏膜有刺激作用，只適用于急性期首劑服用。腸溶型劑型由于不在胃內(nèi)酸性環(huán)境溶解，因此可使阿司匹林所致胃腸道副作用發(fā)生率降低約60%，是長(zhǎng)期服用的最佳選擇劑型。此外，腸溶片的質(zhì)量極重要，質(zhì)量好的腸溶片在胃內(nèi)完全不溶解，宜空腹服用，有利于提高生物利用度。

痛風(fēng)發(fā)作期間應(yīng)避免服用阿司匹林高血壓患者高尿酸血癥發(fā)生率可高達(dá)18%～20%，從藥理作用上講，阿司匹林可以減弱促尿酸排泄藥物(如丙磺舒、苯磺唑酮)的作用，使尿酸排泄減少，尿酸水平升高。因此，有人認(rèn)為高血壓伴痛風(fēng)者應(yīng)慎用阿司匹林。但事實(shí)上，阿司匹林對(duì)尿酸代謝具有雙重作用，阿司匹林大劑量(＞3g/d)時(shí)，可明顯抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收作用，使尿酸排出量增多；當(dāng)阿司匹林中等劑量(1 ～2g/d)時(shí)，則以抑制腎小管排泄尿酸為主，使血尿酸增高致高尿酸血癥；而阿司匹林小劑量(＜325mg/d)時(shí)，可影響腎臟排泄尿酸，從而使血尿酸水平輕度升高，但這情況多發(fā)生在有低蛋白血癥和應(yīng)用利尿劑時(shí)。因此，在高血壓伴高尿酸血癥患者中，在服用促尿酸排泄藥(丙黃舒等)的基礎(chǔ)上，加服小劑量的阿司匹林(＜325μg/d)，一般不會(huì)影響丙磺舒等藥物尿酸排泄的療效。但是，在痛風(fēng)發(fā)作期間應(yīng)避免服用阿司匹林。對(duì)老年高血壓伴高尿酸血癥者可應(yīng)用阿司匹林治療，但應(yīng)以小劑量75 ～100mg/d 為宜，治療中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿酸水平及腎功能，對(duì)于高血壓高尿酸血癥伴急性冠脈綜合征者，可權(quán)衡利弊改用氯吡格雷治療。