文 那開憲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

李大媽患高血壓20 年、糖尿病6 年，之前不論是高血壓還是糖尿病，她都沒有系統(tǒng)治療過。近5 年來，在社區(qū)醫(yī)生多次的開導(dǎo)勸說下，她開始嘗試接受治療。半年前，李大媽起床站立時(shí)，突然感到眩暈，隨即暈倒，不省人事，幾分鐘后蘇醒，家人立即將她送往醫(yī)院治療。急診血壓190/100mmHg，心電圖無心肌缺血，血糖正常，腦CT 示陳舊性腦梗塞，診斷為高血壓、腦供血不足。經(jīng)降壓、中藥活血化瘀等手段治療，血壓下降后回家。

2 個(gè)月前，李大媽在做家務(wù)過程中，又出現(xiàn)類似的癥狀，家人將她送往醫(yī)院同樣做上述檢查，血壓200/105mmHg，腦CT 仍示陳舊性腦梗塞，醫(yī)生仍認(rèn)為是高血壓致腦供血不足，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)回家。

昨天，李大媽與鄰居們打牌時(shí)突然暈倒在地，人事不省，家人第三次將她送往醫(yī)院。測(cè)血壓200/110mmHg，右側(cè)偏癱，心電圖示心肌缺血，血糖10mg/dl，腦CT 示新鮮腦梗塞。

得知了李大媽的病情，我為她進(jìn)行了細(xì)致的檢查，經(jīng)過對(duì)檢查結(jié)果的分析，認(rèn)為她前兩次犯病是典型的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。于是，我以李大媽為例，給醫(yī)生們講起了短暫性腦缺血發(fā)作的成因、診斷及治療。

短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10 ～15 分鐘，多在1 小時(shí)內(nèi)，很少超過24 小時(shí)。發(fā)作后不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶。TIA 是最有治療價(jià)值的腦血管病，是腦梗死的預(yù)警信號(hào)，15%～20%的腦卒中患者起病前均有TIA 發(fā)作，而拖延診斷將錯(cuò)失預(yù)防中風(fēng)發(fā)生的寶貴時(shí)機(jī)，其治療意義在于預(yù)防腦梗死、減少其發(fā)作，而不是根治。一次TIA 發(fā)作后1 個(gè)月內(nèi)發(fā)作腦卒中的幾率是4%～8%，1 年內(nèi)發(fā)作腦卒中的幾率是12%～13%，5 年內(nèi)發(fā)作腦卒中的幾率則高達(dá)24%～29%。TIA 患者發(fā)生卒中在第1年內(nèi)較一般人群高13～16倍，5 年內(nèi)也高達(dá)7 倍之多。動(dòng)脈粥樣硬化性TIA 患者五年累積腦梗死危險(xiǎn)為28%，心肌梗死危險(xiǎn)為23%。因此，TIA 是缺血性腦血管病的一種類型，是一組綜合征，無論發(fā)作頻繁與否，均應(yīng)視為小卒中，是神經(jīng)科臨床急癥，均應(yīng)盡早進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)和心臟血管的評(píng)估，決不可小視。李大媽前兩次犯病完全符合短暫性腦缺血發(fā)作，但十分遺憾的是，前幾次癥狀出現(xiàn)后，并未引起醫(yī)生的重視，延誤了住院進(jìn)行系統(tǒng)治療的最佳時(shí)機(jī)。

TIA 患者中，70%有高血壓，50%有高脂血癥。此外，糖尿病、吸煙、肥胖、心房顫動(dòng)、心臟病都是其發(fā)作的危險(xiǎn)因素（同腦梗死）。短暫性腦缺血好發(fā)于老年人，男性多于女性，其癥狀也是多種多樣的，取決于受累血管的分布。具有發(fā)病突然；局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；持續(xù)時(shí)間短暫，一般10 ～15分鐘，多在1 小時(shí)內(nèi)，最長不超過24 小時(shí)；恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；多有反復(fù)發(fā)作的病史等特點(diǎn)。

應(yīng)特別引起注意的是，大動(dòng)脈病性TIA 患者多為反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間短，其卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高；心源性及小血管性TIA 發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長，多表現(xiàn)語言障礙及皮層功能損傷；頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA 則多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀，視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑蒙、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時(shí)眼前有陰影搖晃，光線減少；大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變；椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA 通常表現(xiàn)為眩暈、頭昏、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失，而椎-基底動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀，應(yīng)注意區(qū)別。

在TIA 的輔助檢查方面，頭顱CT有助于排除與TIA 類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI 的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI 篩查。同時(shí)，頸動(dòng)脈超聲檢查也應(yīng)作為檢查TIA 患者的一個(gè)基本手段，?？梢姷絼?dòng)脈硬化斑塊，但其對(duì)輕中度動(dòng)脈狹窄的臨床價(jià)值較低，也無法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動(dòng)脈阻塞。

在TIA 治療上，因其是卒中的高危因素，需對(duì)其積極進(jìn)行治療，整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化；可干預(yù)的一些主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、心臟病、心房顫動(dòng)、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄等；抗血小板聚集的藥物已證實(shí)對(duì)有卒中危險(xiǎn)因素的患者具有效預(yù)防中風(fēng)的效果，對(duì)TIA 尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物；足量的他汀類藥物治療可以減少TIA 發(fā)作或降低繼發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

李大媽近些年來盡管糖尿病及其高血壓有所控制，但是抗血小板藥物及他汀類調(diào)脂藥物沒有系統(tǒng)服用。此外，對(duì)于已經(jīng)明確存在大動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄而且適合進(jìn)行干預(yù)者，可以考慮及時(shí)開展動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、動(dòng)脈成形術(shù)及支架置入術(shù)。