翁亦齊，吳玉立，蘆樹(shù)軍（天津市第一中心醫(yī)院麻醉科，天津 300192）

器官移植手術(shù)是終末期肝腎疾病的有效治療手段。隨著近年來(lái)移植技術(shù)的迅速發(fā)展，我國(guó)已成為全球器官移植第二大國(guó)。終末期肝腎疾病病情復(fù)雜，累及全身眾多器官，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，常合并嚴(yán)重貧血、高血壓、心血管疾病、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及凝血功能障礙等復(fù)雜情況。本文主要對(duì)合并高血壓、冠心病、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）以及兒童器官移植手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前詳細(xì)評(píng)估。

1 冠心病患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

心血管疾病患者施行器官移植手術(shù)和麻醉的并發(fā)癥及病死率均顯著高于非心臟病患者。高危手術(shù)術(shù)前應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解心臟疾病的類型及嚴(yán)重程度，來(lái)預(yù)估圍手術(shù)期發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)制定圍手術(shù)期心血管事件的處理方案和麻醉管理策略。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NHYA）心功能分級(jí)法，將患者心功能分為4級(jí)。術(shù)前可通過(guò)Goldman多因素心臟危險(xiǎn)因素計(jì)分表進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)對(duì)患者病史、體檢結(jié)果、心電圖、一般內(nèi)科情況以及手術(shù)類型進(jìn)行打分，以評(píng)估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)算總分?jǐn)?shù)。心功能分級(jí)以及心臟危險(xiǎn)因素計(jì)分與圍術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡之間存在相關(guān)性，經(jīng)上述評(píng)估，心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)，總分?jǐn)?shù)為0～5分，患者心因病死率為0.2%，危及生命的并發(fā)癥（非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心動(dòng)過(guò)速）發(fā)生率為0.7%；心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)，總分?jǐn)?shù)為6～12分，患者心因病死率為2.0%，危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%；心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)，總分?jǐn)?shù)為13～25分，患者心因病死率為2.0%，危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%；心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)，總分?jǐn)?shù)大于26分，患者心因病死率為56.0%，危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率為22.0%。其中Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)性較大，Ⅳ級(jí)患者只宜施行急救手術(shù)。而美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC/AHA）在《圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評(píng)估指南》中將存在不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征〔急性（7天）或者近期（1個(gè)月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或者嚴(yán)重心絞痛；臨床癥狀或無(wú)創(chuàng)檢查提示患者有嚴(yán)重的心肌缺血危險(xiǎn)〕、失代償性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常（重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴發(fā)癥狀明顯的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常）以及伴有嚴(yán)重的瓣膜疾病等危險(xiǎn)因素的患者定義為高危，其圍術(shù)期心臟事件的發(fā)生率為10%～15%，其中心源性死亡比例大于5%；中危患者圍術(shù)期心臟事件發(fā)生率為3%～10%，其中心源性死亡比例小于5%；低?；颊邍g(shù)期心臟事件發(fā)生率小于3%，其中心源性死亡比例僅占1%。進(jìn)行器官移植手術(shù)前可通過(guò)多種方法對(duì)患者心功能進(jìn)行評(píng)估，其中包括心電圖、心臟超聲、代謝當(dāng)量（MET）、藥物洗脫支架（DES）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）/發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）、冠狀動(dòng)脈鈣化積分（CCS）、心導(dǎo)管檢查及冠脈造影、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）等。若患者術(shù)前評(píng)估為高危，應(yīng)當(dāng)延遲甚至取消手術(shù)，進(jìn)行冠脈造影檢查、藥物處理或改善危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)并通過(guò)PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）等手段治療相關(guān)病變，再評(píng)估后行擇期手術(shù)；若患者術(shù)前評(píng)估為中危或低危，則可通過(guò)運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn)或無(wú)創(chuàng)檢查后行擇期手術(shù)，若病情復(fù)雜則應(yīng)行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)并通過(guò)PCI或CABG等手段治療相關(guān)病變，再評(píng)估后行擇期手術(shù)。

2 高血壓患者的評(píng)估與準(zhǔn)備

高血壓是心血管系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病，其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加。圍術(shù)期患者常合并不同程度的高血壓，其血壓變化幅度遠(yuǎn)大于血壓正常的患者，增加移植術(shù)后心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率。2014年《中國(guó)麻醉學(xué)指南》中指出，患者血壓小于180/110 mmHg時(shí)可以進(jìn)行手術(shù)，若血壓大于或等于180/110 mmHg時(shí)應(yīng)當(dāng)延遲擇期手術(shù)，應(yīng)用鈣通道阻滯劑的患者不主張術(shù)前停藥，可用至術(shù)晨。β阻滯劑術(shù)前停藥易發(fā)生心肌缺血和心律失常。利血平應(yīng)當(dāng)在術(shù)前7天停用，改為其他抗高血壓藥物，因?yàn)槔娇上耐庵芙桓猩窠?jīng)末梢的兒茶酚胺，服用該藥患者對(duì)麻醉劑異常敏感，術(shù)中易出現(xiàn)血壓劇烈下降和心率減慢。

3 術(shù)前PCI患者麻醉關(guān)注重點(diǎn)

既往PCI患者行器官移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)當(dāng)注意評(píng)估以下幾個(gè)方面： 患者既往是否有心梗病史、距現(xiàn)在多長(zhǎng)時(shí)間？患者目前有無(wú)心絞痛、心功能如何？支架放置位置、時(shí)間，目前是否通暢？抗凝藥物應(yīng)用情況，術(shù)前是否停用？如果已停用是否有替代藥物？

在心肌梗死后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)者，其再梗死發(fā)生率為27%～37%；心肌梗死后6個(gè)月內(nèi)手術(shù)者，其再梗死發(fā)生率為11%～18%；心肌梗死后6個(gè)月后手術(shù)者，其再梗死發(fā)生率為4%～5%。因此，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也極為重要，非心臟外科擇期手術(shù)應(yīng)當(dāng)在心肌梗死后3～6個(gè)月進(jìn)行，相對(duì)緊急的手術(shù)在心肌梗死后4～6周進(jìn)行較為恰當(dāng)，搶救生命的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下施行。ACC/AHA指南中指出，若先前進(jìn)行過(guò)血管球囊擴(kuò)張的患者應(yīng)當(dāng)在14天后在應(yīng)用阿司匹林的情況下進(jìn)行手術(shù)治療，若小于14天應(yīng)延遲擇期或非急癥手術(shù)；若先前冠脈放置金屬裸支架，則應(yīng)在30～45天后應(yīng)用阿司匹林的情況下進(jìn)行手術(shù)，若小于30天，應(yīng)當(dāng)延遲擇期或非急癥手術(shù)；若先前冠脈放置藥物涂層支架，則應(yīng)當(dāng)在365天后同時(shí)在應(yīng)用阿司匹林的情況下進(jìn)行手術(shù)，若小于365天，應(yīng)當(dāng)延遲擇期或非急癥手術(shù)。歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲麻醉學(xué)學(xué)會(huì)（ESC/ESA）指南中指出，若既往PCI患者需行急診手術(shù)，則術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能，一般血漿國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）＜1.5時(shí)，大部分手術(shù)均可安全進(jìn)行，而無(wú)需特殊處理；術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的患者，若需急診手術(shù)或發(fā)生大量出血，可給予輸注單采血小板或其他止血藥物；對(duì)于聯(lián)合服用阿司匹林與氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，可通過(guò)血栓彈力圖測(cè)定其血小板動(dòng)態(tài)功能；對(duì)于特殊患者，在抗血小板治療不可長(zhǎng)期停藥的情況下，建議優(yōu)先使用替羅非班，因其起效快，給藥5分鐘后對(duì)血小板的抑制作用可達(dá)96%；其半衰期短，僅2小時(shí)。停藥2～4小時(shí)后血小板功能即可恢復(fù)至基礎(chǔ)值的89%，出血時(shí)間恢復(fù)正常。

4 小兒肝移植術(shù)前準(zhǔn)備

小兒患者行肝移植手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食是其中重要的方面。ESC/ESA推薦禁食時(shí)間：清液體（清水、糖水及無(wú)渣果汁等，飲用量≤5 ml/kg）應(yīng)當(dāng)禁食2小時(shí)，母乳為4小時(shí)，配方奶及易消化固體為6小時(shí)，不易消化固體為8小時(shí)。小兒手術(shù)前也常合并呼吸道感染，如無(wú)發(fā)熱、有清亮分泌物或非感染引起的癥狀，則可進(jìn)行手術(shù)；如體溫高于38℃、有膿性的分泌物、有痰的咳嗽、嗜睡等癥狀時(shí)，擇期手術(shù)應(yīng)當(dāng)推遲4～6周。

綜上所述，對(duì)行肝腎手術(shù)患者進(jìn)行麻醉前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)于制定合理的圍手術(shù)期處理方案，保障患者手術(shù)安全，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受能力，避免或減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，確保麻醉安全具有十分重要的意義。