張小英

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

早產(chǎn)兒胃食管反流的相關(guān)因素與護理進展

張小英

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

早產(chǎn)兒；胃食管反流；影響因素；護理進展

胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）是由于全身或局部原因引起的下端食管括約?。↙ES）功能下降引起胃液或膽汁從胃反流到食管［1］；GER的主要表現(xiàn)是嘔吐，易發(fā)生于新生兒期，尤其在早產(chǎn)兒生后1周，發(fā)病率高達80%～85%［2-7］；新生兒至少生后6周才達成人水平，早產(chǎn)兒需2～3個月胃食管功能才能較成熟，建立起有效的抗反流屏障。而GER除了嘔吐外，常伴有體重不增，食管炎、食管糜爛或潰瘍［2］；嚴重者表現(xiàn)有煩躁不安、易激惹、拒食、呼吸暫停，更嚴重者會出現(xiàn)嘔血或便血，導(dǎo)致缺鐵性貧血。返流物也容易被吸入到氣管，反流程度越高并發(fā)肺炎機會越大，嚴重能引起反復(fù)發(fā)作吸入性肺炎，亦可引起肺不張、窒息甚至猝死綜合征［1］；對早產(chǎn)兒家庭造成嚴重傷害，應(yīng)引起重視?，F(xiàn)就目前早產(chǎn)兒胃食管反流的主要護理措施綜述如下。

1 早產(chǎn)兒胃食管反流的發(fā)生因素

1.1 早產(chǎn)兒胃食管反流高危因素 研究證實［6］，胎齡越小胎兒消化系統(tǒng)的協(xié)調(diào)功能越差，胃腸激素水平也相對較低，早產(chǎn)兒的胃排空能力與足月兒相比是延遲的，而且早產(chǎn)兒的下食管括約肌發(fā)育不成熟，非常容易發(fā)生胃食管反流的現(xiàn)象；同時喂養(yǎng)不當(dāng)及體位的不適當(dāng)安置，哭吵等原因造成腹壓增大都可引起GER的發(fā)生，而反流物可達到食管的任何部位、咽喉部、口腔、鼻腔甚至通過咽部進入氣道［8-9］。據(jù)報道［10］，早產(chǎn)兒協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽至34周發(fā)展成熟；協(xié)調(diào)的食管蠕動存在于32周，與足月兒相比，其收縮幅度、傳播速度及下食管括約肌壓力均是降低的；早產(chǎn)兒的胃排空是延遲的；小腸的動力隨胎齡的增加也有一個發(fā)育與成熟的過程，小早產(chǎn)兒中較易出現(xiàn)腹脹和胃潴留等喂養(yǎng)不耐受的體征；早產(chǎn)兒結(jié)腸動力也不成熟，當(dāng)有呼吸窘迫或感染時，常可出現(xiàn)類似于巨結(jié)腸的動力性腸梗阻。

1.2 發(fā)生機制

1.2.1 防止反流屏障失常 食管下端括約肌由環(huán)狀肌組成，通過神經(jīng)肌肉作用保持一定張力，靜息時有一定壓力，使下端食管關(guān)閉，阻止胃內(nèi)容物反流到食管。當(dāng)此肌肉減少或功能缺陷時，則發(fā)生胃食管返流。

1.2.2 食管蠕動功能障礙 當(dāng)食物進入食管時，食管出現(xiàn)向下的蠕動波將食物送入胃中，其功能障礙時，反流的胃內(nèi)容物繼續(xù)上溢。

1.2.3 食管及胃解剖異常 如食管裂孔疝。

1.2.4 激素的影響 前列腺素、高血糖素、胃抑制多肽可降低下端食管括約肌壓力。

2 早產(chǎn)兒胃食管反流的護理

2.1 體位護理 給予適當(dāng)?shù)捏w位對反流屏障功能缺陷或者食管蠕動功能障礙所引起的胃食管反流是一種有效簡單的治療方法；一般對胃食管反流有積極意義的體位有以下4種：①仰臥位。以抬高床頭30°為佳，因為當(dāng)胃食管連接部分于胃泡而不在胃內(nèi)容物的液面下，因重力作用抵抗了反流并能促進食管的酸清除功能［11］。②頭高腳低斜坡側(cè)臥位。該體位是將新生兒上身抬高45°，支持住背部，確保其舒適性。此體位是利用流體學(xué)的知識調(diào)整患兒的體位，可有效地預(yù)防胃食管反流的發(fā)生。③俯臥位。韓林林［12］研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒俯臥位時GER的發(fā)生率低于仰臥位和側(cè)臥位，同時指出了早產(chǎn)兒期選擇俯臥位是改善患兒氧合及肺功能的較好選擇。④頭高俯臥位。任芳［13］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患兒采取頭高俯臥位時，由于重力的作用可以使胃內(nèi)容物從胃食管連接處移開，同時俯臥位有利于胃腸蠕動，增強胃的排空能力，降低胃食管反流的頻率，減少了反流物的吸入和吸入性肺炎的發(fā)生。比較這4種體位，頭高俯臥位［2，13-15］是最適宜早產(chǎn)兒預(yù)防胃食管反流的體位，可明顯改善早產(chǎn)兒消化功能，減少該病的發(fā)作，有助于胃排空，減少誤吸的風(fēng)險及能量的消耗，對減少肺疾病的發(fā)生也是有益的［3］；但有增加嬰兒猝死的危險［7］；需要專人護理，床頭設(shè)心電監(jiān)護，同時需密切觀察患兒的病情變化，加強巡視，當(dāng)發(fā)現(xiàn)體位不當(dāng)時，及時糾正，避免俯臥位時面部向下，從而導(dǎo)致窒息死亡的發(fā)生。只有在確保十分合適的時候才能運用，

通常情況下，可以讓患兒頭高側(cè)臥位，讓患兒很容易吐出反流物，減少吸入氣管、肺的危險性，同時還可以讓該體位和豎抱拍背體位變換運用［16-17］。

2.2 鼻飼喂養(yǎng)的護理 避免鼻飼速度過快，量過大［18］。胃腸研究提示，胃屬容量適應(yīng)性空腔臟器，如在短期內(nèi)胃容量急劇增加或受到?jīng)_擊時，胃很容易發(fā)生痙攣性收縮，在此狀態(tài)下很容易發(fā)生嘔吐［19］。因此，鼻飼前應(yīng)將胃內(nèi)殘留液抽出，再緩慢注入奶液。鼻飼用的注射器提高至距離胃水平15～20 cm［18］；取掉針?biāo)ǎ弥亓κ鼓桃壕徛⑷胛?；若殘余量超過上次喂奶量的1／3，可暫停喂養(yǎng)1次；鼻飼時間為每3～4小時1次，每次15～20 min［20］。鼻飼完畢，護士需要在床邊觀察5 min，奶后30～60 min應(yīng)加強巡視，發(fā)現(xiàn)嘔吐及時處理。必要時可以予以推注泵勻速泵入奶液，微量泵泵控奶液可促進腸蠕動，有利于早產(chǎn)兒胃腸道的消化吸收［21］。

2.3 消化道護理

2.3.1 洗胃 研究發(fā)現(xiàn)［22］，新生兒出生后即出現(xiàn)嘔吐且喂養(yǎng)后嘔吐加重，是由于分娩時吸入過多的羊水或吞入被胎糞污染的羊水，刺激新生兒的胃黏膜，導(dǎo)致胃酸及黏液分泌亢進，引起反射性惡心嘔吐，即咽下綜合癥［23-24］；使新生兒出生后不能正常哺乳，造成營養(yǎng)不良和脫水，嚴重時出現(xiàn)嗆咳引起窒息。為了保證新生兒的營養(yǎng)攝入及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，需要對患兒進行洗胃，出生后通過洗胃，把由于分娩時吸入過多的羊水或未消化的殘留物及時清除，有效地減少新生兒胃食管反流的發(fā)生［18］；且經(jīng)洗胃的患兒嘔吐次數(shù)明顯減少［2］。在護理過程中，對嘔吐頻繁者可用生理鹽水洗胃至澄清，對于嘔吐異常胃內(nèi)容物者，可使用1%的碳酸氫鈉洗胃。動作輕柔，避免損傷胃黏膜。

2.3.2 灌腸早產(chǎn)兒的消化道不成熟，胃腸蠕動緩慢，灌腸可及時清除腸道內(nèi)的糞便，使胎糞早排出，增強了胃腸道的蠕動，有利于胃的排空。孫秀春［5］研究顯示，24 h未排胎便者有不同程度的胃內(nèi)殘余抽出，而通過灌腸排出胎便后的患兒吸吮反射明顯增強［4］；胃內(nèi)殘余量明顯減少。

2.3.3 營養(yǎng)性吸吮根據(jù)患兒的胃腸道情況，給予患兒早產(chǎn)兒配方奶粉，一般可采用少量多餐的喂養(yǎng)方式，可減少胃內(nèi)容物反流機會。對于需要鼻飼的患兒，鼻飼前應(yīng)將胃內(nèi)殘留液抽出，再運用重力作用使奶液緩慢滴入，量不宜過大，以少量多次為原則。喂奶后內(nèi)應(yīng)加強巡視，如發(fā)生嘔吐、窒息及時處理。

2.3.4 非營養(yǎng)性吸吮非營養(yǎng)性吸吮（non-nutritive sucking，NNS）是指對無法經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在胃管喂養(yǎng)的同時，給予吸吮空的橡皮奶頭。其特征是周期性的快速吸吮動作伴有短暫的間歇，而營養(yǎng)性吸吮動作的特點是較慢而連續(xù)的［25］。據(jù)報道［26-31］，通過NNS的訓(xùn)練，能有效幫助早產(chǎn)兒建立有節(jié)律的吸吮和吞咽模式，減少因胃管喂養(yǎng)造成吸吮及吞咽功能的減弱和消失。同時NNS也可促進早產(chǎn)兒胃泌素的分泌，加快了胃排空，從而減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，進而刺激胃腸道生長、發(fā)育，加速胃腸功能成熟。

2.4 撫觸 撫觸是一種經(jīng)過科學(xué)指導(dǎo)的、有技巧的觸摸，是通過撫觸者的雙手對嬰兒的皮膚和機體進行有序的撫摩，使大量溫和良性刺激通過皮膚感受器上傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生一系列生理效應(yīng)，促進嬰兒身心健康發(fā)育［20，32］。研究證實［33］，撫觸能改善嬰兒的消化系統(tǒng)功能，使促胃液素等激素釋放增多，促進胃腸蠕動，食欲的增加，并且增強了小腸的吸收功能，從而使體重增加［8，20，33-34］。一般每日撫觸患兒1～2次，每次15～20 min。撫觸的時機一般選擇于患兒安靜、舒適、清醒時進行。撫觸時如發(fā)現(xiàn)患兒有嘔吐，哭吵，面色改變時應(yīng)停止，記錄并加強觀察。

2.5 藥物護理 對可能引起或者加重胃食管返流的藥物在不影響治療的同時采取避免，如不可避免則可以加用以下藥物防止胃食管反流。①研究表明［35］，思密達治療反流性食管炎療效滿意。思密達對黏膜屏障有加強、保護和修復(fù)的作用，同時對消化道內(nèi)多種內(nèi)生和外來的攻擊因子均具有固定清除及抵抗作用，服用思密達應(yīng)在奶前30 min用溫開水搖勻服用，不可與奶混合同時服用，否則可降低思密達的效果。②研究表明［36-37］，小劑量的紅霉素能夠促進胃動素分泌，促進食管下端括約肌和胃腸平滑肌的收縮，增加食管下段括約肌壓力，促進食管的蠕動，刺激胃竇收縮，促進胃排空，從而減少胃食管反流的發(fā)生和提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性。③嗎丁啉混懸劑，能夠增強食管的蠕動和食管下端括約肌的張力，促使胃排空［18，20］。服用嗎丁啉一般宜在奶前l(fā)5～20 min口服，每天3次，同時為了服用方便和劑量準確，使用前應(yīng)先搖勻，因劑量小，可選用1 mL針筒抽取后滴喂。④腸道益生菌的應(yīng)用，臨床上一般使用合生元和培菲康，益生菌制劑可以調(diào)整胃腸道的微生態(tài)環(huán)境，建立胃腸道正常菌群優(yōu)勢，營養(yǎng)胃腸黏膜細胞，促進胃動素、胃泌素等分泌，增強胃腸蠕動［14］；研究證明［38］，益生菌能改善早產(chǎn)兒的胃腸動力，減少胃食管反流的發(fā)生和減輕反流程度。目前早產(chǎn)兒GER藥物治療辦法不多的情況下，是較為實用的一個方法，用于早產(chǎn)兒具有進一步推廣的臨床價值。益生菌的服用也方便，將益生菌類藥用溫水或配方奶化開后服用。

2.6 病情觀察 ①觀察患兒嘔吐的次數(shù)及反流物的性質(zhì)、量，做好記錄并告知醫(yī)師，必要時禁食；排除外科疾病，如食管裂孔疝等盡早手術(shù)。②每日監(jiān)測患兒的

出入量，觀察患兒皮膚彈性、尿量和體溫狀況，監(jiān)測電解質(zhì)和血氣分析，有無脫水和電解質(zhì)紊亂等癥狀，有異常及時聯(lián)系醫(yī)師，給予補液糾正。③做好皮膚護理，及時拭去患兒的嘔吐物，更換清潔衣物，保持皮膚的清潔，防止嘔吐物造成皮膚刺激發(fā)紅。④當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒有發(fā)紺或面色蒼白、血氧飽和度下降、心率減慢、呼吸暫停時，考慮反流物所致的窒息，立即清理呼吸道、使呼吸道通暢，并予氧氣吸入，同時配合醫(yī)師采取相應(yīng)的處理。⑤觀察口腔黏膜的變化，做好口腔護理，以減輕因反流物刺激而引起的不適感，并可預(yù)防鵝口瘡的發(fā)生。

3 家庭護理干預(yù)

3.1 給予家長簡單講述胃食管反流病癥發(fā)病機制，并說明綜合護理治療，尤其體位治療和合理喂養(yǎng)的重要性［3］；指導(dǎo)家長保持患兒正確體位、合理喂養(yǎng)。避免導(dǎo)致腹壓增加的相關(guān)因素，以減少和防止反流的發(fā)生，防止嘔吐窒息。教會家長注意觀察患兒的面色、呼吸和嘔吐情況，以及發(fā)生窒息或呼吸暫停的初步急救方法。需繼續(xù)用藥者，向家長交代用藥注意事項及所用藥的名稱、作用和劑量等。如有嘔吐癥狀的患兒出院后指導(dǎo)家長要采取少量多次哺乳方式。此外，還需指導(dǎo)家長盡量減少患兒哭鬧，及時查明哭鬧原因，因哭鬧可使胃腸道痙攣，加重胃食管反流［5］。必要時可以監(jiān)測體重。

3.2 劉月梅等［39］研究發(fā)現(xiàn)，實施家庭護理干預(yù)可有效降低早產(chǎn)兒的患病和再住院率，并促進生長發(fā)育，提高生存質(zhì)量。張偉等［40］研究發(fā)現(xiàn)，出院后對胃食管反流患兒家長進行延續(xù)健康教育，能提高家長疾病護理知識和技巧，有效防止疾病的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。臨床上一般可采用定期電話隨訪、組織參加多種形式的健康教育課堂，反復(fù)進行健康教育和指導(dǎo)，可有效加深家長對該疾病的認識，理解在胃食管反流這個疾病中飲食、體位護理的重要性、長期性及必要性，能夠掌握合理的喂養(yǎng)知識和堅持正確有效的體位，同時提高了家長的護理技巧，為患兒的康復(fù)提供重要的支持。同時注意到的是，由于種族，文化，信仰等多種因素的存在，如何能更加有效全面的實施家庭護理干預(yù)研究還需進一步探究。

4 小結(jié)

早產(chǎn)兒住院期間通過嚴密的病情觀察，出生后洗胃，合適的體位安置［9，18］；合理的喂養(yǎng)，撫觸聯(lián)合非營養(yǎng)性吸吮，以及通過藥物的運用，可以有效的降低胃食管反流的發(fā)生率，同時出院后對家長的延續(xù)性健康教育，家庭護理干預(yù)的實施，促進了早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，提高了生存質(zhì)量，有效防止了疾病的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。

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R473.71

A

1009-8399（2015）06-0071-04

2015-04-19

張小英（1977），女，護師，本科，主要從事臨床護理。