湯愛玲，翁素貞，葉文琴

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433；2.上海市護(hù)理學(xué)會(huì)，上海 200040）

我國?？谱o(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀與研究進(jìn)展

湯愛玲1，翁素貞2，葉文琴1

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433；2.上海市護(hù)理學(xué)會(huì)，上海 200040）

?？谱o(hù)士；發(fā)展現(xiàn)狀；研究進(jìn)展

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)也提出了更高的要求。我國從20世紀(jì)80年代末開始呼吁并強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)化發(fā)展［1］。在近30年的歲月里，護(hù)理學(xué)者們?cè)趯？谱o(hù)士發(fā)展的道路上不斷探索，收獲了很多成果與經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將我國專科護(hù)士的概念、?？谱o(hù)士培養(yǎng)及?？谱o(hù)士的使用與管理現(xiàn)狀及研究進(jìn)展綜述如下。

1 ?？谱o(hù)士概念

“?？谱o(hù)理”的概念最早由美國的K·DeWitt于 1900年在《美國護(hù)理學(xué)雜志》上正式提出［2］。隨后，在20世紀(jì)60年代提出“專科護(hù)士”一詞，開始了臨床護(hù)士專科化的發(fā)展［3-4］。形成了“初級(jí)?？谱o(hù)士”（specialty nurse，SN）與“高級(jí)?？谱o(hù)士”（advanced practice nurse，APN）兩個(gè)層級(jí)的?？谱o(hù)士［5-6］。我國?？谱o(hù)士概念最早由中國香港在20世紀(jì)90年代開始使用。此間中國內(nèi)地也有學(xué)者研究專科護(hù)士，但是所定義的?？谱o(hù)士概念是指在某一科室工作多年的護(hù)士。直至2002年，尤黎明［7］提出，“?？谱o(hù)士”（clinical nurse specialist，CNS），這一概念的提出為我國護(hù)理學(xué)者們對(duì)?？谱o(hù)士的重新認(rèn)識(shí)開啟了一扇窗。但是，由于我國?？谱o(hù)士發(fā)展較晚，加之?？谱o(hù)士概念是在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)時(shí)通過直譯或變通形成的“稱謂”［8］；語言文化差異使得這些“稱謂”存在著爭(zhēng)議。2006年，王曉

杰［9］提出，“?？谱o(hù)士”是指“SN”，而“CNS”是屬于APN的一種，稱為“臨床護(hù)理專家”。所以，目前我國?？谱o(hù)士的概念仍處于探討階段。但是可以明確的是，認(rèn)為在固定科室工作多年的護(hù)士是專科護(hù)士的觀點(diǎn)是不正確的［10］。湯先萍等［11］和李倩等［12］認(rèn)為，?？谱o(hù)士就是CNS，是在護(hù)理專業(yè)化進(jìn)程中形成和發(fā)展起來的高級(jí)臨床護(hù)理工作者，是一種具備執(zhí)業(yè)資格的職業(yè)稱謂。同時(shí)也指出，CNS的學(xué)歷要求并未以立法形式規(guī)定，并非所有的CNS都具有碩士、博士學(xué)位。張平平等［13］和賀啟蓮等［14］認(rèn)為，?？谱o(hù)士是指SN，應(yīng)該與CNS相區(qū)別，指具有某一?？祁I(lǐng)域的工作經(jīng)歷，經(jīng)過系統(tǒng)化培訓(xùn)，具有資格證書，能為護(hù)理服務(wù)對(duì)象提供專業(yè)化服務(wù)的注冊(cè)護(hù)士。而CNS應(yīng)是指經(jīng)過護(hù)理研究生階段的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，具備專科理論知識(shí)和技能，以及護(hù)理管理、教學(xué)和科研能力，并通過資格認(rèn)證的注冊(cè)護(hù)士。

2 ?？谱o(hù)士培養(yǎng)

2.1 專科護(hù)理領(lǐng)域設(shè)置 我國有關(guān)?？谱o(hù)理領(lǐng)域設(shè)置的研究較少。1993年，沈燕君［15］首次提出，將兒科、心理、急救、腎功能不全、腦血管意外和癌癥護(hù)理（臨終護(hù)理）6個(gè)領(lǐng)域作為專科護(hù)理領(lǐng)域。此后，也有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)該優(yōu)先開展糖尿病、感染管理、手術(shù)室、社區(qū)等?？谱o(hù)理領(lǐng)域，但多集中在急救護(hù)理與癌癥護(hù)理［16］。由于缺乏統(tǒng)一性，在10多年間，我國?？谱o(hù)士的發(fā)展方向處于較為混亂的狀態(tài)。雖然國家衛(wèi)計(jì)委于2007年要求重點(diǎn)發(fā)展5個(gè)?？谱o(hù)理領(lǐng)域［17］；大力推進(jìn)了?？谱o(hù)士的發(fā)展，也在ICU、手術(shù)室、急診、糖尿病和腫瘤?？频贸隽撕芏嘌芯砍晒?8］；但是仍缺乏今后可用于拓展?？谱o(hù)理領(lǐng)域的指導(dǎo)。根據(jù)現(xiàn)狀，我國?？谱o(hù)理領(lǐng)域設(shè)置可歸納出3種方法：①按臨床科室分類，如中國香港，從1993年至今已發(fā)展了24個(gè)專科［19］；其?？祁I(lǐng)域與臨床科室相同，包括腎科、呼吸系統(tǒng)科、心臟科等。②按技能分類，指按照特定的護(hù)理操作技術(shù)進(jìn)行分類，如PICC?？谱o(hù)士、國際造口治療師等，但是這種分類法不能滿足臨床?？谱o(hù)理需求。③臨床科室與技能混合性分類，如上海、江蘇、北京和安徽等地區(qū)。包括靜脈輸液護(hù)理、骨科護(hù)理和臨床營養(yǎng)支持護(hù)理等［20］。其中，既有特定的護(hù)理技術(shù)，又體現(xiàn)了臨床醫(yī)學(xué)分科的特點(diǎn)。然而，模糊不清的?？谱o(hù)理領(lǐng)域設(shè)置可能會(huì)阻礙?？谱o(hù)士的可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)予以重視。

2.2 ?？谱o(hù)士培養(yǎng)模式 在21世紀(jì)初，我國大陸地區(qū)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)基本為院內(nèi)培養(yǎng)模式，這與對(duì)?？谱o(hù)士的概念理解有偏差、缺乏政策指引有關(guān)。也正是因?yàn)榍捌谟赂业奶剿?，為專科護(hù)士的培養(yǎng)工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2005年，北京市采用由護(hù)理學(xué)會(huì)牽頭的醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)模式，設(shè)立教學(xué)基地與實(shí)習(xí)基地，聘請(qǐng)北京市各大醫(yī)院ICU醫(yī)療及護(hù)理專家執(zhí)教，在培養(yǎng)ICU?？谱o(hù)士上取得了很好的培訓(xùn)效果［21］。中國香港的?？谱o(hù)士培養(yǎng)屬于研究生學(xué)歷教育，采用的是學(xué)院培養(yǎng)模式，由香港護(hù)理深造學(xué)院（Institute of Advanced Nursing Studies，IANS）承擔(dān)，其專設(shè)的?？谱o(hù)理證書課程是香港醫(yī)院管理局各醫(yī)院培養(yǎng)?？谱o(hù)士的主要途徑［22］。廣東省借助地理優(yōu)勢(shì)，在?？谱o(hù)士培養(yǎng)方面與中國香港有著長期良好的合作，在2006年就開辦了由廣東省衛(wèi)生廳委托南方醫(yī)科大學(xué)和香港理工大學(xué)，聯(lián)合實(shí)施的首批糖尿病?？谱o(hù)士研究生教育［23］；并于2007年與香港醫(yī)院管理局建立了港粵合作關(guān)系［24］。此外，2001年大陸地區(qū)第一所造口治療師學(xué)校在中山大學(xué)成立，屬于典型的院校聯(lián)合培養(yǎng)模式［25］?；谀壳按箨懙貐^(qū)護(hù)理專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，江蘇、安徽等多省采用的是醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)模式。但是，有學(xué)者提出，院校聯(lián)合培養(yǎng)模式應(yīng)當(dāng)是我國培養(yǎng)?？谱o(hù)士的主要發(fā)展方向［26］。

2.3 專科護(hù)士培養(yǎng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) ?？谱o(hù)士培養(yǎng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，是指參加?？谱o(hù)士培養(yǎng)應(yīng)該達(dá)到的條件。我國?？谱o(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同的專科護(hù)理領(lǐng)域而有所不同，其中較多的研究集中在發(fā)展較為成熟的幾個(gè)領(lǐng)域，如急診、ICU、PICC等。各省市在探索本地?？谱o(hù)士培養(yǎng)體系的過程中，也提出了不同的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。無論是在專科領(lǐng)域上，還是在區(qū)域內(nèi)，都未形成統(tǒng)一的?？谱o(hù)士培養(yǎng)的準(zhǔn)入制度，導(dǎo)致各地培養(yǎng)出的?？谱o(hù)士能力參差不齊，認(rèn)可度不廣。研究表明，在有關(guān)專科護(hù)士培養(yǎng)準(zhǔn)入條件的文獻(xiàn)報(bào)道中，73.1%的文獻(xiàn)提到了學(xué)歷的要求，其次是對(duì)工作經(jīng)驗(yàn)（57.6%）的要求、對(duì)相關(guān)專科工作經(jīng)驗(yàn)（53.8%）的要求。另有34.6%的文獻(xiàn)要求有護(hù)師職稱、熱愛護(hù)理事業(yè)并有責(zé)任心。其他要求還有英語水平、科研和教學(xué)的能力、臨床帶教經(jīng)驗(yàn)、輪轉(zhuǎn)過的科室等［27］。如何根據(jù)這些條目制定出科學(xué)的、操作性強(qiáng)的?？谱o(hù)士培養(yǎng)準(zhǔn)入制度，還需進(jìn)一步研究。同時(shí)，2007年國家衛(wèi)計(jì)委為重點(diǎn)發(fā)展的幾個(gè)?？谱o(hù)理領(lǐng)域制定了專科護(hù)士培養(yǎng)的最低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：“具備2年以上護(hù)理臨床工作經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)護(hù)士”［17］；表明了統(tǒng)一?？谱o(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是我國?？谱o(hù)士發(fā)展過程中所應(yīng)重視的問題。

3 ?？谱o(hù)士的使用與管理

3.1 專科護(hù)士的崗位設(shè)置 我國?？谱o(hù)士的崗位設(shè)置在這幾年才逐漸受到重視，這與前文所說的?？谱o(hù)士概念不清晰及缺乏相應(yīng)的指導(dǎo)方針有關(guān)。所以?？谱o(hù)士在培養(yǎng)后回到臨床護(hù)理工作中時(shí)，存在著很多問題。敖秀蘭［28］對(duì)安徽省?？谱o(hù)士工作及管理的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，培養(yǎng)出來的?？谱o(hù)士中有47.56%的比例轉(zhuǎn)而從事護(hù)理管理工作，擔(dān)任護(hù)士長及以上職位，甚至有18名專科護(hù)士是跨出了本?？谱o(hù)理領(lǐng)域去擔(dān)任護(hù)士長，這種現(xiàn)象在國內(nèi)很普遍。?？谱o(hù)士與護(hù)士長本是專業(yè)和管理兩條不同的職業(yè)發(fā)展路徑，職責(zé)混淆或身兼兩職都會(huì)背離?？谱o(hù)士培養(yǎng)的初衷［29］。《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》明確指出：“在完善醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置的基礎(chǔ)上，確定臨床專科護(hù)理崗位，建立和完善專科護(hù)理崗位培訓(xùn)制度”，對(duì)專科護(hù)士的崗位設(shè)置提出了明確的要求。2011年，廣東省人民醫(yī)院制定了?？谱o(hù)士專職崗位管理方案，方案指出?？谱o(hù)士隸屬護(hù)理部管理，立足于臨床科室，面向全院開展工作，不占科室護(hù)士編制［30］。2013年，丁炎明［31］結(jié)合本院經(jīng)驗(yàn)積累，提出多途徑設(shè)崗以充分發(fā)揮?？谱o(hù)士的作用，包括開設(shè)護(hù)理門診、規(guī)范護(hù)理會(huì)診、組織護(hù)理專業(yè)學(xué)組等。如今，在北京、上海等經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，均開設(shè)了傷造口護(hù)理中心、PICC置管與維護(hù)中心、疼痛門診等護(hù)理門診，為我國?？谱o(hù)士的崗位設(shè)立積累了不少經(jīng)驗(yàn)［32］。有位才能有為，目前急需一套完善的?？谱o(hù)士崗位設(shè)置辦法，督促護(hù)理管理者為專科護(hù)士提供一個(gè)專業(yè)的平臺(tái)，避免?？谱o(hù)士往其他崗位轉(zhuǎn)移，如從事管理工作，使其過多地從事行政工作而無法發(fā)揮?？谱o(hù)士的智能，這是?？谱o(hù)理人才的損失和浪費(fèi)［33］。

3.2 ?？谱o(hù)士的績效考評(píng) 績效考評(píng)是激勵(lì)員工的主要方式，發(fā)展中的?？谱o(hù)理隊(duì)伍更需要有效的激勵(lì)措施。但是，國內(nèi)尚無統(tǒng)一的?？谱o(hù)士績效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)研究也很少，部分醫(yī)院根據(jù)各自的需求制定相應(yīng)的考評(píng)指標(biāo)。有研究結(jié)果顯示，目前我國?？谱o(hù)士在工資待遇與普通護(hù)士并沒有區(qū)別，只有7.0%的醫(yī)院規(guī)定?？谱o(hù)士可以提前晉升，5.0%的醫(yī)院給予?？谱o(hù)士特殊補(bǔ)貼，這種情況一定程度上影響了從事專科護(hù)理工作的積極性［34］。有學(xué)者通過函詢得出，對(duì)于評(píng)價(jià)?？谱o(hù)士工作最為重要的3項(xiàng)績效考核指標(biāo)：門診出診次數(shù)和患者量、院內(nèi)外會(huì)診量、疑難危重患者的護(hù)理例數(shù)［29］。劉明［35］則根據(jù)我國護(hù)理績效管理現(xiàn)狀，提出通過“職位分析問卷”、工作任務(wù)分析清單法、弗萊希曼職位分析系統(tǒng)等方法完善專科護(hù)士職位分析，包括知識(shí)、技能、能力及人格特征等方面，確定各專科的護(hù)士職位規(guī)范，以此作為制定專科護(hù)士績效考評(píng)體系的依據(jù)。楊小平等［36］通過Delphi專家咨詢法，確定了臨床護(hù)理專家（?？谱o(hù)士）綜合評(píng)價(jià)體系4類共計(jì)55項(xiàng)指標(biāo)，包括專業(yè)態(tài)度、個(gè)人基本情況、專業(yè)知識(shí)與技能考核、臨床角色作用，但該考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)尚未得到推廣和使用。為了穩(wěn)定?？谱o(hù)理隊(duì)伍，結(jié)合?？谱o(hù)士崗位職責(zé)與工作內(nèi)容，建立?？谱o(hù)士的績效考評(píng)體系是十分重要的環(huán)節(jié)。

3.3 ?？谱o(hù)士的資格認(rèn)證 目前，我國?？谱o(hù)士培養(yǎng)有多種層面，包括國家級(jí)、?。陛犑屑?jí)、市級(jí)、院級(jí)。分別由中華護(hù)理學(xué)會(huì)、省／直轄市衛(wèi)計(jì)委和?。陛犑凶o(hù)理學(xué)會(huì)、市衛(wèi)生局和市護(hù)理學(xué)會(huì)、醫(yī)院頒發(fā)專科護(hù)士資格證書［37］。但是，有關(guān)?？谱o(hù)士認(rèn)證的制度或政策等都不完善，?？谱o(hù)士的資格認(rèn)證也缺乏權(quán)威性，這使專科護(hù)士的角色概念模糊、工作職責(zé)模糊、自主權(quán)不夠及缺乏法律保護(hù)等，在一定程度上制約了我國專科護(hù)士的發(fā)展［30］。我國目前所提到的?？谱o(hù)士資格認(rèn)證的主要指標(biāo)包括注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照、通過?？谱o(hù)士認(rèn)證考試、護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)、繼續(xù)教育學(xué)時(shí)等［38］。但是具體要求各地都不同，可能與各地護(hù)理發(fā)展水平不同及專科護(hù)士角色定位不同有關(guān)。專科護(hù)士資格認(rèn)證的不統(tǒng)一，勢(shì)必導(dǎo)致各地?？谱o(hù)理服務(wù)人才水平差異較大，不利于我國?？谱o(hù)士培養(yǎng)工作的開展，有學(xué)者結(jié)合國外現(xiàn)狀，對(duì)此做了較為深入的研究，提出?？谱o(hù)士的資格認(rèn)證應(yīng)先進(jìn)行由國家醫(yī)學(xué)考試中心組織的每年1次的資格考核，合格者由衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)資格證書；持?？瀑Y格證書者，由相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門予以某領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士注冊(cè)［9］。再注冊(cè)的時(shí)間為2年，由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)。注冊(cè)機(jī)構(gòu)可考慮由國家行政部門對(duì)一些專業(yè)人才的培養(yǎng)和認(rèn)證資格審查逐步過渡到由學(xué)術(shù)團(tuán)體來承擔(dān)［10］。

4 小結(jié)

我國?？谱o(hù)士正處于發(fā)展初期，根據(jù)我國護(hù)理學(xué)科及臨床護(hù)理工作現(xiàn)狀，明確?？谱o(hù)士的概念及定位是重中之重。透析概念之后，須加強(qiáng)專科護(hù)士崗位的設(shè)置，并規(guī)范?？谱o(hù)理服務(wù)內(nèi)容，保證醫(yī)院能夠有效使用并科學(xué)管理專科護(hù)士，在使用的過程中提出對(duì)專科護(hù)士的要求，探尋最優(yōu)的培養(yǎng)模式。同時(shí)，必須積極構(gòu)建專科護(hù)士績效考評(píng)體系，在最大限度上激勵(lì)專科護(hù)

士的工作熱情、提高?？谱o(hù)士的從業(yè)率、保障專科護(hù)理人才隊(duì)伍的可持續(xù)發(fā)展！

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R47

A

1009-8399（2015）06-0067-04

2015-10-09

湯愛玲（1990），女，護(hù)師，碩士在讀，主要從事臨床護(hù)理。

葉文琴（1956），女，主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理。

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題（基金編號(hào)201540342）。