周依群，王春香

（復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040）

國內外臨終關懷專科護士現(xiàn)狀與研究進展

周依群，王春香

（復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040）

臨終關懷；專科護士；現(xiàn)狀；研究進展

臨終關懷（hospice care）是指對腫瘤晚期患者、各種疾病終末期、治療無效及生命即將結束的患者所實施的全面關懷與照料，是對臨終患者和家屬提供姑息性和支持性的醫(yī)護措施［1］。隨著我國老年人口及高齡老人數(shù)量成倍增長、平均期望壽命增高，老年終末期疾病、老年癌癥發(fā)病率也隨之增高，再加上城市獨生子女的大量涌現(xiàn)和空巢家庭數(shù)目的不斷上升，社會對臨終關懷的需求也越來越強烈，眾多垂危老人也期盼得到臨終關懷［2］。臨終關懷護理是為臨終患者及其家屬提供全面的身心照護與支持，護士不僅需要具備崇高的

職業(yè)道德、身心護理的知識與技能，還要對人的死亡、生命及其價值有深入的認識，更要具備處理患者和家屬面對死亡出現(xiàn)的問題的相關知識和技能［3］。高級實踐護士泛指擁有深厚的?？浦R、復雜的決策能力及擴展的臨床實踐能力的高學歷資深護理執(zhí)業(yè)者［4］。專科護士作為高級實踐護士的一個重要的角色，在推進?？苹⑻岣咦o理質量、降低醫(yī)療費用等方面起著重要的作用。借鑒其他國家臨終關懷護理領域發(fā)展情況，臨終關懷?？谱o士是提升臨終關懷護理服務質量、推動臨終關懷護理事業(yè)職業(yè)化發(fā)展，改善臨終關懷專業(yè)護理人才結構的重要引導力量。本文就國內外臨終關懷?？谱o士發(fā)展現(xiàn)狀及國內發(fā)展臨終關懷?？谱o士對策綜述如下。

1 國外臨終關懷專科護士培養(yǎng)與發(fā)展現(xiàn)狀

美國自1993年開始實行專科護士資格認證項目。按照這一制度，從事臨終關懷和姑息護理服務的工作人員必須參加資格認證考試，考試內容涉及臨終關懷護理的理論和實踐。其中臨終關懷高級實踐護士（advanced certified hospice and palliative nurse，ACHPN）則需具備研究生及以上學歷，以及至少500 h的臨床實踐，并由美國臨終關懷和姑息護理協(xié)會認證，其主要職責是觀察患者并記錄患者的癥狀；與醫(yī)師、社會工作者和牧師進行溝通交流；管理藥物；給予患者和家屬情感上的支持；并確保患者在最后的日子里盡可能的舒適［5］。在澳大利亞，有護理學院開設臨終關懷專業(yè)輸送?？菩匀瞬?，并啟動了國家姑息保健項目（national palliation care program），該項目中的姑息保健進修項目，投入巨資支持社區(qū)護士、養(yǎng)老院和護理院工作人員以及醫(yī)療輔助工作者到姑息保健?？七M修，提高其姑息保健服務的知識和技能。英國也培養(yǎng)了大量的臨終關懷?？谱o士，為臨終患者及家屬提供規(guī)范化的服務。

2 國內臨床關懷?？谱o士培養(yǎng)與發(fā)展現(xiàn)狀

目前，我國的?？谱o士隊伍雖然在糖尿病、傷口管理、重癥ICU等領域發(fā)展壯大，但在臨終關懷這個嶄新的領域還是空白，與國外臨終關懷?？谱o士的發(fā)展相比距離較大。

2.1 我國臨終關懷護理起步較晚 現(xiàn)代意義上的臨終關懷起源于20世紀60年代的英國，由桑得斯博士創(chuàng)建的世界上第1所臨終關懷護理院，成為現(xiàn)代臨終關懷護理事業(yè)的起源地。隨后臨終關懷在美國、加拿大、日本和荷蘭等國家迅速發(fā)展，并經(jīng)由臺灣和香港傳入我國大陸地區(qū)。1988年在天津成立的第1所臨終關懷病房標志著我國臨終關懷護理的正式起步。美國在1974年建立了第1家臨終關懷醫(yī)院。如今，美國國家臨終關懷組織（NHO）在50個州正在運行和計劃之中的臨終關懷計劃超過3 650個，在美國有54萬患者及家屬接受了這種服務。臨終護理得到了比較廣泛的發(fā)展［6］。而在中國內地地區(qū)，直至2007年才在深圳有第1個臨終關懷計劃開始啟動?？v觀全國，目前大部分臨終關懷醫(yī)療機構主要集中在天津、上海和廣州等人口密集度大的城市［7］。臨終關懷的發(fā)展規(guī)模較有限，各地區(qū)發(fā)展水平參差不齊，整體護理水平發(fā)展受到限制，較國外相比還有較大的差距。因此，發(fā)展和培養(yǎng)臨終關懷?？谱o士的條件也同樣受到限制。

2.2 護理高等教育發(fā)展的限制 20世紀80年代，我國的護理事業(yè)開始與國際社會接軌，開始了穩(wěn)步的發(fā)展。但臨終關懷護理發(fā)展相對緩慢。我國的護理高等教育也是在21世紀初得以大力發(fā)展。而在高等護理教育課程體系中，臨床關懷的教育普遍匱乏。主要原因有：一是缺乏該?？祁I域的師資資源。目前還未有專業(yè)的臨終關懷護理師資隊伍從事臨終關懷教育及?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)。二是無固定的課程設置，無固定的教材，教學內容和教學計劃無科學統(tǒng)一的標準和規(guī)范［8］。好的臨終關懷教育材料也是提高臨終關懷護理質量的信息源。彭琰等［9］調查全國48所本科醫(yī)學院和醫(yī)科大學顯示，僅有7所院校開設了臨終關懷教育課程，并且在高等醫(yī)學院校內尚無統(tǒng)一版本的臨終關懷教學材料。

2.3 臨床護理實踐發(fā)展的障礙 對于臨終關懷患者，護理的重點已經(jīng)從單一的基礎護理轉移到生理、心理、社會和精神等方面，臨床又缺乏心理工作者和社會工作者，現(xiàn)階段從事臨終關懷工作的護士接觸臨終關懷患者最多，承擔著及其重要的作用。但是這些護士一般都為臨床護士轉型而來，缺乏相應的專業(yè)培訓，總體素質不高，從而影響了臨終關懷的服務質量和大眾對臨終關懷的認可，制約臨終關懷護理的發(fā)展［6］。因此，從事臨終關懷護理的臨床護理人才隊伍的結構層次相對較低，也制約了臨終關懷高級護理實踐的深入研究與探索，必然影響專科護士在此?？祁I域進一步成長與發(fā)展。

2.4 傳統(tǒng)文化的挑戰(zhàn) 由于中國傳統(tǒng)文化對待人們的死亡觀產(chǎn)生的巨大影響，臨終關懷的理念在我國尚

未被大多數(shù)人接受［10］。臨終關懷的終極意義是幫助患者實現(xiàn)優(yōu)死的護理［3］。而在實施臨終護理的過程中，護士不可避免地要公開面對死亡，同事之間關于這方面的經(jīng)驗交流十分欠缺，許多護士都是在沒有任何理論和實踐的指導下開始此項工作［11］；在護理臨終患者過程中存在著緊張、恐懼、沖突、困惑和無奈等情緒［12］。梁紅霞等［13］對118名臨床護士的死亡觀和臨終關懷心態(tài)的調查研究中發(fā)現(xiàn)，在談及死亡時，46.38%護士有負性情緒，其中13人明確表示在回答此類問題時心理不舒適，5人拒絕回答此類問題，可見，臨床護士同樣深受中國傳統(tǒng)文化的深刻影響，必然會影響臨終關懷護理順利實施，也給發(fā)展臨終關懷專科護士帶來巨大挑戰(zhàn)。

3 國內開展臨終關懷?？谱o士的必要性與可行性

3.1 從必要性角度分析

3.1.1 推進護理學科發(fā)展 社會的發(fā)展和進步使人們對健康的認識和需求日趨復雜、多變和多樣化，專科護士的出現(xiàn)與發(fā)展不僅與社會的前進相適應，為人類提供精益求精的健康服務，還能夠滿足護士對人生夢想和社會價值的不斷追求。2010年，我國我國國務院學位委員會批準設置了護理碩士專業(yè)學位，并批準了28所招生院校，旨在培養(yǎng)高層次、應用型和?？菩偷淖o理專業(yè)人才［5］。而進入21世紀的第2個10年，臨終關懷護理事業(yè)重新獲得了發(fā)展的契機，國家衛(wèi)生和計劃委員會發(fā)布的《中國護理事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》中明確將“臨終關懷”列為“十二五”規(guī)劃重要目標。因此，優(yōu)質的教育資源和學科的持續(xù)發(fā)展為臨終關懷?？谱o士的培養(yǎng)奠定了基礎。

3.1.2 提供?？迫瞬疟Ｕ?目前，在我國臨終機構中基本沒有專業(yè)的臨終關懷護士，通常是由非臨終關懷的護士在從事此項工作，很少有護士能接受全面的、專業(yè)的和規(guī)范的臨終關懷培訓［14］。陳瑤等［15］在調查成都、昆明和杭州三地注冊臨終關懷機構的服務功能及資源時發(fā)現(xiàn)，3所臨終關懷病房從業(yè)人員注冊護士學歷較低和職稱不高，繼續(xù)教育和崗位培訓工作薄弱，大多數(shù)從業(yè)人員未接受過正規(guī)的臨終關懷教育與培訓。羅維等［16］在調查上海市登記注冊臨終關懷資源及服務功能時也指出類似的情況，并且指出注冊護士平均接受老年醫(yī)學和臨終關懷知識課程培訓的課時數(shù)僅為8 h的課時。因而不斷推進臨終關懷?？谱o士的培養(yǎng)，引領臨終關懷事業(yè)持續(xù)發(fā)展，為提升臨終關懷服務質量提供人才保障。

3.1.3 滿足巨大的社會需求 我國已進入老齡化社會。以上海為例，上海是全國老齡化程度最高的城市，伴隨著醫(yī)療科技水平的高速發(fā)展，人們生命價值觀的日趨完善，臨終關懷已成為公共衛(wèi)生服務體系的重要內容。上海市龐大的老年人口導致存在眾多垂危老人和老年自然衰竭臨終者，同時惡性腫瘤的發(fā)病趨勢和高發(fā)病率、病死率也導致日益增長的臨終關懷服務需求。近年來，上海的臨終關懷機構發(fā)展迅速。2012年上海共計開設18個臨終關懷服務試點單位，2014年又新增1 000張臨終關懷床位，并逐步形成網(wǎng)絡體系［17］。因此，只有加快臨終關懷?？谱o士的發(fā)展才能滿足龐大的社會需求和專業(yè)價值的體現(xiàn)。

3.2 從可行性角度分析

3.2.1 臨終關懷護理領域的發(fā)展 在上海，有包括護士在內的臨終關懷團隊多年為腫瘤晚期患者開展上門服務，同時開設門診和電話咨詢，而護士在團隊中主要承擔著管理者和照顧者的角色［18］；積累了豐富的實踐經(jīng)驗，并且上海市在2012年率先將臨終關懷作為政府實事工程項目啟動開展，龐大的社會物力、人力、和財力的支持，為開展臨終關懷提供了良好的基礎，也為培育臨終關懷專科護士提供了發(fā)展條件。

3.2.2 醫(yī)學的全球化發(fā)展 20世紀下半葉，護理專業(yè)進入了一個加速發(fā)展的階段，不管是在廣度還是深度上，護理職能都有了很大的拓展［19］。而醫(yī)學全球化的迅速發(fā)展帶動了國際護理界的交流與合作，而在此大背景下，臨終關懷護理領域的研究與交流必然會推動我國臨終關懷專科護士的發(fā)展。

4 國內進行臨終關懷?？谱o士培養(yǎng)的對策探討

臨終關懷事業(yè)的發(fā)展是與我國的國情現(xiàn)狀發(fā)展相符，需要加大社會政策支持和人才培養(yǎng)力度，為吸收更多高素質的護理人才投入到臨終關懷事業(yè)中打下基礎。

4.1 將培養(yǎng)臨終關懷?？谱o士納入教育體系 從護理高等教育開始，增設臨終關懷課程，以保證臨終關懷護理?？迫瞬诺目沙掷m(xù)發(fā)展。在高等院校里，探索以本科學歷為起點對護士進行臨終關懷課程進行培訓。以臨終關懷專科護士的角色定位和核心能力要求為指導，結合臨床實際情況，開設課程。在學時設置上，可參考美國的高級臨終關懷實踐護士的認證條件，滿足一定學時、實踐地點可以為臨終關懷專業(yè)機構、臨終關

懷病房以及臨終關懷家庭病房；并由衛(wèi)生和教育部門審核批準的醫(yī)學院校和臨床教學基地共同承擔臨床實踐。

4.2 完善臨終關懷?？谱o士的認證體系 在美國，通過美國臨終關懷和姑息護理協(xié)會認證的專業(yè)護理人員已經(jīng)超過18 000名［20］；通過認證，臨終關懷?？谱o士的權益得到保障，并且被雇傭機構和公眾認可［21］。高級護理實踐在我國護理?？祁I域發(fā)展迅速，也需要積極探索建立和完善符合我國國情的?？谱o士的認證體系。通過對臨終關懷專業(yè)護理人員的資格認證，能夠建立和衡量臨終關懷?？谱o士資格認證所需的知識水平，確保其勝任能力達到既定的標準與要求，更能引領臨終關懷專科領域的職業(yè)化發(fā)展，鼓勵個人和專業(yè)的持續(xù)發(fā)展，促進臨終關懷護理照顧綜合型人才的培養(yǎng)，提高服務能力和質量［22-23］。

4.3 鼓勵臨床護理實踐者自身發(fā)展 國內很多其他專科領域的?？谱o士都是從臨床成長起來，其豐富的臨床護理經(jīng)驗成為從事高級護理實踐的基石。就目前而言，在高等院校中培養(yǎng)臨終關懷專業(yè)護士體系尚未成熟時，醫(yī)院、社會機構應采取更多措施保障、鼓勵更多從事臨終關懷事業(yè)的臨床護理工作者的成長?？梢圆捎门c國外合作、培訓交流等方式，對臨終關懷護理所涉及的人文、社會和心理等相關理論應加強繼續(xù)教育，在臨床崗位上逐漸成長，成為專家型人才。

5 小結

隨著老年化社會的發(fā)展和癌癥患者高發(fā)病率的趨勢，社會對臨終關懷的需求將越來越強烈［24］。因此，積極推動臨終關懷?？谱o士的發(fā)展，不斷優(yōu)化專業(yè)隊伍的人才結構，推進臨終護理隊伍的建設，才能適應社會發(fā)展，滿足臨床需要，為提升臨終關懷護理質量打下良好基礎。

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1009-8399（2015）06-0059-04

2015-04-26

周依群（1968），副主任護師，本科，主要從事護理管理。

王春香（1983），主管護師，本科，主要從事臨床護理。

上海市靜安區(qū)衛(wèi)生局重點學科項目（JWXK201202）。