張貴芬，李玉梅，侯黎莉

（同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

關鍵詞：肺腺癌；化療；骨髓抑制；護理

中圖分類號：R473.73 文獻標識碼：B 文章編號：1009-8399（2015）06-0040-03

肺腺癌患者化療后Ⅳ度骨髓抑制的觀察與護理

張貴芬，李玉梅，侯黎莉

（同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

關鍵詞：肺腺癌；化療；骨髓抑制；護理

中圖分類號：R473.73 文獻標識碼：B 文章編號：1009-8399（2015）06-0040-03

肺腺癌的發(fā)病率和病死率上升幅度居各類腫瘤之首，直接威脅人類健康［1］?；熓欠蜗侔┑闹饕委熓侄沃?，在提高患者生存率等方面貢獻突出，然而化療常伴隨各種不良反應，其中以骨髓抑制最為嚴重。骨髓抑制（Myelosuppression）是指骨髓中的血細胞前體的活性下降，血液里的紅細胞和白細胞都源于骨髓中的干細胞，血細胞壽命短，常常需要不斷補充。為了達到及時補充的目的，作為血細胞前體的干細胞必須快速分裂。化學治療以及許多其他抗腫瘤治療方法，都是針對快速分裂的細胞，因而常常導致正常骨髓細受抑制，Ⅳ度骨髓抑制不僅嚴重影響化療的持續(xù)進行，也影響患者的生活質量甚至危及生命。回顧分析我科在2011年1月—2015年5月期間化療后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制的肺腺癌患者100例，經(jīng)過積極治療，嚴密觀察和精心護理，最終效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年1月—2015年5月在我科住院的肺腺癌患者，均接受吉西他濱聯(lián)合順鉑方案化療后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制100例，其中男78例，女22例；年齡45～80歲，平均年齡（61.0±9.7）歲；臨床表現(xiàn)：乏力、面色蒼白83例；繼發(fā)性體溫升高95例；口腔潰瘍100例；咯血5例。血液實驗室檢查：外周白細胞計數(shù)（0.40～0.95）×109／L 55例；血紅蛋白47～64 g／L 5例；粒細胞數(shù)0～0.2×109／L 5例；血小板9～25× 109／L 65例。所有患者平均4～5次化療后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制［2］。經(jīng)積極對癥治療和護理，患者均康復出院，住院天數(shù)為5～30 d，平均住院天數(shù)為12 d。

1.2 治療方法 對所有化療后出現(xiàn)骨髓抑制的患者，白細胞低下者給予皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子；貧血患者給予皮下注射重組人促紅細胞生成素；血小板低下者給予皮下注射重組人白細胞介素Ⅱ；白細胞數(shù)＜1.0×109／L或血小板＜25×109／L時，除上述處理外還可根據(jù)醫(yī)囑輸注成分血白細胞或單采血小板；對于出現(xiàn)發(fā)熱等感染征象的患者，給予抗菌素的應用和對癥、降溫處理；有出血傾向靜脈滴注止血藥物。

2 結果

所有Ⅳ度骨髓抑制患者經(jīng)過10～14 d的治療，血常規(guī)檢查：白細胞數(shù)能上升至5.0×109／L以上，平均（6.35±1.01）×109／L；血小板計數(shù)上升至100×109／L以上，平均（126.00±13.87）×109／L；粒細胞數(shù)上升至2.0×109／L，平均（2.15±0.15）×109／L；血紅蛋白上升至110 g／L以上，平均（115.00±4.73）g／L，繼續(xù)接受下一階段化療的患者72例；停止化療改用其他抗腫瘤治療28例，其中9例患者出院時血常規(guī)檢查血小板

計數(shù)上升至70～89×109／L，未達到正常數(shù)值。

3 護理

3.1 化療期間的一般護理 指導患者不宜在空腹或飽餐后化療，進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、少油膩、清淡、忌甜的食物，少量多餐。多食新鮮水果及蔬菜，預防化療后便秘。保持積極樂觀的情緒，聽聽音樂，看書，與家人聊聊天，減輕化療的不良反應。戒煙戒酒。靜脈化療時要注意防止外滲，建議患者留置PICC管。化療后易引起牙周病和口腔真菌感染，囑患者不進硬食物，用軟毛牙刷刷牙，用鹽水漱口每日3次，保持口腔清潔?；熕幬锊粌H殺傷癌細胞，對機體的正常細胞也有殺傷抑制作用，因此化療后要嚴密觀察全血細胞。當患者的白細胞總數(shù)1.0×109／L時，易發(fā)生口腔潰瘍、皮膚黏膜及泌尿道的感染，應給予保護性隔離，防止繼發(fā)感染?；颊叩难“逵嫈?shù)25× 109／L時，易發(fā)生各臟器的出血，要嚴密觀察出血等癥狀，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 采用保護性隔離措施，可以有效預防Ⅳ度骨髓抑制患者的繼發(fā)感染 對Ⅳ度骨髓抑制患者因機體免疫力較差，盡量入住單人病房，病室門口醒目處掛有保護性隔離的標識。入住病室前被單、被套等床上用品用臭氧消毒機消毒30 min。入住后每天開窗通風3～4次，保持病室內空氣新鮮。病室物品表面、地面、床單位每日使用250 mg／L有效氯溶液擦拭，各種醫(yī)療物品（如血壓計、聽診器等）消毒后專用，未經(jīng)消毒處理的物品不得帶入病室內。醫(yī)護人員進入病房要著裝整潔，戴口罩、帽子、手套、穿隔離衣及一次性鞋套。在進入病室接觸患者前后及時洗手，在患者的床旁放置快速手消毒劑，以便醫(yī)護人員使用。醫(yī)護人員如有感冒、咳嗽等呼吸道癥狀時應避免進入病房。對患者進行各項治療和護理操作時，要嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和無菌操作原則。減少家屬的探望和人員流動，避免引起交叉感染。所有患者無1例發(fā)生交叉感染。

3.3 Ⅳ度骨髓抑制患者并發(fā)癥的觀察與護理

3.3.1 出血的預防護理 血小板減少最容易出現(xiàn)在化療后1～3周，當患者血小板低于50×109／L時，容易發(fā)生顱內出血和胃腸道大出血，嚴重者可危及生命。告知患者絕對臥床休息，減少活動，防止碰傷、擦傷等。應注意觀察患者皮膚黏膜有無淤點和淤斑等出血傾向，飲食上給予患者無渣半流質食物，保持大便通暢，避免用力大便，必要時使用緩瀉劑，同時注意觀察大便的性質、顏色，有無消化道出血現(xiàn)象，定期檢查大便潛血試驗。監(jiān)測生命體征，觀察有無意識障礙，頭痛、頭暈、嘔吐等顱內出血表現(xiàn)。肌肉注射、靜脈輸液結束拔針后局部壓迫時間大于5 min，減少局部出血。保持鼻腔的清潔、濕潤，不能用手摳鼻，防鼻出血。選用軟毛牙刷刷牙，動作輕，不能用牙簽剔牙，避免損傷牙齦及口腔黏膜。囑患者避免劇烈咳嗽，必要時予止咳藥，以減輕咳嗽。同時遵醫(yī)囑予止血藥物及重組人白細胞介素Ⅱ的應用，并觀察用藥后的效果。指導患者避免使用含阿司匹林的藥物，以免引起出血。

3.3.2 咯血的護理 當患者出現(xiàn)大咯血時，指導患者絕對臥床、患側臥位，頭偏向一側，冰袋冷敷患側，密切觀察咯血的性質、顏色，準確記錄，心電監(jiān)護監(jiān)測患者的生命體征，注意觀察患者有無窒息的先兆癥狀，如喉癢、咳嗽等，床旁備吸引器，隨時做好吸引的準備，指導患者咯血時不要緊張，放松輕輕吐出，同時指導患者禁食；小量咯血時，指導患者注意臥床休息，觀察每日咯血的顏色和性質，并正確計量，囑患者適量飲水，促進痰液稀釋便于咳出。根據(jù)醫(yī)囑應用止血藥物，觀察藥物作用和不良反應。

3.3.3 體溫升高的護理 白細胞降低的患者易出現(xiàn)體溫升高，常波動于38.0～39.9℃之間。患者平均體溫為（38.8±0.5）℃，體溫最高達到39.9℃，此時應嚴禁有上呼吸道感染征象的醫(yī)護人員及家屬接觸患者。給予患者物理降溫為主，如冰袋冷敷。遵醫(yī)囑進行合理的抗生素治療及粒細胞集落刺激因子的皮下注射，并指導患者進行有效咳嗽及深呼吸訓練，觀察患者痰液的色、量及性狀并定期留取痰標本。鼓勵患者多飲水，補充水分，及時更換被服，保持床單和病衣干燥?；颊呓?jīng)過3～5 d的對癥治療和護理體溫均恢復正常。

3.3.4 口腔潰瘍的護理 Ⅳ度骨髓抑制患者極易發(fā)生口腔潰瘍，患者均出現(xiàn)Ⅰ～Ⅲ度的口腔潰瘍，發(fā)生率100%。在口腔潰瘍的早期囑患者停止刷牙，指導患者改用康復新液漱口清潔口腔，每日3次，每次含漱5～10 min，漱口后30 min內不宜喝水?？谇粷兲弁磿绊戇M食，囑患者口含冰塊以減輕疼痛，或遵醫(yī)囑給予2%利多卡因10 mL＋地塞米松5 mg含漱5～10 min，以達到消炎止痛的效果。所有患者經(jīng)過1～2周的對癥治療和護理均已痊愈。

3.3.5 尿路感染的預防護理 由于外陰及肛周解剖部位結構的特殊性，病菌滯留使局部易感染而不易早期發(fā)現(xiàn)，加上使用大劑量化療致中性粒細胞減少，免疫

功能低下，均可導致外陰、肛周感染的發(fā)生。囑患者勤更換內衣褲，每日便后清洗肛周處，保持局部皮膚清潔干燥，預防肛周感染。鼓勵患者多飲水，保持尿量每日在2 000 mL以上，并觀察尿液的色、質、量的變化?；颊邿o1例發(fā)生會陰及泌尿道的感染。

3.4 輸血的護理 化療后Ⅳ度骨髓抑制患者全血細胞下降明顯，應根據(jù)醫(yī)囑及時輸注成分血，如同型紅細胞或血小板，可以有效的防止并發(fā)癥，增強患者的抵抗力，促進骨髓的再生。輸血前由2名護士核對申請單及患者的各項信息，確認無誤采集血樣，與輸血申請單送至血庫，做交叉配血試驗。護士在血庫取血時與血庫人員做好查對工作。在輸血過程中嚴格執(zhí)行輸血規(guī)范和3查9對工作，確認無誤后30 min內及時輸注。輸注成分血應使用輸血皮條，開始前15 min以30滴／min緩慢滴入，無異常后可以根據(jù)患者的病情和年齡調整輸注的速度。輸注全過程中和輸血后30 min內都必須嚴密觀察有無輸血不良反應和再出血情況，并注意監(jiān)測血液學指標?；颊呷拷邮茌斎氤煞盅?，均未發(fā)生輸血反應。

3.5 皮膚的護理 Ⅳ度骨髓抑制的患者由于免疫功能處于極度抑制狀態(tài)，身體虛弱，易出汗，腋窩、頸部和腹股溝等處容易出現(xiàn)皮膚損傷和感染，如軟組織炎和壓瘡等，囑患者做好自身的清潔衛(wèi)生工作，特別注意皮膚皺褶處。保持被服干燥整潔，無碎屑。對脫發(fā)患者，指導患者戴一次性帽子，避免脫發(fā)刺激皮膚，引起感染。加強注射部位的皮膚消毒工作，防止患者因注射而發(fā)生感染。據(jù)報道，強化皮膚消毒可明顯降低皮膚軟組織感染的發(fā)生［3］。有1例患者因Ⅳ度骨髓抑制不能留置深靜脈和PICC導管，責任護士給予貴要靜脈處留置中線靜脈1個月，保證了輸血和營養(yǎng)的供應，每日在插管處消毒換藥1～2次，換藥時注意保持穿刺點處干燥，有血跡滲出和出汗時及時更換敷貼，至患者出院未發(fā)生皮膚感染。

3.6 心理護理 心理護理能夠改善癌癥患者中晚期化療患者的焦慮和抑郁情緒，有利于患者的康復［4］?；颊咴诨熀髸霈F(xiàn)不同程度的不良反應，以及對治療的不確定性，表現(xiàn)為不同程度的緊張、焦慮；對化療效果不明顯的患者，會產生抑郁情緒反應，加之胃腸道反應，會引起食欲下降，免疫力降低，尤其發(fā)生骨髓抑制后引起發(fā)熱、感染、乏力和出血等癥狀，更加重了患者的緊張、急躁和恐懼的情緒，此時護士要給予患者更多的關心和照顧，多與其溝通交流，鼓勵他們主動說出自己的感受，幫助其樹立信心。同時護士還應與其家屬加強溝通，樹立家庭社會支持系統(tǒng)共同協(xié)助患者順利度過骨髓抑制期。

3.7 飲食護理 因化療后引起Ⅳ度骨髓抑制的患者食欲差，同時蛋白質消耗和分解增加，要觀察患者的營養(yǎng)狀況，并定期評估患者的血白蛋白和血紅蛋白的指標，向家屬及患者說明飲食對提高機體免疫力，促進白細胞生長的重要性。幫助其制定合理的飲食計劃，配合營養(yǎng)師的指導，每日供熱量為30～60 J／g，日供應蛋白1.5 g／kg，其中動物蛋白含量為20%～30%［5］。指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、易消化和清淡的食物，以粥為首選的半流質軟食為主，加入肉糜、菜葉等，色香味俱全，刺激患者食欲，同時注意保持大便通暢，防止因為便秘誘發(fā)顱內出血等并發(fā)癥。囑患者治療期間及停藥后一段時間內避免攝入酸性食物，可以多食富含高鐵食物及香菇、木耳等菌類食物，既可提高人體細胞免疫機能又可有效恢復血常規(guī)。

4 小結

對于肺腺癌化療的患者，需每周定期監(jiān)測血常規(guī)，可以及早發(fā)現(xiàn)骨髓抑制和及早治療，同時制定合理的護理計劃及實施有效的護理措施，可以減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的康復。

［1］翁麗娟，張亮明，陳愛玲.高血壓腦出血患者的護理［J］.護理實踐與研究，2011，8（18）：62-63.

［2］周彩存，王祿化，周道安.腫瘤學［M］.上海：同濟大學出版社，2010：130-136.

［3］冷維春，冷馨，郭麗娟，等.重度骨髓抑制患者皮膚消毒方法的改進及應用［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17（8）：963-964.

［4］吳美華，陳小紅，劉愛琴，等.護理心理干預改善癌癥化療患者心理狀況的臨床研究［J］.中國腫瘤臨床與康復，2007，14（1）：85-87.

［5］程樂梅.癌癥患者腸內營養(yǎng)支持與護理進展［J］.臨床護理雜志，2007，6（1）：52-54.

2015-07-04

張貴芬（1973），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。

李玉梅（1970），女，副主任護師，本科，主要從事護理管理。