姜姝娟　梁秀榮　姜書彬

一、新加坡保健集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)改革實(shí)踐

從20世紀(jì)80年代開始，新加坡政府開始了對(duì)公立醫(yī)院管理體制改革的探索實(shí)踐。如今，新加坡所有公立醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)了公司化改革，視同私營企業(yè)進(jìn)行管理。

新加坡保健集團(tuán)于2000年完成重組，該集團(tuán)是由新加坡衛(wèi)生部組建的股份有限公司，其股票完全由新加坡衛(wèi)生部控股公司持有。集團(tuán)擁有2家主要醫(yī)院（新加坡中央醫(yī)院和KK婦女兒童醫(yī)院）、5個(gè)全國性?？浦行模▏野┌Y中心、國家心臟中心、國家神經(jīng)學(xué)研究院、國家眼科中心以及國家牙科中心）和9個(gè)綜合診療所。該公司章程由一家私人法律公司與衛(wèi)生部協(xié)商起草而成，與其他私人公司章程沒有太大區(qū)別。章程明確了保健集團(tuán)法人治理架構(gòu)（見表1）。新加坡保健集團(tuán)在完成重組、實(shí)現(xiàn)法人治理的基礎(chǔ)上，也完善了相關(guān)的人力資源管理政策。

二、江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)改革實(shí)踐

鎮(zhèn)江市作為全國17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一，從2009年9月開始，通過建立法人治理結(jié)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院管理體制和治理機(jī)制進(jìn)行制度創(chuàng)新。組建了以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院為核心，以?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為成員的江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)，通過推行法人治理，著力理順政府與醫(yī)院之間的關(guān)系，激發(fā)公立醫(yī)院的自主經(jīng)營活力。

江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)將建立“產(chǎn)權(quán)明晰、責(zé)任明確、政事分開、管理科學(xué)”的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作為目標(biāo)，集團(tuán)自身是依法登記的事業(yè)法人機(jī)構(gòu)，集團(tuán)院長(zhǎng)為法人代表。劃歸集團(tuán)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為二級(jí)法人，以技術(shù)和管理為紐帶加入集團(tuán)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原法人地位不變，但成立管理中心。集團(tuán)在政府主導(dǎo)下進(jìn)行了管理體制改革，制定了《江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)章程》，并以此為依據(jù)，政府委托衛(wèi)生行政主管部門履行出資人職責(zé)，成立集團(tuán)理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，從而構(gòu)建了由理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和經(jīng)營管理層組成的決策、監(jiān)管、營運(yùn)相互配合制衡的法人治理結(jié)構(gòu)框架（見表2）。

對(duì)比江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和新加坡保健集團(tuán)的法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)，綜觀我國各省市正在開展的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)探索，不難發(fā)現(xiàn)，相較于新加坡成熟的法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)，我國目前的實(shí)踐做法，與成熟的法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)有關(guān)理念和模式基本吻合，但在進(jìn)一步推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)的過程中，還有很多關(guān)鍵問題需要厘清。

三、我國與新加坡公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)的比較分析及啟示

（一）我國公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)存在問題

一是推進(jìn)法人治理的動(dòng)力不足。按照《事業(yè)單位登記管理暫行條例》的規(guī)定，事業(yè)單位是利用國有資產(chǎn)舉辦的，承擔(dān)提供社會(huì)基本公共服務(wù)的職能，出資主體單一，政府以其財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的債務(wù)承擔(dān)無限責(zé)任。舉辦單位與公立醫(yī)院之間作為領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系，一般不需要對(duì)出資方、管理方及利益相關(guān)方的關(guān)系進(jìn)行制約與激勵(lì)，也就從根本上缺乏推進(jìn)法人治理結(jié)構(gòu)的原動(dòng)力。同時(shí)，政府相關(guān)部門對(duì)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標(biāo)沒有完全明確，思想沒有完全統(tǒng)一，多部門聯(lián)合制定的政策沒有真正直接指向目標(biāo)，無法實(shí)現(xiàn)預(yù)期的治理效果。在看不到實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)可以帶來明顯利益的情況下，醫(yī)院的積極性自然難以充分調(diào)動(dòng)。

二是政事不分、管辦不分。長(zhǎng)期以來，公立醫(yī)院管理職能高度分散，導(dǎo)致部門職責(zé)不清，界定不明。公立醫(yī)院表面上由衛(wèi)生部門直接管理，但實(shí)際上，人社部門負(fù)責(zé)人事管理和薪酬政策，財(cái)政部門負(fù)責(zé)預(yù)算審批、財(cái)政補(bǔ)助和資產(chǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)管，發(fā)改部門負(fù)責(zé)價(jià)格制定和重大項(xiàng)目投資，僅醫(yī)療保障籌資領(lǐng)域就分別由衛(wèi)生、人社、民政和保監(jiān)多頭承擔(dān)。管理職能分散帶來出資人代表不明確的問題。實(shí)踐中，政府雖然是公立醫(yī)院的出資人，但所有權(quán)分散在各個(gè)部門，如衛(wèi)生、財(cái)政、國資管理部門都是出資者，究竟以誰為主不易確定，在表現(xiàn)形式上是衛(wèi)生部門，但經(jīng)費(fèi)并不是衛(wèi)生部門所有，是政府委托其代為投入。衛(wèi)生部門既是出資者，又是行業(yè)管理者，定位既寬泛又模糊，導(dǎo)致其在對(duì)醫(yī)院管理過程中，微觀與宏觀管理不分，缺位和越位現(xiàn)象并存，所有權(quán)與管理權(quán)邊界不清，一定程度上導(dǎo)致了公立醫(yī)院社會(huì)功能弱化，影響了公立醫(yī)院運(yùn)行效率和公益屬性。

三是公立醫(yī)院法人自主權(quán)沒有真正落實(shí)到位。目前，公立醫(yī)院的管理方式已較為穩(wěn)定，人、財(cái)、物權(quán)均有相關(guān)的配套政策，有嚴(yán)格的事權(quán)界線（見表3）。

在當(dāng)前推進(jìn)法人治理結(jié)構(gòu)實(shí)踐過程中，法人治理結(jié)構(gòu)更多只是一個(gè)形式上的管理框架，沒有真正集管人管事管資產(chǎn)于一身，沒有完全落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，醫(yī)療集團(tuán)沒有成為真正獨(dú)立的實(shí)體。因此，即使是已經(jīng)建立法人治理結(jié)構(gòu)的公立醫(yī)院，實(shí)際履職仍按老辦法，沒有真正解決“多龍治水”問題，也就無法真正保障醫(yī)院獨(dú)立法人地位的實(shí)現(xiàn)。

四是法人治理配套政策不到位。真正的法人治理結(jié)構(gòu)強(qiáng)調(diào)法人自主權(quán)，強(qiáng)調(diào)利益制約與激勵(lì)，強(qiáng)調(diào)防范內(nèi)部人控制風(fēng)險(xiǎn)，需有頂層的制度設(shè)計(jì)和政策的配套建設(shè)來支撐。比如，在公立醫(yī)院管理過程中，如何處理好“新三會(huì)”（理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、管委會(huì)）和“老三會(huì)”（黨委會(huì)、院管會(huì)、職代會(huì)）的關(guān)系以及醫(yī)療集團(tuán)與醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系，還有待進(jìn)一步明確。在解決所有權(quán)人和管理者的關(guān)系問題方面，也仍然需要加強(qiáng)研究探索。再如，在法人治理結(jié)構(gòu)中，政府是所有權(quán)人，院長(zhǎng)是經(jīng)營者，但經(jīng)營者并不承擔(dān)主要的投資風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院運(yùn)行過程中，如何使院長(zhǎng)切實(shí)負(fù)起責(zé)任，努力實(shí)現(xiàn)所有者的目標(biāo)，避免“崽賣爺田不心疼”，如何使所有權(quán)人不干涉或者說保障院長(zhǎng)的決策權(quán)，這些都是需要面對(duì)的問題。另外，理事的構(gòu)成和產(chǎn)生的方法需要進(jìn)一步探索，監(jiān)督機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用的方式還要進(jìn)一步完善。探索實(shí)踐過程中，既不能拘泥于這些現(xiàn)實(shí)問題停滯不前，也不能忽視這些問題盲目冒進(jìn)，把握平衡的難度較大。

（二）對(duì)進(jìn)一步深化改革的啟示

1.明確兩個(gè)認(rèn)識(shí)。一是建立和完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是一個(gè)長(zhǎng)期過程。因其涉及面廣、政策性強(qiáng)，受到多方面的影響和制約，不可能一蹴而就。實(shí)踐中，與之密切相關(guān)的事業(yè)單位分類改革、政府職能轉(zhuǎn)變等改革任務(wù)需長(zhǎng)期統(tǒng)籌推進(jìn)，政府主管部門和公立醫(yī)院民主協(xié)商、共同治理的觀念認(rèn)同仍需長(zhǎng)期引導(dǎo)，公立醫(yī)院法人治理相關(guān)的制度建設(shè)因涉及利益格局調(diào)整也需穩(wěn)妥推進(jìn)，這些因素都決定了這項(xiàng)工作需要較長(zhǎng)時(shí)間才能完成，以新加坡公立醫(yī)院法人治理為例，從探索到完善，其前后經(jīng)歷了15-20年左右的時(shí)間。因此，我們應(yīng)本著持續(xù)穩(wěn)妥的原則，抓住改革時(shí)機(jī)，總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，積極有序地推進(jìn)。endprint

二是公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)模式可以是多樣化的。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的模式應(yīng)當(dāng)按照實(shí)事求是、切合實(shí)際的原則來確定。當(dāng)前階段仍處于探索期，不應(yīng)拘泥于選擇理事會(huì)、董事會(huì)或管委會(huì)某一種具體的模式或架構(gòu)，而應(yīng)聚焦于所有權(quán)和管理權(quán)的適度分離，服從于“政事分開、管辦分離”的大局，著眼于所有者和管理者之間的權(quán)責(zé)落實(shí)，建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制，強(qiáng)化事業(yè)單位公益屬性。因此，實(shí)踐中，公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)究竟采取哪一種模式，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況進(jìn)行具體的制度設(shè)計(jì)。

2.穩(wěn)步推進(jìn)管辦分離。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)的關(guān)鍵是管辦分離。公立醫(yī)院管辦分開的實(shí)質(zhì)，是衛(wèi)生行政體制的改革，是政治體制改革的一部分。就衛(wèi)生部門來講，不是對(duì)某些職能的弱化，而是一次全面加強(qiáng)。實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)從以下幾方面著手：一是必須以轉(zhuǎn)變政府職能為前提，確保公立醫(yī)院舉辦單位的權(quán)力既不能缺位，也不能越位；二是必須推進(jìn)公共衛(wèi)生事業(yè)決策與執(zhí)行的適當(dāng)分開，只有決策與執(zhí)行適當(dāng)分開，將衛(wèi)生行政部門從執(zhí)行政策和提供具體公共服務(wù)的龐雜事務(wù)中解脫出來，才能關(guān)注更加廣闊的領(lǐng)域，更具有前瞻性和戰(zhàn)略性；三是必須提高衛(wèi)生行政部門的決策能力，只有部門提高戰(zhàn)略決策、宏觀統(tǒng)籌能力，才能真正通過建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，把公立醫(yī)院打造成適應(yīng)市場(chǎng)的法人實(shí)體和競(jìng)爭(zhēng)主體；四是公立醫(yī)院管辦分開涉及權(quán)力利益格局的調(diào)整，必須根據(jù)環(huán)境、條件和問題逐步推進(jìn)。

3.真正落實(shí)公立醫(yī)院法人自主權(quán)。公立醫(yī)院要建設(shè)現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)，首先必須是真正獨(dú)立的法人，比如財(cái)產(chǎn)處置權(quán)、人事權(quán)、投資權(quán)等，要根據(jù)實(shí)際，由政府通過適當(dāng)?shù)姆绞綄?duì)公立醫(yī)院進(jìn)行授予，這也是建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)必須要解決的問題。新加坡公立醫(yī)院法人自主權(quán)的真正落實(shí)，得益于其建立了一整套完善的配套政策，保證了其在人員招聘、薪酬福利、財(cái)務(wù)管理等各方面都有完整的自主權(quán)。對(duì)比之下，我國當(dāng)前公立醫(yī)院法人自主權(quán)的缺失，很大程度上歸因于與之相配套的政策體系尚未建立。因此，相關(guān)職能部門如組織、人社、機(jī)構(gòu)編制、財(cái)政、衛(wèi)生等部門要研究建立相關(guān)配套政策，通過對(duì)醫(yī)院決策層和管理層充分賦權(quán)，真正落實(shí)公立醫(yī)院的用人自主權(quán)、財(cái)產(chǎn)權(quán)、分配自主權(quán)等各項(xiàng)權(quán)力。

4.加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管。公立醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)管辦分離后，法人自主權(quán)得以落實(shí)，如何加強(qiáng)公立醫(yī)院監(jiān)管就成為現(xiàn)實(shí)問題。一要確保引入一定數(shù)量的外部理事。在公立醫(yī)院這種直接關(guān)系人民群眾切身利益的事業(yè)單位開展法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)，必須選擇一定數(shù)量的外部人員尤其是來自服務(wù)對(duì)象的代表進(jìn)入決策層，并且外部理事要盡量占多數(shù)。一方面確保決策層形成的決議更好地體現(xiàn)政府的辦醫(yī)宗旨，為人民群眾提供更多優(yōu)質(zhì)服務(wù)，確保事業(yè)單位公益目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。另一方面也有助于規(guī)范公立醫(yī)院的內(nèi)部管理，防范事業(yè)單位內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)，有利于確保醫(yī)院的健康發(fā)展。二要發(fā)揮社會(huì)各方監(jiān)督作用。推進(jìn)公立醫(yī)院信息公開，醫(yī)院有真實(shí)、完整、及時(shí)進(jìn)行信息披露的義務(wù)，如公開年度報(bào)告等，以便政府相關(guān)部門、公立醫(yī)院相對(duì)人和社會(huì)及時(shí)準(zhǔn)確了解公立醫(yī)院的基本狀況，保障知情權(quán)。發(fā)揮醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)等社會(huì)組織的監(jiān)督作用，建立社會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，形成社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度，探索建立第三方評(píng)價(jià)機(jī)制，全面客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、行風(fēng)建設(shè)等。三要建立科學(xué)的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系。制定科學(xué)、客觀、公正的績(jī)效考核辦法，進(jìn)一步完善醫(yī)務(wù)人員分配激勵(lì)機(jī)制，研究制定各級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核辦法，按照有利于深化改革需要、滿足人民群眾衛(wèi)生需求、充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的原則，將醫(yī)院的履職效能和公眾滿意度等作為考核的主要內(nèi)容，考核結(jié)果要與醫(yī)保支付、院長(zhǎng)履職評(píng)價(jià)、財(cái)政補(bǔ)助、獎(jiǎng)懲及績(jī)效工資總量核定等掛鉤。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 法人治理結(jié)構(gòu) 實(shí)踐分析endprint