羅 靜 綜述，鐘守國(guó) 審校

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

角膜屈光術(shù)后人工晶狀體度數(shù)計(jì)算的研究進(jìn)展

羅 靜1綜述，鐘守國(guó)2審校

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

隨著角膜屈光手術(shù)的不斷完善及盛行，越來(lái)越多的屈光不正患者接受了該項(xiàng)手術(shù)，然而，用常規(guī)方法計(jì)算的人工晶體度數(shù)常常不準(zhǔn)確，術(shù)后往往出現(xiàn)嚴(yán)重屈光偏差。國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為，這主要與測(cè)量誤差、人工晶狀體計(jì)算公式誤差有關(guān)。至今學(xué)者們已提出了多種矯正方法。

角膜屈光手術(shù)；人工晶狀體

對(duì)于曾行角膜屈光手術(shù)的患者，用常規(guī)方法計(jì)算的人工晶狀體度數(shù)準(zhǔn)確性往往較普通患者低，術(shù)后常出現(xiàn)嚴(yán)重屈光偏差，尤其是遠(yuǎn)視漂移。如何提高此類患者人工晶狀體度數(shù)計(jì)算的準(zhǔn)確性，成為我們需要研究的現(xiàn)實(shí)難題。近年來(lái)，隨著角膜屈光手術(shù)的不斷完善及盛行，越來(lái)越多的屈光不正患者接受了該項(xiàng)手術(shù)，解決這類難題更是迫在眉睫。至今為止，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此也做了大量研究，但尚未找出大家一致認(rèn)可的解決辦法。本文就誤差主要來(lái)源及矯正方法兩方面對(duì)這些研究做一綜述。

1 誤差主要來(lái)源

1.1 測(cè)量誤差 ①角膜屈光力的測(cè)量誤差：角膜屈光力是影響人工晶體度數(shù)計(jì)算的主要因素之一，1.0D的角膜屈光力的測(cè)量誤差會(huì)導(dǎo)致IOL 度數(shù)計(jì)算時(shí)1.3～1.6 D的偏差[1]。隨著IOL Marster的逐漸使用，眼軸誤差較前相對(duì)減小，此類誤差顯得更為重要。實(shí)際上，目前臨床上普遍使用的儀器，并不能直接測(cè)量角膜屈光力，而都是通過(guò)測(cè)得角膜前表面曲率后，再通過(guò)公式K=(N-1)/R計(jì)算得到(其中N為角膜屈光指數(shù)，一般取值為1.3375；R為角膜前表面的曲率半徑)。因此，角膜屈光力的測(cè)量誤差涉及到角膜曲率的測(cè)量誤差及角膜屈光指數(shù)誤差兩方面。臨床上常用的測(cè)量角膜曲率的儀器有角膜曲率計(jì)，角膜地形圖及IOL Marster。它們測(cè)量的都是角膜中央約3 mm區(qū)域的旁中心角膜曲率，即都是用該區(qū)域旁中心的角膜曲率平均值作為視軸上的角膜曲率。正常情況下，角膜中央近似球形，該測(cè)量?jī)x器有較好的準(zhǔn)確性。對(duì)于臨床上曾行PRK或LASIK手術(shù)的患者，由于手術(shù)已使角膜中央變平坦，改變了角膜中央近似球形的形狀，當(dāng)用這些儀器測(cè)量角膜曲率時(shí)，則可能出現(xiàn)用旁切削區(qū)的曲率代表中央切削區(qū)的角膜曲率的現(xiàn)象，導(dǎo)致高估角膜屈光力，低估人工晶狀體度數(shù)，術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)視。角膜曲率的測(cè)量誤差主要取決于角膜曲率儀器的測(cè)量范圍和激光切削區(qū)的范圍。另外，角膜屈光指數(shù)的誤差也將引起角膜屈光力的測(cè)量偏差。角膜屈光指數(shù)一般取值為1.3375，它是在角膜中央前后表面曲率比值(7.8/6.6)固定及角膜中央近似球形的基礎(chǔ)上推算出來(lái)的，由于角膜屈光手術(shù)改變了角膜前表面，打破了這一固定比例，再用n=1.3375來(lái)計(jì)算的角膜屈光力往往是不準(zhǔn)確的。②眼軸的測(cè)量誤差：眼軸是影響患者人工晶體度數(shù)計(jì)算的另一重要因素。臨床上，測(cè)量眼軸長(zhǎng)度的儀器主要有A超和IOL Martser。A超是通過(guò)聲波由角膜頂點(diǎn)垂直射入眼球，測(cè)量的是角膜前表面的頂點(diǎn)到視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的距離，即解剖眼軸；而IOL Martser需要患者注視，測(cè)量的是淚膜表面到黃斑部視網(wǎng)膜色素上皮的距離，即真正視軸上的眼軸長(zhǎng)度。曾行PRK或LASIK手術(shù)的患者，他們常伴有眼軸增長(zhǎng)或后鞏膜葡萄腫，用A超測(cè)量的眼軸有可能嚴(yán)重偏離視軸，從而引起明顯的測(cè)量誤差，目前IOL Martser的使用相對(duì)而言可縮小這一測(cè)量誤差。但當(dāng)晶狀體極渾濁或眼球不能固視時(shí)，就只能用A超來(lái)測(cè)量。

1.2 人工晶狀體計(jì)算公式的誤差 該類誤差主要與術(shù)后有效人工晶體位置(effective lens position，ELP)的預(yù)測(cè)誤差有關(guān)。目前，人工晶狀體計(jì)算公式的發(fā)展已經(jīng)歷了四代，臨床上廣泛使用的是第三、四代人工晶狀體：如Hoffer Q、SRK/T、Haigis等公式，其中，除了Haigis公式外，其他都需要用角膜曲率來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后有效人工晶體位置，角膜曲率扁平時(shí)則ELP小，反之。對(duì)于曾行角膜屈光手術(shù)的患者，由于角膜前表面已變平坦及角膜曲率存在測(cè)量誤差，用它來(lái)預(yù)測(cè)有效人工晶狀體位置往往會(huì)較常規(guī)者引入更大的誤差，因此選用這類人工晶狀體計(jì)算公式將可能引起術(shù)后嚴(yán)重偏差。

2 矯正方法

2.1 需要術(shù)前數(shù)據(jù)的方法 ①臨床病史法[2](clinical history method，CHM)：該方法是指用角膜屈光術(shù)前的角膜K值減去角膜屈光手術(shù)所致的屈光改變(△SEQc)，以得到術(shù)后的矯正K值，再將此值代入三、四代人工晶體計(jì)算公式計(jì)算IOL度數(shù)。其中，屈光改變△SEQ分為眼鏡平面改變(△SEQs)及角膜平面改變(△SEQc)。換算公式為：SEQs=球鏡度+1/2柱鏡；SEQc=1000/[(1000/SEQs)+Vertex(mm)]，Vertex為眼鏡平面到角膜頂點(diǎn)的垂直距離。該方該一直以來(lái)被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于需要的術(shù)前數(shù)據(jù)往往不容易取得，所以在臨床上使用較少。另外，該方法術(shù)后屈光度的測(cè)定往往會(huì)受到白內(nèi)障的影響，為進(jìn)一步提高CHM的可靠性，Rosa等的研究[3]，提出一個(gè)回歸公式來(lái)計(jì)算屈光術(shù)后不受白內(nèi)障影響的實(shí)際屈光度，即術(shù)后SEQs=-0.0157×(AL×K)+16.437，該公式尚缺乏更多的臨床驗(yàn)證。②雙K值法[4]：該方法是用屈光術(shù)前的角膜K值Kpre來(lái)計(jì)算有效人工晶體位置(ELP)，用臨床病史法計(jì)算的術(shù)后角膜K值Kpost，代入公式計(jì)算人工晶狀體度數(shù)。該方法綜合考慮了角膜屈光力測(cè)量誤差及有效人工晶體位置的預(yù)測(cè)誤差，較臨床病史法有更高的準(zhǔn)確性[4]。但同樣由于術(shù)前數(shù)據(jù)不容易獲得，臨床上較少使用。后來(lái)，國(guó)外提出了改良的雙K值法[5，6]，該改良方法不需要術(shù)前數(shù)據(jù)，臨床更具有實(shí)用性，具體將在下面進(jìn)行闡釋。馮旺強(qiáng)等[7]的研究認(rèn)為，采用orbscanII輔助的無(wú)病史雙K值法可較準(zhǔn)確計(jì)算角膜屈光手術(shù)后IOL度數(shù)，在無(wú)法使用臨床病史法時(shí)可以用其替代。

2.2 不需要術(shù)前數(shù)據(jù)的方法 ①M(fèi)aloney法及修正方法：Maloney根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)提出K修正=1.114×Km+offset，offset=-4.9。Wang等[8]認(rèn)為offset=-6.1可提供更好的預(yù)測(cè)性；后來(lái)Jin等[9]通過(guò)對(duì)pentacam直接測(cè)量的角膜后表面值進(jìn)行分析，也認(rèn)為offset=-6.1；Jin等[10]認(rèn)為，針對(duì)中國(guó)人offset=-6.2，但兩者尚未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的不同。綜上所述，K修正=1.114×Km-6.1可以提供較好的準(zhǔn)確性。②Haigis公式和Haigis-L公式[11]：該公式為第四代人工晶體計(jì)算公式，它采用前房深度來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后有效人工晶體位置，相對(duì)減小了用角膜曲率來(lái)預(yù)測(cè)ELP所帶來(lái)的誤差，理論上，它較其他公式有更大的優(yōu)勢(shì)。余旸等[12]研究認(rèn)為對(duì)于低度近視，Haigis與其他公式無(wú)差異，對(duì)于中高度近視，Haigis則優(yōu)于其他公式。華焱軍等[13]研究認(rèn)為，Kn/Kray聯(lián)合Haigis公式可能為預(yù)測(cè)LASIK手術(shù)后人工晶體屈光力的新的有效方法。其中，Kn指基于高斯厚透鏡公式的角膜總屈光力，Kray指基于光線追擊原理的角膜總屈光力。Haigis-L公式是Haigis的修正公式。該公式綜合考慮此類患者的三大誤差來(lái)源(角膜曲率誤差、角膜屈光指數(shù)誤差及ELP誤差)，顯示了較好的預(yù)測(cè)性。目前該公式已編入IOL Marster軟件中，在臨床上廣泛使用。李金瑛等[14]的研究將該公式與臨床病史法比較，顯示用臨床病史法較Haigis-L 公式測(cè)定結(jié)果低，照臨床病史法的計(jì)算結(jié)果植入人工晶狀體術(shù)后更容易偏向欠矯。③改良的雙K值法[5，6]：該方法包括A-P及C-P方法，這兩種方法都是基于pentacam測(cè)量的方法。其中在A-P方法中，Kpost為屈光術(shù)后角膜前表面矢狀屈光力，Kpre=-4.907×K6mm+12.371(K6mm為屈光術(shù)后角膜后表面6mm區(qū)域上的矢狀屈光力)。另外，在C-P方法中，Kpost為屈光術(shù)后角膜前表面矢狀屈光力，Kpre=0.8447×K10mm+8.1554，K10mm為pentacam測(cè)得的角膜表前面10 mm區(qū)域上的矢狀屈光力平均值。這兩種方法雖然都顯示了較好的預(yù)測(cè)性，但它們都是基于一個(gè)小樣本的回歸公式，臨床需要更多的驗(yàn)證。④角膜屈光力直接測(cè)量法：以往角膜屈光力測(cè)量都是通過(guò)角膜前表面的曲率轉(zhuǎn)換而來(lái)，如今臨床上逐漸廣泛使用的orbscan和pentacam能直接測(cè)量角膜前后表面，避免了角膜屈光指數(shù)誤差，顯示了較好的應(yīng)用前景。因此，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)此作了大量研究，以期望能直接測(cè)量角膜屈光力，但目前為止，尚未得到公認(rèn)的方法。首先，基于orbscanII的研究提出了多種類似的計(jì)算術(shù)后角膜K值的方法。Arce等研究認(rèn)為[15]，應(yīng)用中央2.0 mm平均值預(yù)測(cè)性相對(duì)較好。蔡劍秋等認(rèn)為[16]，中央2.0及2.5 mm區(qū)域角膜平均值相對(duì)準(zhǔn)確，認(rèn)為應(yīng)用2.5 mm區(qū)域角膜屈光力聯(lián)合HolladayII及HofferQ可準(zhǔn)確計(jì)算術(shù)前數(shù)據(jù)丟失的患者。后來(lái)馮旺強(qiáng)等[7]的研究認(rèn)為，應(yīng)用orbscan角膜地形圖中央某一區(qū)域K值代替術(shù)前K值并不適合高度近視人群。另外，基于pentacam的研究，F(xiàn)rings等[17]研究將TNP地圖中心7個(gè)參數(shù)的平均值作為Kpost，其計(jì)算結(jié)果與CHM的計(jì)算結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，出現(xiàn)近視漂移，兩者的差異無(wú)臨床重要性。Xu等[18]研究將TNP地圖中心3 mm的平均值作為Kpost，其結(jié)果67.6%在±0.5D內(nèi)，86.5%在±1.00 D。⑤基于OCT公式的方法：理論上，OCT較其他角膜曲率測(cè)量?jī)x器有更精確的軸向分辨率，有一定的應(yīng)用前景。近年，基于OCT的人工晶體計(jì)算公式已經(jīng)研究出來(lái)，它是建立在一個(gè)光學(xué)眼球模型推導(dǎo)出來(lái)的，該模型包括4個(gè)光學(xué)面：角膜前表面、角膜后表面、人工晶體、視網(wǎng)膜。具體公式為：IOL后表面屈光力：Z1=n2/l1；IOL前表面屈光力：Z1=Z1-P1；角膜后表面的后面屈光力：Z2=n2/(n2/Z1’+l2)；角膜后表面的前面屈光力：Z2’=Z2-P2；角膜前表面的后面屈光力：Z3=n1/(n1/Z2’+l3)；角膜前表面的前面屈光力：Z3’=Z3-P3。預(yù)測(cè)誤差公式：MRSE=1/(1/Z3’+12)。其中n1角膜屈光指數(shù)，n2為房水和玻璃體屈光指數(shù)，l1=眼軸長(zhǎng)度-角膜厚度-有效人工晶體位置，l2(有效人工晶體位置)=0.754×ACD-0.204×LT+0.045×AL，l3為角膜厚度，P1為人工晶體度數(shù)，P2為后表面角膜屈光力，P3為角膜前表面屈光力。目前研究顯示，該公式較shammas-PL修正公式及Haigis-L公式、臨床病史法具有更好的預(yù)測(cè)性[19～22]。但針對(duì)此類還較少，需要更多的臨床驗(yàn)證。

目前，針對(duì)角膜屈光術(shù)后人工晶體度數(shù)的計(jì)算，學(xué)者們已做了大量的研究，并提出了若干應(yīng)對(duì)方法，但相對(duì)未行角膜屈光手術(shù)的患者來(lái)講，其人工晶體度數(shù)計(jì)算的準(zhǔn)確性仍較低。一方面，這可能因?yàn)榇蟛糠值难芯慷际腔谛颖镜难芯?，缺乏大樣本的統(tǒng)計(jì)分析，另一方面，大部分的方法都是在外國(guó)人的數(shù)據(jù)上提出的經(jīng)驗(yàn)回歸方法，由于與國(guó)人的近視分布、切削厚度及直徑存在差異，這可能并不適合我國(guó)情況。近年來(lái)，隨著IOL Marster、pentacam、OCT的不斷問(wèn)世及使用，國(guó)內(nèi)外主要研究基于這些先進(jìn)儀器的方法，以期能進(jìn)一步提高此類患者人工晶體度數(shù)計(jì)算的準(zhǔn)確性。但至今為止，仍未能找出大家一致認(rèn)可的準(zhǔn)確性高的方法。對(duì)于國(guó)內(nèi)的情況，由于這些儀器仍未廣泛使用，更重要的是在我國(guó)具體情況下研究出適合國(guó)人的簡(jiǎn)便實(shí)用的方法。

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Advances in IOL power calculation after corneal refractive surgery

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