楊靖波，于立新，劉懿禾，李娜（天津市第一中心醫(yī)院移植監(jiān)護(hù)室，天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300192）

肝移植術(shù)后移植物抗宿主?。℅VHD）目前尚無(wú)確診標(biāo)準(zhǔn)，仍被歸為一種致命的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.1%～2.0%，病死率高達(dá)75%以上。本文報(bào)道1例肝移植術(shù)后可疑GVHD患者的病情進(jìn)展及組織學(xué)等特點(diǎn)，鑒別GVHD與術(shù)后感染，以期臨床能夠更早地給出明確診斷，并指導(dǎo)治療。

1 病例資料

患者男性，52歲，主因乏力、納差14年，腹脹5年，肝臟占位1個(gè)月于2014年7月2日入院。入院診斷：原發(fā)性肝癌、乙肝肝硬化、門(mén)靜脈高壓。住院期間請(qǐng)假外出，并于7月17日在外院行肝移植術(shù)，術(shù)后10日返回本院。返院時(shí)體溫36.6℃，脈搏86次/分，血壓 110/65 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺呼吸音清，腹部稍膨隆，切口皮膚對(duì)合良好，T管引流通暢。血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）16.75×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)14.73×109/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）98×109/L，血紅蛋白（Hb）90 g/L；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.28，凝血酶原活動(dòng)度（PTA）57%，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）8.4 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）10.4 U/L，總膽紅素（TBil）15.59 μmol/L，尿素氮（BUN）10.39 mmol/L，肌酐（Cr）64.8 μmol/L；他克莫司（FK506）血藥濃度2.5 μg/L。腹部B超示移植肝大血管血流未見(jiàn)異常。厄他培南預(yù)防感染，F(xiàn)K506、驍悉（嗎替麥考酚酯）、潑尼松抗排斥反應(yīng)。

7月31日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0℃，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹瀉，無(wú)頭痛等不適。血常規(guī)檢查WBC 16.4×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)15.16×109/L，PLT 136×109/L，Hb 83 g/L；降鈣素原（PCT）0.81 μg/L，G-試驗(yàn)（G-test）＜60 ng/L，巨細(xì)胞病毒（CMV）復(fù)制陰性，血培養(yǎng)細(xì)菌陰性，T管造影未見(jiàn)異常，胸部CT示雙肺下葉炎癥。考慮感染，抗菌藥物升級(jí)為泰能（亞胺培南/西司他?。?。

8月3日輸血1分鐘時(shí)患者突然出現(xiàn)癲癇發(fā)作，呼吸停止、心臟停搏，行心肺復(fù)蘇，并停止輸血，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。轉(zhuǎn)入ICU后癲癇大發(fā)作3次，苯妥英鈉、安定（地西泮）抗癲癇，至夜間未再發(fā)作，頭CT未見(jiàn)出血、占位改變。不除外藥物副作用，將FK506改為環(huán)孢素，停泰能，改特治星（哌拉西林/他唑巴坦）、賽美維（更昔洛韋）抗感染?；颊吒姑?，大量腹腔積液，行穿刺放腹腔積液，腹腔積液常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。

8月5日患者皮疹、癲癇大發(fā)作，腰穿壓力為244 mmH2O（1 mmH2O＝0.098 kPa），腦脊液化驗(yàn)各染色未見(jiàn)異常，磁共振彌散加權(quán)成像（MRI-DWI）示雙側(cè)額、顳、頂、島、枕葉異常信號(hào)影，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性，行皮膚活檢。血常規(guī)檢查WBC 0.59×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.36×109/L，PLT 19×109/L，Hb 66 g/L。給予環(huán)孢素減量，停賽美維、米芙（麥考酚鈉腸溶片），停特治星改美平（美羅培南）、科賽斯（卡泊芬凈）抗感染，安定（地西泮）抗癲癇。

8月6日行骨髓穿刺。美平、科賽斯、麗科欣（阿昔洛韋）抗感染。監(jiān)測(cè)T細(xì)胞亞群。8月6日皮膚活檢回報(bào)：基底細(xì)胞灶性空泡變性及灶性壞死，表皮下可見(jiàn)淋巴細(xì)胞及少量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，符合GVHD診斷。T細(xì)胞亞群示T9 1.91%，B 0.28%，CD4 7.22%，CD8 86.1%，CD4/CD8比值0.08。結(jié)合臨床，考慮存在GVHD。骨髓鏡檢回報(bào)：骨髓衰竭，可見(jiàn)異常淋巴細(xì)胞，網(wǎng)狀細(xì)胞增多，有吞噬現(xiàn)象。臨床考慮GVHD，給予甲潑尼龍1 g靜脈滴注。

8月7日皮疹褪色，無(wú)癲癇大發(fā)作，繼續(xù)給予甲潑尼龍1 g靜脈滴注。升白細(xì)胞、升血小板藥物無(wú)效，WBC、PLT下降，合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），血壓下降，8月8日患者死亡。

2 討 論

肝移植術(shù)后GVHD可侵犯周身皮膚、消化道黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓等，臨床表現(xiàn)不典型，多出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、腹瀉、癲癇、骨髓造血停滯等表現(xiàn)，但缺乏明確診斷的客觀依據(jù)。肝移植術(shù)后GVHD根據(jù)發(fā)病時(shí)間可分為急性GVHD和慢性GVHD。急性GVHD多發(fā)生在術(shù)后100天以內(nèi)，而慢性GVHD一般發(fā)生在術(shù)后100天以后。但最近一些研究認(rèn)為慢性GVHD可以看作急性GVHD的進(jìn)一步發(fā)展，不再明確區(qū)分兩者［1］。因?yàn)榧毙訥VHD的病理變化可以在100天以后發(fā)現(xiàn)，而慢性GVHD的癥狀也可以在100天以內(nèi)出現(xiàn)。

早在50多年前Billingham［2］就提出GVHD是供體T細(xì)胞與受體組織間的免疫反應(yīng)。其發(fā)生需要移植物中含免疫活性細(xì)胞：受體表達(dá)與供體不同的組織抗原；受體對(duì)移植細(xì)胞缺乏免疫反應(yīng)。GVHD發(fā)生相當(dāng)復(fù)雜，危險(xiǎn)因素包括人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）匹配度、供受者年齡、受者免疫狀態(tài)、移植前輸血、再次肝移植、多器官聯(lián)合移植等。其發(fā)生尤其與主要組織相容性抗原的相合程度密切相關(guān)?？赡艿臋C(jī)制包括：① 相容性抗原的差異。② 供者免疫活性T淋巴細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）。③ 細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)。

本例患者最終診斷不明確，根據(jù)臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)檢查結(jié)果，鑒別感染與GVHD比較困難。發(fā)病初期發(fā)熱、皮疹、癲癇，伴WBC增高、PCT高于正常，提示感染，但不能確定感染部位及有無(wú)明確微生物學(xué)證據(jù)支持，同時(shí)不除外藥物副作用，經(jīng)調(diào)整抗排斥反應(yīng)藥物、抗感染藥物等治療亦無(wú)效果，病情進(jìn)展迅速，合并骨髓造血停滯、呼吸衰竭等。同時(shí)因累及多個(gè)器官，且結(jié)合皮膚活檢、T細(xì)胞亞群骨髓鏡檢，臨床考慮GVHD，采用激素沖擊治療，患者皮疹消褪，但病情仍進(jìn)展迅速，合并呼吸衰竭、腎功能衰竭、心功能衰竭等，最終死亡。

到目前為止，肝移植術(shù)后GVHD的確診仍是個(gè)挑戰(zhàn)。綜合分析各種因子在疾病過(guò)程中的作用，將有助于提出新的特異性診斷指標(biāo)，正確判斷病情進(jìn)展，及早采取有效的預(yù)防措施，也有助于指導(dǎo)臨床GVHD的治療，不斷完善GVHD的治療方案。受體外周血中出現(xiàn)供體細(xì)胞數(shù)量大于受者外周血有核細(xì)胞數(shù)量的1%時(shí)，再加上皮疹、發(fā)熱、腹瀉、全血細(xì)胞減少等臨床表現(xiàn)即高度提示肝移植術(shù)后GVHD。多聚酶鏈反應(yīng)-短串聯(lián)重復(fù)序列（PCR-STR）又被稱為“微衛(wèi)星DNA”，是基因嵌合檢測(cè)中非常敏感和特異的檢測(cè)方法［3-6］，被大多數(shù)醫(yī)院接受。PCR-STR可以快速檢測(cè)受體外周血中供體DNA，且不受供受體間HLA匹配的影響，檢測(cè)嵌合體時(shí)具有多態(tài)性高、結(jié)果穩(wěn)定可靠等特點(diǎn)。其檢測(cè)靈敏度可達(dá)1%。研究發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后出現(xiàn)GVHD特異性臨床癥狀，且皮疹區(qū)組織活檢行PCR-STR檢測(cè)提示20%以上的供體CD3+T淋巴細(xì)胞就可確診 GVHD［7］。

GVHD重在預(yù)防，首先是供體的選擇，盡量避免使用HLA位點(diǎn)相近的供體，其次供肝處理過(guò)程中，盡量耗竭供體中的T細(xì)胞，再次對(duì)HLA配型相近或年齡較大的受者，術(shù)后應(yīng)用比較溫和的免疫抑制方案，但這也可能增加受體發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。目前GVHD治療爭(zhēng)論不斷，包括免疫抑制劑的調(diào)整和激素的應(yīng)用［8-9］，目前研究較多的是通過(guò)利用免疫細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用，干預(yù)細(xì)胞因子達(dá)到預(yù)防與治療GVHD的目的，但因GVHD發(fā)生機(jī)制尚不明確，且免疫系統(tǒng)呈網(wǎng)絡(luò)式表達(dá)與相互制約，GVHD免疫調(diào)節(jié)方面的預(yù)防與治療仍處在初期階段。曾有研究報(bào)道使用CD4+CD25+Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞預(yù)防GVHD［10-12］，為了提高臨床HLA半相合造血干細(xì)胞移植（HSCT）的成功率，Bacchetta等［13］將體外誘導(dǎo)得到的同種異體抗原特異性1型調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Trl細(xì)胞）作為HSCT的輔助治療手段。該方法是在體外將供者T淋巴細(xì)胞與受者外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）與白細(xì)胞介素（IL-10）共培養(yǎng)，然后將誘導(dǎo)分化得到的T淋巴細(xì)胞輸注到接受HLA半相合HSCT患者體內(nèi)。與單純接受移植治療的患者比較，急性GVHD的程度較輕，而且未發(fā)生慢性GVHD。Le Blanc等［14］的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，人的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMMSC）對(duì)混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)有顯著的免疫調(diào)節(jié)作用。胡文兵等［15］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，BMMSC在體內(nèi)對(duì)不同的T細(xì)胞亞群表現(xiàn)出不同的調(diào)節(jié)作用。BMMSC聯(lián)合移植組與單純異基因骨髓移植組相比，CD4+細(xì)胞數(shù)量明顯減少，CD8+細(xì)胞數(shù)量明顯增多，說(shuō)明BMMSC在體內(nèi)能夠減少CD4+細(xì)胞數(shù)量，同時(shí)增加CD8+細(xì)胞數(shù)量。

本例患者在外院行肝移植術(shù)，發(fā)病前后無(wú)法對(duì)供體情況進(jìn)行詳細(xì)檢測(cè)分析，也是影響診斷與治療的一個(gè)因素。筆者建議建立全國(guó)系統(tǒng)的供受體資料檔案庫(kù)及冰凍保存供體血樣以備日后應(yīng)用，這種做法將使患者受益，并有利于加強(qiáng)全國(guó)器官移植各醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的交流與合作，乃至對(duì)國(guó)內(nèi)整體移植水平都有促進(jìn)作用，能提高其在國(guó)際上的競(jìng)爭(zhēng)能力。