雷蔓莉，殷質(zhì)樸，丁麗琴，朱青娟（福建省泉州東南醫(yī)院，福建 泉州 362000）

·病例分析·

剖宮產(chǎn)瘢痕侵蝕性葡萄胎大出血致子宮切除的教訓(xùn)1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

雷蔓莉，殷質(zhì)樸，丁麗琴，朱青娟
（福建省泉州東南醫(yī)院，福建 泉州 362000）

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；大出血；子宮切除；葡萄胎

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）是妊娠著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是罕見(jiàn)的異位妊娠[1]，其發(fā)病率為0.45‰，剖宮產(chǎn)瘢痕侵蝕性葡萄胎屬于異位葡萄胎的一種，臨床更為罕見(jiàn)，王麗娜等[2]宮頸原發(fā)侵蝕性葡萄胎報(bào)道1例，其檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，僅4例報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)告如下并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 病例資料

張XX，女性，35歲。主訴藥流后20天，檢查發(fā)現(xiàn)胚胎異常2天，門(mén)診擬“葡萄胎”收入院。月經(jīng)周期規(guī)律，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)不詳。入院前24天在診所測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，并予以2次藥物流產(chǎn)之后有陰道少量流血伴少許肉樣組織排出約15天，流血自停但仍有早孕反應(yīng)，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查考慮不完全性葡萄胎，轉(zhuǎn)入我院。其精神、睡眠一般，飲食尚好，孕期無(wú)發(fā)熱，無(wú)有毒物質(zhì)接觸史，無(wú)禁藥服用史，大小便正常。6年前剖宮產(chǎn)生育1子，1-0-2-1。體檢：T：36.20C，P：78次/min，R：20次/min，BP：128/67 mmHg，查體合作，心肺無(wú)異常，腹平軟，宮底腹部未捫及，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)肌緊張，肝脾肋下未觸及，婦檢：外陰己婚未產(chǎn)式，陰道暢，粘膜光滑充血，未見(jiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，僅見(jiàn)少量淡黃色分泌物，無(wú)臭味，宮頸光滑，軟，未見(jiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，宮口松，子宮中位，增大如孕60天大小，質(zhì)軟，活動(dòng)好，壓痛，子宮峽部質(zhì)地極軟，宮頸與宮體似不相連，雙附件區(qū)未及異常，輕壓痛。輔助檢查：血常規(guī)、生化全套，凝血功能正常，血HCG：56850.3 mIU/mL、CA：23.2 U/mL，D-二聚體：3.57 mg/L，陰道B超：子宮前位，體積增大，形態(tài)飽滿，三徑為9.5×8.7×7.7 cm3，宮腔內(nèi)回聲紊亂呈蜂窩狀，范圍約8.2×4.9 cm2，與子宮肌層分界欠清；子宮前后壁中下段部分肌層變薄約0.5 cm，宮底處肌層回聲減低?？紤]葡萄胎樣變，盆腔少量積液。胸片正常。MRI：子宮體積增大，肌層不均勻增厚，內(nèi)可見(jiàn)環(huán)形、囊性異常信號(hào)，T2WI呈高低混雜信號(hào)，T1WI呈混雜信號(hào)，大小約10.0×7.9×9.1 cm3，累及范圍深達(dá)漿膜層，漿膜層不光整，子宮體內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)血管流空信號(hào)，與膀胱分界不清，宮頸明顯受壓變形；雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)。掃描區(qū)內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)信號(hào)。盆腔內(nèi)可見(jiàn)少量長(zhǎng)T2長(zhǎng)T1異常信號(hào)?？紤]侵襲性葡萄胎可能性大。初步診斷：（1）葡萄胎（侵蝕性）。（2）盆腔炎。完善術(shù)前準(zhǔn)備，無(wú)手術(shù)禁忌，在備血情況下，建立靜脈通路，實(shí)施靜脈麻醉，取截石位，常規(guī)消毒，術(shù)前探宮腔11 cm，7.5號(hào)擴(kuò)棒順利通過(guò)宮口，吸刮出小葡萄狀物約350 g及部分機(jī)化組織約50 g，未見(jiàn)明顯胎盤(pán)及胎兒組織，術(shù)中術(shù)后宮縮極差，瞬間出血約1000 mL，術(shù)后探宮腔10.5 cm，給予雙手按摩約40 min后仍宮縮極差，同時(shí)用縮宮素20 U入壺及20 U加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注2次，在按摩子宮過(guò)程中再次出血約1000 mL，質(zhì)軟，子宮下段更軟不收縮。給予輸濾白懸浮紅細(xì)胞3 U糾正貧血，增加凝血功能止血，仍無(wú)效，給予宮腔填塞壓迫止血，輸濾白懸浮紅細(xì)胞2 U，陰道出血仍未止住，遂選擇開(kāi)腹行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：盆腹腔淡紅色積液約300 mL，子宮增大如孕2個(gè)月大小，質(zhì)地軟如囊袋狀，剖宮產(chǎn)瘢痕處表面及宮旁血管怒張，并見(jiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，下段膨大如桶狀、積血，擠壓積血約1000 mL，剪開(kāi)子宮峽部漿膜見(jiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層缺失僅有漿膜，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎，下段肌層“8”字縫合2次，并宮體注射縮宮素40 U，在子宮動(dòng)脈結(jié)扎后陰道流血略有減少，觀察30 min后陰道流血還是逐漸增多，急查血常規(guī)：WBC：18.44×109/L、中性88.3%、RBC：1.93×1012/L、HB：60 G/L、HCT：0.17、PLT：98×109/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間17.3 s、活化部分凝血酶時(shí)間50.60 s、纖維蛋白原0.50 g/L、凝血酶時(shí)間23.20 s、D-二聚體40 mg/mL、纖維蛋白原時(shí)間37.10 s，給予輸濾白懸浮紅細(xì)胞4 U，新鮮冰凍血槳600 mL，冷沉淀5 U，人纖維蛋白原0.5 G，再觀察30 min陰道流血再達(dá)1000 mL，且為不凝血，以上所有處理均不能有效控制子宮出血，行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中滲血明顯，出血900 mL，輸濾白懸浮紅細(xì)胞4 U，新鮮冰凍血槳750 mL，冷沉淀3 U，單采血小板1 U，術(shù)畢查宮頸殘端無(wú)滲血，陰道無(wú)流血，術(shù)后診斷：（1）剖宮產(chǎn)瘢痕侵蝕性葡萄胎；（2）失血性休克（失代償期）；（3）失血性貧血（重度）；（4）盆腔炎，術(shù)后病理（141904）：（宮腔刮出物）胎盤(pán)絨毛組織伴退變壞死，小部分區(qū)域滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，有桿狀絨毛結(jié)構(gòu)，早期水泡狀胎塊。

2 CSP的發(fā)病原因分析

多次刮宮損傷子宮內(nèi)膜，引起炎性或萎縮性病變，致使子宮蛻膜血管生長(zhǎng)缺陷為主要原因；子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮內(nèi)膜覆蓋不全或局部憩室形成是另一原因[3]

3 CSP的診斷和鑒別診斷

CSP需與宮頸妊娠和流產(chǎn)鑒別，可依靠B超診斷，翟懷鴻等[4]報(bào)道，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲特點(diǎn)為子宮下段瘢痕處帶狀低回聲或中等回聲，部分可見(jiàn)子宮下段切口處瘢痕裂隙表現(xiàn)為瘢痕處粘膜層向漿膜層楔形凹陷或三角形裂隙。孕囊與膀胱之間的距離小于5 mm，最薄者僅1～2 mm厚度。并可見(jiàn)孕囊周?chē)胸S富高血流和低阻抗指數(shù)。磁共振成像（MIR）：MIR具有多平面成像，組織分辨率高，能清楚顯示孕囊在子宮峽部前壁著床，無(wú)完整肌層及內(nèi)膜覆蓋。異位葡萄胎在病理學(xué)上與葡萄胎相同，但在子宮瘢痕切口處見(jiàn)中低強(qiáng)度小點(diǎn)狀回聲，其間有散在不規(guī)則回聲，呈蜂窩狀表現(xiàn)。

4 CSP的治療

劉欣燕報(bào)道預(yù)計(jì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在人工流產(chǎn)和清宮可能出現(xiàn)大出血時(shí)術(shù)前先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，不但術(shù)中出血減少，還降低了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，其聯(lián)合甲氨碟呤（MTX）藥物治療是目前認(rèn)為有效方法，張淑珍等報(bào)道64例在超聲介入下在子宮瘢痕切口孕囊周?chē)⑸渚酃鸫加不瘎蛊渲苓呇p少或消失，次日再清除宮內(nèi)妊娠物，術(shù)后當(dāng)天口服優(yōu)思明（屈螺酮炔雌醇片）1片/d，共21天，預(yù)防宮腔粘連。

5 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

對(duì)于一個(gè)有剖宮產(chǎn)史的患者，其妊娠需要高度警惕CSP，需要有經(jīng)驗(yàn)的彩超醫(yī)生認(rèn)真進(jìn)行腹部和陰道彩超檢查，以及盆腔磁共振檢查，得出明確診斷。基層醫(yī)院在未對(duì)患者做B超的情況下，對(duì)其進(jìn)行2次藥物流產(chǎn)，使得本病被耽誤，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。而在本病例術(shù)前，我院對(duì)其認(rèn)知欠缺，B超和MRI的報(bào)告均提示剖宮產(chǎn)子宮瘢痕侵蝕性葡萄胎，但我院未對(duì)此加以分析，同時(shí)對(duì)該病臨床過(guò)程復(fù)雜兇險(xiǎn)更是認(rèn)識(shí)不足，故未進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，“輕敵”致使術(shù)中大出血采取各種措施都無(wú)效的情況下，不得不行子宮切除挽救患者生命而失去再生育能力。

參考文獻(xiàn)

[1] 申秀香,周文麗.子宮瘢痕妊娠自然流產(chǎn)大出血1例[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,15(6):445.

[2] 劉吉鋒.子宮瘢痕妊娠的病理免疫組化特點(diǎn)分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,7(1):139.

[3] 辛麗榮.淺析剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠治療體會(huì)[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015,6(6):138-139.

[4] 翟懷鴻,范俊萍,萬(wàn) 寧.彩超多普勒在診治子宮瘢痕妊娠中作用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(3):29-30.

本文編輯：吳 衛(wèi)

【中圖分類號(hào)】R737.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】ISSN.2095-8803.2015.12.197.02