許良 徐建 嚴(yán)曉麗

·中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)·

學(xué)用天人相應(yīng)理論 探索防治失眠癥的理論與實(shí)踐

Based on the Theory of Correspondence between Man and Nature, Explore the Theory and Practice of Prevention and Treatment of Insomnia

許良 徐建 嚴(yán)曉麗

在全國名老中醫(yī)王翹楚教授學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，經(jīng)過近二十年學(xué)用中醫(yī)“天人相應(yīng)”理論和臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)花生葉“晝開夜合”――與人體寤寐有共同物質(zhì)基礎(chǔ)，提出“五臟皆有不寐”，立從肝論治法新觀點(diǎn)，以“治未病”思想，指導(dǎo)康復(fù)、預(yù)防，取得了一系列新成果、新經(jīng)驗(yàn)，樹立正確對(duì)待以失眠為主癥及其相關(guān)疾病治療、康復(fù)和預(yù)防的科學(xué)觀點(diǎn)。

天人相應(yīng)理論；晝開夜合現(xiàn)象；失眠癥

天人相應(yīng)理論是《內(nèi)經(jīng)》中的重大理論問題，它對(duì)臨床實(shí)踐具有重要指導(dǎo)意義。近二十年來，我們?cè)谕趼N楚教授指導(dǎo)下，學(xué)經(jīng)典、用經(jīng)典，以中醫(yī)天人相應(yīng)理論指導(dǎo)失眠癥的臨床、科研與康復(fù)預(yù)防，取得了一系列新成果和新經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1 發(fā)現(xiàn)花生葉“晝開夜合”――與人體寤寐有共同物質(zhì)基礎(chǔ)

1.1 觸類旁通 由此及彼聯(lián)想 “天人相應(yīng)”理論是中國古代自然哲學(xué)的精典理論，它對(duì)人與自然的關(guān)系揭示概括得十分精辟、科學(xué)，是中國傳統(tǒng)醫(yī)藥理論研究的基柱。《素問·金匱真言論篇第四》和《靈樞營衛(wèi)生會(huì)篇第十八》記載，“人與自然(天地)同紀(jì)”，人體“入夜則寐，入晝則寤”與自然界陰陽消長規(guī)律同步。王師在1988年一次對(duì)失眠癥方藥研究時(shí)，聯(lián)想到明代李時(shí)珍著《本草綱目》，在關(guān)于為什么取合歡花、合歡皮入藥用，見書中記載合歡樹葉能順乎自然界陰陽消長規(guī)律“晝開夜合”與人體“入夜則寐，入晝則寤”現(xiàn)象同步，故取合歡花、合歡皮入藥，以治療不寐。受此理論思維啟示，王師回憶起幼年時(shí)生長在農(nóng)村，曾看到花生葉亦具有“晝開夜合”現(xiàn)象，從而由此及彼，觸類旁通想到試用花生葉治療失眠癥的研究，并進(jìn)而設(shè)想人體睡眠與醒寤和花生葉“晝開夜合”現(xiàn)象同步，同氣相求，兩者可能存在共同物質(zhì)基礎(chǔ)，如果臨床試用有效，不僅發(fā)現(xiàn)一味新藥材和研制一種治療失眠癥的新藥制劑，而且對(duì)進(jìn)一步深入研究有關(guān)藥學(xué)理論可能有重要意義。因而選定該課題從臨床、藥理、藥化、生藥、制劑工藝和文獻(xiàn)等方面進(jìn)行系統(tǒng)研究，獲得一系列成果，終于證明二者確有共同物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.2 臨床研究與實(shí)驗(yàn)研究相結(jié)合 十幾年來，我們跟隨王師，按照〈國家新藥審批辦法〉規(guī)定要求，采取藥學(xué)研究密切結(jié)合臨床，并臨床研究與實(shí)驗(yàn)研究相結(jié)合，開展花生葉治療失眠癥臨床療效和有關(guān)藥學(xué)研究。

1.2.1 臨床研究 落花安神合劑醫(yī)院制劑已應(yīng)用18年7萬余病例次，現(xiàn)年用量達(dá)4萬多盒。落花安神合劑臨床科研前瞻性治療前后對(duì)比研究604例，其中采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行雙中心對(duì)照觀察146例。治療組總有效率73.4%，顯效率占58.4%；安慰劑組總有效率43.2%，顯效率31.1%。二組比較P<0.01，均有非常顯著差異。花丹安神合劑(現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑)采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑、平行、多中心試驗(yàn)對(duì)照比較觀察，完成252例Ⅱ期臨床試驗(yàn)，也證明確有較好療效，無明顯不良反應(yīng)?，F(xiàn)正在準(zhǔn)備做Ⅲ期臨床試驗(yàn)。

1.2.2 藥效學(xué)研究提示 落花生枝葉制劑確有較好鎮(zhèn)靜安眠作用和提高老年大鼠學(xué)習(xí)記憶能力，擴(kuò)張豬椎基底動(dòng)脈血管、增強(qiáng)調(diào)節(jié)免疫功能作用。繼后委托中國科學(xué)院腦研究所作家兔腦電、腦室灌流試驗(yàn)，證明花生枝葉提取物和二個(gè)單體成分亦有一定鎮(zhèn)靜催眠作用。毒理學(xué)實(shí)驗(yàn)提示是一種安全、有效的新中藥制劑。研制成一個(gè)制劑――落花安神合劑，已供醫(yī)院臨床應(yīng)用20余年。并對(duì)花生枝葉定點(diǎn)、當(dāng)?shù)厣鷳B(tài)環(huán)境、生長特性、栽培技術(shù)和顯微結(jié)構(gòu)、紫外分光光度法測(cè)定等技術(shù)鑒定、生藥農(nóng)藥殘留量、金屬元素等檢測(cè)，制定了生藥指標(biāo)成分含量測(cè)定。最后較好地完成了國家藥品監(jiān)督管理局規(guī)定的新藥申報(bào)資料的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

幾年來，先后承擔(dān)部、市級(jí)課題4項(xiàng)，獲得上海市人民政府科技進(jìn)步成果獎(jiǎng)1項(xiàng)，局級(jí)成果獎(jiǎng)勵(lì)3項(xiàng)。現(xiàn)在研部級(jí)課題2項(xiàng)，局級(jí)1項(xiàng)，院級(jí)3項(xiàng)，研究所預(yù)試課題1項(xiàng)。1994年以來，共發(fā)表相關(guān)論文60余篇，暫未發(fā)表論文、實(shí)驗(yàn)報(bào)告等20余篇。主編參編專著5部，國內(nèi)外特邀講學(xué)10次?；ㄉθ~提取物和制備方法申請(qǐng)專利3項(xiàng)。并研制成落花安神合劑等新藥制劑，其中一個(gè)新藥制劑經(jīng)國家FDA批Ⅲ期臨床研究已結(jié)束。一個(gè)制劑轉(zhuǎn)讓企業(yè)開發(fā)新藥，取得較好經(jīng)濟(jì)效益。實(shí)踐證明以中醫(yī)“天人相應(yīng)”理論指導(dǎo)花生葉“晝開夜合”與人體“入夜則寐，入晝則寤”確實(shí)存在共同物質(zhì)基礎(chǔ)。它對(duì)中藥新藥開發(fā)研究提供了一條新的思路和途徑，同時(shí)也說明在中醫(yī)“天人相應(yīng)”理論研究方面也有新創(chuàng)新和發(fā)展。

2 提出五臟皆有不寐 立從肝論治法新觀點(diǎn)

2.1 當(dāng)今失眠癥臨床表現(xiàn)以肝亢為中心 旁及他臟 從《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《景岳全書》等古代文獻(xiàn)記載來看，前人對(duì)不寐的認(rèn)識(shí)多基于“心藏神”立論，治療以從心論治入手，在臨床實(shí)踐中有一定指導(dǎo)意義。但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和自然環(huán)境的變化，失眠癥發(fā)病的相關(guān)因素、臨床表現(xiàn)也在不斷地發(fā)生變化。如何在繼承前人理論和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過我們的實(shí)踐再有新的認(rèn)識(shí)是十分必要的。

1993—2000年我們通過臨床3 830例調(diào)查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)今失眠癥臨床表現(xiàn)與過去文獻(xiàn)記載有所不同，有五大發(fā)病因素(即：體質(zhì)因素、精神心理因素、疾病因素、環(huán)境因素、藥物因素)和“六多六少”(即精神亢奮者多，精神衰弱者少；氣血旺盛者多，氣血虛弱者少；無外邪感染者多，有外邪感染者少；中壯年人較多，老年人較少；因精神情志因素加其他軀體疾病或精神疾病者多，單純因體質(zhì)因素先天不足精神衰弱者少；實(shí)證、虛實(shí)夾雜證較多，虛證者較少)的臨床特點(diǎn)，故提出“五臟皆有不寐”和“從肝論治”失眠癥的新觀點(diǎn)，指導(dǎo)臨床和科研實(shí)踐。發(fā)病因素中以相關(guān)疾病因素、環(huán)境因素、藥物因素的比例較高，女性、中青年發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，單純失眠癥患者較少，軀體疾病、精神疾病和藥物不良反應(yīng)、依賴性參與的復(fù)雜患者較多。因此，失眠癥的治療不能單純解決眠與不眠的問題，必須從臨床特點(diǎn)整體出發(fā)，分析其發(fā)病因素辨證論治。自然環(huán)境變化，全球氣候變暖、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈、交通信息過多過快、精神環(huán)境刺激頻急，膏梁厚味飲食過多，均易動(dòng)肝助火或抑郁、焦慮傷肝，尤其是先天體質(zhì)肝氣偏旺者易患此病。所以說，肝木偏旺是發(fā)病基礎(chǔ)，先天稟賦精神比較敏感者是一批易感失眠癥的弱勢(shì)人群。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖生理來看，主宰人體精神意識(shí)、思維活動(dòng)的中樞是腦，而不是心。失眠一癥其病因?qū)嵲从谀X，而表現(xiàn)于“肝”，常旁及其他臟腑，致使五臟氣血逆亂，功能失調(diào)，或引起舊恙復(fù)發(fā)，互為因果而發(fā)病，常引起五臟皆有不寐的臨床現(xiàn)象，往往病情多樣復(fù)雜，臨床表現(xiàn)癥狀、證候特點(diǎn)多見于肝，以肝為中心而波及他臟，故立從肝論治以失眠為主癥及其相關(guān)疾病，頗切合臨床實(shí)際。

采用從肝論治五臟不寐法，避免了多病分治的弊端，藥費(fèi)低，療效好，無不良反應(yīng)。符合當(dāng)今臨床實(shí)踐，它對(duì)失眠癥及其相關(guān)疾病的證治具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

3 以“治未病”思想 指導(dǎo)康復(fù)、預(yù)防見成效

3.1 順陰陽消長則勝 逆之則害 自然界的陰陽盛衰變化是導(dǎo)致人體寐寤現(xiàn)象的總綱領(lǐng)。以“天人相應(yīng)”理論來認(rèn)識(shí)人體“入夜則寐，入晝則寤”的睡眠與覺醒現(xiàn)象，是人體適應(yīng)自然界陰陽消長規(guī)律(即晝夜節(jié)律衛(wèi)氣運(yùn)行)的一種自我調(diào)節(jié)的生理功能表現(xiàn)。它是人與自然協(xié)調(diào)一致，賴以生存的生理規(guī)律。人類必須重視睡眠，遵循睡眠與覺醒規(guī)律，身體才會(huì)健康，少生疾病。1993年以來，我們根據(jù)這一衛(wèi)氣運(yùn)行時(shí)間、空間變化原理，結(jié)合臨床觀察失眠癥5955例，采用改進(jìn)的SPIEGEL量表檢測(cè)評(píng)價(jià)人體睡眠障礙情況，再參照睡眠腦電圖檢測(cè)深慢波睡眠為最佳睡眠狀態(tài)，多在上半夜出現(xiàn)的規(guī)律，從而提出睡眠時(shí)間以晚上9～10點(diǎn)至第二天清晨5～6點(diǎn)為正常睡眠時(shí)間，而晚上9～10點(diǎn)至凌晨3點(diǎn)為睡眠最佳時(shí)間的指導(dǎo)原則，要求患者(中年人)于10點(diǎn)以前睡覺，不得超過12點(diǎn)，以保證不要過多丟失正常睡眠的最佳時(shí)間(深慢波睡眠)，如果丟失了這一部分時(shí)間，實(shí)際上就是干擾了人體陰陽消長、衛(wèi)氣運(yùn)行的最佳睡眠時(shí)間，致使后半夜或第二天上午雖然能入睡一定的時(shí)間，但其睡眠的質(zhì)量顯然無法替代上半夜(深慢波睡眠)最佳時(shí)間。如此不尊重正常睡眠生理規(guī)律的人，時(shí)間日久，不僅會(huì)引起失眠癥，而且還會(huì)引起其他多種疾病。這一點(diǎn)在臨床上對(duì)一部分晚睡晚起的患者具體講述后，他們都十分理解，多數(shù)患者能下決心改變這一錯(cuò)誤生活作息時(shí)間，逐步恢復(fù)正常睡眠時(shí)間，失眠癥很快就會(huì)好轉(zhuǎn)或痊愈，療效鞏固，復(fù)發(fā)率減少。

筆者2005年9月起在王師指導(dǎo)下，進(jìn)行“失眠患者睡眠狀況臨床相關(guān)因素調(diào)查”，對(duì)2 421例失眠患者作統(tǒng)計(jì)分析。其中23點(diǎn)后入睡，占總?cè)藬?shù)31.19%，而年齡主要在31～50歲，對(duì)白晝學(xué)習(xí)、工作、社會(huì)活動(dòng)有明顯功能影響的患者有82.41%。其結(jié)果也提示，晚睡是當(dāng)前中壯年人患失眠癥發(fā)病的重要原因之一。臨床上多見于白領(lǐng)經(jīng)常加班工作至深夜方回家，經(jīng)營者頻繁應(yīng)酬至午夜過后，這類群體以夜生活、應(yīng)酬、加班加點(diǎn)等以妄為常，長期午夜亢奮不睡，晚睡晚起，逆于生樂，起居無節(jié)，當(dāng)眠不眠，該醒不醒，時(shí)間日久，就會(huì)影響工作、學(xué)習(xí)和社會(huì)活動(dòng)功能，從而引發(fā)失眠、抑郁、焦慮及其他相關(guān)疾病，臨床上頗為常見?？梢娮鹬刈匀?，適應(yīng)環(huán)境是何等重要。

3.2 未病先防 重在疏導(dǎo) 近十幾年來，人群失眠癥發(fā)病率居高不下，其原因是多方面的，從臨床流行病學(xué)來看，如何降低社會(huì)人群失眠癥發(fā)病率關(guān)鍵在于如何指導(dǎo)患者康復(fù)和健康人群預(yù)防失眠癥的發(fā)生。為此，我們對(duì)王翹楚教授在臨床診治失眠癥治療患者、以及每年世界睡眠日對(duì)康復(fù)和健康人群中醫(yī)科普知識(shí)咨詢和宣教主講的內(nèi)容進(jìn)行了整理。主要?dú)w納為“四大指導(dǎo)原則”和咨詢宣教“十講”。

3.3 四大指導(dǎo)原則“尊重自然，合理作息，早睡早起，有益健康” 千百年來人類形成的“日出而作，日落而息”的生活習(xí)性，至今卻被人類無休止地去占用這段休息時(shí)間，使得人體固有的生理節(jié)律被打亂，違反自然界陰陽消長晝夜節(jié)律變化。不僅睡不安寐，隨之人體的免疫力下降，就會(huì)百病叢生。我們深刻體會(huì)“尊重自然，合理作息，早睡早起，有益健康”等實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，頗有現(xiàn)實(shí)意義。

3.4 咨詢宣教“十講” 一講先天稟賦；二講人與自然同紀(jì)；三講順則生，逆則害；四講日出而作，日落而息；五講起居有常，不忘作勞；六講飲食有節(jié)，少嗜煙酒；七講勿務(wù)快其心，逆于生樂；八講形與神俱，精神乃治；九講反面教育，大有益處；十講學(xué)習(xí)唯物辨證法，增強(qiáng)精神支柱。

可以說，在“天人相應(yīng)”理論指導(dǎo)下立從肝論治法治療失眠，重在情志疏導(dǎo)和宣教，提高人們社會(huì)適應(yīng)性，樹立敢于競(jìng)爭(zhēng)，善于勝利的觀點(diǎn)，樹立正確對(duì)待以失眠為主癥及其相關(guān)疾病治療、康復(fù)和預(yù)防的科學(xué)觀點(diǎn)。從而提出有效的防治措施，降低失眠癥患者的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。不僅能順應(yīng)人體有節(jié)奏的生理、病理變化,有利于充分調(diào)動(dòng)體內(nèi)、外的抗病積極因素,又能增強(qiáng)藥物之效能,誘導(dǎo)紊亂的睡眠-覺醒節(jié)律盡快恢復(fù)正常。這種科學(xué)的指導(dǎo)思想,必然優(yōu)越于目前臨床上不講究時(shí)間節(jié)律和預(yù)防康復(fù)理念，而只有疊加重復(fù)用藥的模式。確實(shí)做到未病先防，有病治療，以“疏”為先。

200071上海，上海市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)睡眠疾病研究所